MỚI

Bệnh GERD – Tiếp cận chẩn đoán theo các khuyến cáo

Ngày xuất bản: 30/04/2023

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ( Bệnh GERD) là một bệnh lý do trào ngược các thành phần trong dạ dày vào thực quản gây triệu chứng và hoặc biến chứng. GERD được định nghĩa một cách khách quan là sự hiện diện của tổn thương niêm mạc đặc trưng thấy được qua nội soi và/hoặc thực quản tiếp xúc với acid dịch vị qua đo pH thực quản.

1. Các khái niệm.

Bệnh GERD được phân loại thành viêm thực quản trào ngược, có tổn thương niêm mạc thực quản và bệnh trào ngược không bào mòn (NERD) chỉ có triệu chứng trào ngược mà không tổn thương thực quản.



Trào ngược có thể chia ra 2 thể: thể có acid (chua) và thể không acid (acid yếu hoặc kiềm).


Bệnh GERD kháng trị thuốc ức chế tiết acid
(PPI): là một bệnh lý trong đó (i) có tổn thương niêm mạc thực quản không lành và/hoặc (ii) triệu chứng trào ngược nghĩ do GERD đáp ứng kém với điều trị PPI liều chuẩn 8 tuần.

Bệnh GERD kháng trị với thuốc cạnh tranh K+ chẹn men H, K, ATPase (PCAB)
: tổn thương niêm mạc thực quản không lành và/hoặc triệu chứng GERD kém đáp ứng với vonoprazan 20mg 4 – 8 tuần.

Viêm thực quản do phẫu thuật
: triệu chứng khởi phát sau cắt dạ dày, cắt thực quản hoặc phẫu thuật chống trào ngược điều trị GERD.

2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh GERD.

Bệnh sinh của GERD do giảm chức năng cơ thắt thực quản; hàng rào chống trào ngược của cơ thắt thực quản dưới và trụ cơ hoành, kèm theo giảm làm trống thực quản và mất sự toàn vẹn của biểu mô thực quản. Viêm thực quản trào ngược xảy ra khi dịch vị kích thích giải phóng cytokine và chemokine thu hút các tế bào viêm và cũng gây các triệu chứng cơ năng của GERD. Một số yếu tố khác gây nên triệu chứng như giảm tiết nước bọt, chậm làm trống dạ dày và tăng phản ứng thực quản. Như vậy, tiếp cận GERD không nên chỉ coi là một bệnh lý độc lập, mà với nhiều kiểu hình khác nhau và cần xem xét kĩ các chẩn đoán phân biệt.

3. Triệu chứng học bệnh GERD.

Hai triệu chứng điển hình của bệnh GERD là ợ nóng và trớ. Ợ nóng là triệu chứng thường gặp nhất của GERD, được mô tả là cảm giác nóng rát sau xương ức lan từ thượng vị lên cổ. Trớ là triệu chứng của trào ngược các thành phần trong dạ dày không chủ ý lên trên, đến miệng, thường kèm theo vị chua. Đau ngực thường chưa loại trừ nguồn gốc từ tim có thể xuất hiện kèm với ợ nóng và trớ hoặc bệnh nhân chỉ có triệu chứng của GERD. Triệu chứng GERD không đặc hiệu và có thể chồng lấp hoặc nhầm lẫn với các rối loạn khác như nhai lại, co thắt tâm vị, viêm thực quản bạch cầu ái toan, trào ngược tăng nhạy cảm, bệnh rối loạn chức năng, bệnh tim hoặc phổi và thoát vị cạnh thực quản.
GERD có thể biểu hiện các triệu chứng ngoài thực quản, ở thanh quản và phổi như khàn tiếng, hắng giọng, ho mạn và các bệnh như viêm thanh quản, viêm hầu và xơ phổi. GERD còn được cho rằng có thể khởi phát hen.

Xem thêm >>> Trào ngược dạ dày thực quản: Biến chứng và cách phòng bệnh

4. Chẩn đoán bệnh GERD.

Không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh GERD. Do đó, chẩn đoán dựa vào kết hợp triệu chứng, đánh giá niêm mạc thực quản qua nội soi, pH thực quản 24h và đáp ứng với điều trị thử. Trong đó ợ nóng và trớ là 2 triệu chứng nhạy và đặc hiệu cho GERD, độ nhạy đối với viêm thực quản ăn mòn (EE) là 30 – 76%, độ đặc hiệu 62 – 96%.

Theo Hiệp hội tiêu hóa thế giới WGO 2017.

4.1. Hỏi bệnh và tiền sử:

Các yếu tố sau giúp hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá độ nặng GERD:

– Yếu tố thúc đẩy và yếu tố nguy cơ: giảm cơ thắt dưới thực quản, dãn dây chằng hoành – thực quản, rối loạn nhu động thực quản, tăng áp lực dạ dày, tăng chênh áp giữa bụng và ngực, hiếm hơn hội chứng Zollinger-Ellison.


