Bản tin Dược lâm sàng: Cập nhật hướng dẫn xử trí biến cố xuất huyết trên bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông đường uống: Đồng thuận từ ACC 2017, số 03.2018

1. Đánh giá mức độ xuất huyết  

• Đầu tiên, cần phân loại tình trạng xuất huyết của bệnh nhân: nghiêm trọng (major) hay không nghiêm trọng (non-major).  
• Biến cố xuất huyết nghiêm trọng: bao gồm tình trạng chảy máu ảnh hưởng đến huyết động của bệnh nhân, hoặc xuất huyết tại các vị trí trọng yếu (xuất huyết nội sọ, xuất huyết trong ổ bụng, lồng ngực,…), hoặc tình trạng xuất huyết gây tụt hemoglobin ≥ 2 g/dL so với mức ban đầu, hoặc cần truyền ≥ 2 đơn vị khối hồng cầu. 
• Các biến cố chảy máu còn lại đều được coi là xuất huyết không nghiêm trọng.

2. Xử trí biến cố xuất huyết nghiêm trọng 

• Tạm NGỪNG các thuốc chống đông và thuốc ức chế kết tập tiểu cầu (nếu đang sử dụng). 
• Xử trí can thiệp ngăn chảy máu tiếp diễn (băng ép tại chỗ, phẫu thuật), bù dịch tích cực (NaCl 0.9%, Ringer’s lactate,…) để duy trì huyết động ổn định.  
• Cân nhắc truyền máu với mục tiêu duy trì hemoglobin ≥ 7 – 8 g/dL, tiểu cầu ≥ 50 x 109/L và fibrinogen >100 mg/dL.  
• Sử dụng vitamin K với liều 5 – 10mg truyền tĩnh mạch trên bệnh nhân đang sử dụng VKA (áp dụng cả trên bệnh nhân xuất huyết không nghiêm trọng cần nhập viện can thiệp). Kết hợp cùng liệu pháp đảo ngược tác dụng thuốc chống đông đường uống nếu cần thiết.  
• Áp dụng liệu pháp đảo ngược đặc hiệu: chỉ khuyến cáo trong trường hợp (1) xuất huyết tại vị trí trọng yếu, hoặc (2) xuất huyết đe dọa tính mạng (life-threatening). Các thuốc đối kháng bao gồm: idarucizumab, phức hợp prothrombin cô đặc 4 yếu tố (4F-PCC), phức hợp prothrombin cô đặc đã hoạt hóa (aPCC) và huyết tương (Bảng 1)

Bảng 1: Liệu pháp đảo ngược đặc hiệu tác dụng thuốc chống đông đường uống 

 # Trường hợp mới dùng thuốc trong vòng 2 – 4 giờ, có thể dùng than hoạt hấp phụ (1 g/kg, tối đa 50 g) 

3. Xử trí biến cố xuất huyết không nghiêm trọng 

• Xử trí can thiệp tại chỗ (băng ép,…); đánh giá và kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ (giảm tiểu cầu, liều thuốc chống đông,…).  
• Khai thác tiền sử sử dụng các thuốc, dược liệu, thực phẩm chức năng (như dầu cá,..) để xem xét các tương tác thuốc làm tăng nguy cơ xuất huyết của thuốc chống đông. 
• KHÔNG khuyến cáo áp dụng thường quy liệu pháp đảo ngược tác dụng chống đông trong các trường hợp này.  
• Trường hợp bệnh nhân không cần nhập viện can thiệp, truyền máu, thuốc chống đông đường uống cũng như thuốc ức chế kết tập tiểu cầu vẫn có thể tiếp tục sử dụng sau khi đã cân nhắc lại về chỉ định và liều dùng thích hợp. 

4. Tái sử dụng thuốc chống đông đường uống 

• Sau khi tình trạng xuất huyết đã được kiểm soát, cân nhắc lợi ích – nguy cơ về việc chỉ định lại và thời điểm tái sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân.  
• Nhìn chung nên trì hoãn tái sử dụng thuốc chống đông trong trường hợp xuất huyết tại vị trí trọng yếu, bệnh nhân có nguy cơ tái xuất huyết cao, chưa xác định được vị trí xuất huyết, hoặc chuẩn bị phẫu thuật,… 

Một số trường hợp đặc biệt: 

• Xuất huyết tiêu hóa: hội đồng chuyên gia ưu tiên tái sử dụng thuốc chống đông sau khi tình trạng xuất huyết đã được kiểm soát trên bệnh nhân có chỉ định. 
• Xuất huyết nội sọ: hội đồng chuyên gia ưu tiên trì hoãn tái sử dụng thuốc chống đông trong ít nhất 4 tuần trên bệnh nhân có không có nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao. 

Tài liệu tham khảo 

• Tomaselli, Gordon F., et al. “2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways.” Journal of the American College of Cardiology 70.24 (2017): 3042-3067.

0