– Thói quen sinh hoạt và ăn uống: nặng cân, BMI cao, chế độ ăn nhiều mỡ, uống đồ ngọt trước ngủ, ăn quá no, khom lưng, nằm sau ăn. Yếu tố thuyên giảm như sử dụng bicarbonate, antacid, sữa.


– Thuốc: chẹn kênh calci, NSAIDs. Một số thuốc tổn thương niêm mạc như K+, tetracycline, biphosphonate.


– Mang thai.


– Hỏi các dấu hiệu cảnh báo: nuốt khó, nuốt đau, hít sặc nhiều lần gây viêm phổi, rối loạn phát âm, ho kéo dài, chảy máu tiêu hóa, nôn/buồn nôn nhiều, đau bụng kéo dài, thiếu máu thiếu sắt, sụt cân, hạch to, khối u thượng vị; triệu chứng mới khởi phát sau 45 – 55 tuổi. Tiền sử gia đình có adenoma tuyến thực quản hoặc dạ dày.


– Đánh giá thang điểm reflux disease questionnaires (RDQ).

4.2. Khám lâm sàng.

– Đo vòng bụng, cân nặng, BMI để đánh giá nguy cơ.

– Khám tìm triệu chứng xơ cứng bì (hiếm).


– Đánh giá và tầm soát để loại trừ hen, bệnh tim, ung thư.

4.3. Tầm soát nhiễm Hp.

Xem thêm bài “Phác đồ điều trị Hp theo Hội tiêu hóa Việt Nam 2023”.

Đa số đồng thuận và khuyến cáo hiện nay đều ủng hộ việc điều trị thử với PPI ở bệnh nhân có ợ nóng và trớ để chẩn đoán GERD, nếu có đáp ứng điều trị, mặc dù độ nhạy chỉ 78% và đặc hiệu 54%.

Các triệu chứng ngoài thực quản như ho mạn, rối loạn phát âm, hen, viêm xoang, viêm thanh quản, mòn răng có thể liên quan GERD nhưng độ nhạy và đặc hiệu thấp cho chẩn đoán GERD.

Theo Hội tiêu hóa Mỹ 2022

4.4. Điều trị thử với PPI 8 tuần.

– Đối với người bệnh có ợ nóng và/hoặc trớ, không có dấu hiệu cảnh báo. Triệu chứng phải đủ về tần suất và mức độ để gây giảm chất lượng cuộc sống.

– Nếu hết triệu chứng hoàn toàn, dừng PPI. Trường hợp triệu chứng tái phát lại, chỉ định nội soi tiêu hóa trên sau dừng PPI 2 – 4 tuần.


– Nếu triệu chứng không hết hoàn toàn, chỉ định nội soi tiêu hóa trên sau dừng PPI 2 – 4 tuần.


– Kết quả nội soi là viêm thực quản phân độ B/C/D theo LA, chẩn đoán xác định GERD. Kết quả nội soi bình thường, nên chỉ định đo pH thực quản 24h và ngừng PPI. Đo pH thực quản bất thường ta có thể chẩn đoán xác định GERD. Nếu bình thường cần tìm nguyên nhân khác.

4.5. Cận lâm sàng:

– Chụp thực quản cản quang barium: độ nhạy và độ đặc hiệu thấp.

– Nội soi tiêu hóa trên: được sử dụng rộng rãi để đánh giá tổn thương niêm mạc thực quản. Được chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng cảnh báo như nuốt khó, sụt cân, chảy máu tiêu hóa, nôn, và/hoặc thiếu máu. Các dấu hiệu của viêm thực quản bào mòn và thực quản Barrett’s. Chẩn đoán xác định khi viêm thực quản độ B theo LA kèm triệu chứng điển hình của GERD và đáp ứng PPI, khi viêm từ độ C trở lên, thường là GERD.


– Chẩn đoán NERD chỉ nên thực hiện khi dừng PPI 2 – 4 tuần do PPI dễ làm lành viêm thực quản.


– Đo trương lực cơ thắt thực quản: đánh giá bất thường nhu động. Tương lực cơ thắt thực quản dưới yếu và làm trống thực quản không hiệu quả thường gặp trong GERD nặng.


– Đo pH thực quản 24h. Đánh giá thời gian tiếp xúc acid dịch vị để thiết lập hoặc loại trừ chẩn đoán.

GERD là một bệnh phổ biến trong dân số tuy nhiên công việc chẩn đoán khá phức tạp do cần tiếp cận nhiều nguyên nhân và cần chẩn đoán phân biệt với nhiều bệnh lý. Cách tiếp cận chẩn đoán theo Hội tiêu hóa Mỹ 2022 được đưa ra một cách rõ ràng, dễ sử dụng cho thực tế lâm sàng tại Việt Nam.

Tài liệu tham khảo:

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines


GERD Global Perspective on Gastroesophageal Reflux Disease

ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease

Evidence-based clinical practice guidelines for gastroesophageal reflux disease 2021

 

facebook
77

Bài viết liên quan

Thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia