Điều trị nhiễm khuẩn Helicobacter pylori trong viêm teo dạ dày

Edith Lahner , Marilia Carabotti , Bruno Annibale , Khoa Y-Phẫu thuật Khoa học Lâm sàng và Y học Dịch thuật, Bệnh viện Sant’Andrea , Đại học Sapienza, Rome 00189, Ý

Số ORCID: Edith Lahner (0000-0002-9503-8639); Marilia Carabotti (0000-0001-9984-4630); Bruno Annibale (0000-0001-9120-5957).

Đóng góp của tác giả: Lahner E đã thiết kế bài đánh giá và viết bài báo; Carabotti M đã thực hiện tìm kiếm tài liệu và sửa đổi bài báo; Annibale B đã giám sát và phê duyệt phiên bản cuối cùng của bài đánh giá.

Tuyên bố xung đột lợi ích: Các tác giả tuyên bố không có xung đột lợi ích tiềm ẩn.

Quyền truy cập mở (Open-Access): Bài viết này là một bài viết có quyền truy cập mở được lựa chọn bởi một biên tập viên nội bộ và được đánh giá bởi những chuyên gia đánh giá bên ngoài. Nó được phân phối theo giấy phép Giấy phép Sáng tạo cộng đồng Ghi công Phi Thương mại (CC BY-NC 4.0), cho phép những người khác phân phối, điều chỉnh lại, chuyển thể, xây dựng dựa trên tác phẩm này một cách phi thương mại và cấp phép cho các tác phẩm phái sinh của họ theo các điều khoản khác nhau, miễn là tác phẩm gốc được trích dẫn thích hợp và việc sử dụng là phi thương mại. Xem: http://creativecommons.org/Licence/by-nc/4.0/

Nguồn bản thảo: Bản thảo được mời

Gửi tới: Bruno Annibale , MD, PhD, Full Professor,

Khoa Y-Phẫu thuật Khoa học Lâm sàng và Y học Dịch thuật, Đại học Sapienza của Rome, Via Grottarossa 1035, Rome 00189, Ý. bruno.annibale@uniroma1.it Điện thoại: + 39-6-33775289

Số Fax: +39-6-33776006

Ngày nhận: April 12, 2018

Đánh giá ngang hàng bắt đầu: April 13, 2018

Quyết định đầu tiên: ngày 27 tháng 4 năm 2018

Sửa đổi: 16 tháng 5, 2018

Được chấp thuận: 26 tháng 5, 2018

Đăng bài báo trên báo chí: 28 tháng 5, 2018

Xuất bản trực tuyến: 14 tháng 6, 2018

Tóm tắt 

Vi khuẩn Helicobacter pylori (Hp) là tác nhân chính gây ra các bệnh mạn tính, tổn thương niêm mạc dạ dày nghiêm trọng và có thể dẫn tới teo dạ dày hoặc ung thư. Bệnh nhân dương tính với vi khuẩn Hp là mầm bệnh chính dẫn tới các bệnh truyền nhiễm. Hiện tại vẫn chưa thể tìm ra phương pháp tối ưu để điều trị nhiễm khuẩn Hp. Bệnh này không những không thể chữa bằng một loại thuốc kháng sinh duy nhất, mà đôi khi, sự kết hợp của 3 loại thuốc trở lên cũng không đem lại hiệu quả. Viêm teo dạ dày (Atrophic gastritis – AG) là một bệnh mạn tính phát sinh do nhiễm vi khuẩn Hp lâu dài, có đặc điểm chính là teo và/hoặc chuyển sản ruột của các tuyến dạ dày. Đặc biệt khi chuyển sản ruột lan rộng, viêm teo dạ dày có thể làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày. Với ⅔ bệnh nhân AG, vi khuẩn Hp đã hoặc đang tồn tại trong cơ thể đều có thể được phát hiện bằng các xét nghiệm thông thường. Bằng phương pháp thẩm tách miễn dịch của huyết thanh chống lại sự phân giải protein của toàn bộ tế bào Hp, tất cả bệnh nhân AG đều có thể được phát hiện sự xuất hiện của Hp trước đó trong cơ thể. Theo hướng dẫn, bệnh nhân AG dương tính với Hp nên được áp dụng điều trị tiệt trừ. Mục tiêu điều trị: (1) Chữa khỏi nhiễm trùng, giải quyết tình trạng viêm và bình thường hóa các chức năng dạ dày; (2) Có thể đảo ngược tình trạng teo và chuyển sản của niêm mạc dạ dày; và (3) Phòng chống ung thư dạ dày. Một phác đồ kháng sinh lý tưởng để điều trị nhiễm khuẩn Hp phải đạt được tỷ lệ tiệt trừ khoảng 90% và cần có sự kết hợp phức tạp giữa nhiều loại thuốc để đạt được mục tiêu này. Các yếu tố có thể dẫn tới thất bại điều trị bao gồm lượng vi khuẩn cao, độ axit trong dạ dày cao, chủng vi khuẩn Hp, hút thuốc lá, tuân thủ điều trị thấp, thừa cân và gia tăng tình trạng kháng kháng sinh. AG, khi lan rộng đến niêm mạc của cơ thể, có thể dẫn tới giảm tiết axit dạ dày. Ở pH dạ dày không có tính axit, hiệu quả của các phác đồ điều trị thông thường kết hợp thuốc ức chế bơm proton với một hoặc nhiều loại kháng sinh có thể không tương đồng với hiệu quả được quan sát thấy ở bệnh nhân viêm dạ dày Hp với dạ dày tiết axit. Mặc dù hiệu quả của các phác đồ điều trị này đã được thử nghiệm kỹ lưỡng ở những đối tượng nhiễm vi khuẩn Hp, có rất ít bằng chứng trong phân nhóm bệnh nhân AG. Liệu pháp dựa trên bismuth có thể là một phương pháp điều trị đáng chú ý trong từng trường hợp AG cụ thể, và các nghiên cứu cụ thể về hiệu quả của các liệu pháp dựa trên bismuth là cần thiết ở những bệnh nhân viêm teo dạ dày.

Từ khóa: Viêm teo dạ dày; tình trạng trước khi phát triển khối u; Chuyển sản ruột, Helicobacter pylori ; Điều trị tiệt trừ

Điểm mấu chốt: Viêm teo dạ dày (AG) có thể phát sinh do nhiễm khuẩn Helicobacter pylori(Hp) kéo dài và có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư dạ dày. Theo hướng dẫn, bệnh nhân AG dương tính với Hp nên được áp dụng điều trị tiệt trừ. Mục tiêu điều trị: (1) Chữa khỏi nhiễm trùng, giải quyết tình trạng viêm và bình thường hóa các chức năng dạ dày; (2) Có thể đảo ngược tình trạng teo và chuyển sản của niêm mạc dạ dày; và (3) Phòng chống ung thư dạ dày. Khi lan rộng tới niêm mạc của cơ thể, có thể dẫn tới giảm tiết axit dạ dày. Ở pH dạ dày không có tính axit, hiệu quả của các phác đồ điều trị thông thường có thể không tương đồng với hiệu quả được quan sát thấy ở bệnh nhân viêm dạ dày Hp với dạ dày tiết axit. Có rất ít bằng chứng về hiệu quả của phác đồ điều trị tiệt trừ ở bệnh nhân AG. Liệu pháp dựa trên bismuth vô cùng hứa hẹn.

1. Mở đầu

Khuẩn Helicobacter pylori (Hp), một loại vi khuẩn gram âm sống ở bề mặt biểu mô dạ dày được phân lập lần đầu tiên vào năm 1982, được cho là đã lây nhiễm cho con người trong hơn 50.000 năm. Hp là tác nhân gây bệnh dễ lây lan nhất đối với con người, ảnh hưởng đến khoảng 50% dân số. Ở Bắc Âu và Bắc Mỹ, khoảng một phần ba số người trưởng thành nhiễm loại vi khuẩn này, trong khi ở Nam và Đông Âu, Nam Mỹ và châu Á, ước tính hơn một nửa dân số bị nhiễm khuẩn Hp. Nhiễm khuẩn Hp xảy ra phổ biến ở các nước đang phát triển, trong khi tỷ lệ nhiễm đang giảm ở các nước phát triển, một số nhận định cho rằng tình trạng kinh tế xã hội và mức sống có thể ảnh hưởng đến khả năng lây lan của vi khuẩn[1].

 Theo tổng kết của De Francesco và đồng nghiệp[2], vẫn chưa có phương pháp điều trị lý tưởng nào chống lại Hp, và “cuộc chiến trị liệu” vẫn tiếp tục, có thể vì một số lý do; Hp là một loại vi khuẩn đặc biệt được đặc trưng bởi một số đặc điểm cụ thể: (1) Sinh vật này, tuy có bản chất gây bệnh, nhưng đã tồn tại trong dạ dày của con người từ hàng ngàn năm trước; (2) nhờ tự tạo nên một ổ sinh thái riêng giữa chất nhầy và lớp biểu mô. Hp là một trong số rất ít vi khuẩn có thể sống sót trong dịch vị có tính axit; (3) sự hiện diện các bệnh mạn tính của Hp trong dạ dày người có thể dẫn đến các rối loạn lành tính và ác tính ở đường tiêu hóa trên và thậm chí dẫn đến một số rối loạn bên ngoài đường tiêu hóa; (4) mặc dù  có bản chất là vi khuẩn gram âm nhưng Hp nhạy cảm với penicillin –  loại kháng sinh thường hoạt động tốt hơn trên thành vi khuẩn gram dương; (5) Nhiễm khuẩn Hp không được chữa khỏi bằng một loại kháng sinh duy nhất, và đôi khi, điều trị kết hợp từ ba loại kháng sinh trở lên không đem lại hiệu quả như mong muốn; và (6) kể từ khi Hp có thể thoát khỏi một số cơ chế bảo vệ miễn dịch, vẫn chưa thể phát triển bất cứ loại vắc xin hiệu quả nào.

Viêm teo dạ dày (AG) là một bệnh mạn tính có đặc điểm chính là teo và/hoặc chuyển sản ruột của các tuyến dạ dày. Khi lan đến niêm mạc oxyntic, teo đét dẫn tới thiếu axit dịch vị và giảm khả năng sản xuất yếu tố nội tại, cũng như cobalamin (vitamin B12) hoặc kém hấp thu sắt dẫn đến thiếu máu[3,4]. AG là một tình trạng phức tạp có thể phát sinh do nhiễm vi khuẩn Hp lâu dài hoặc trong bối cảnh viêm dạ dày tự miễn[5], được cho là có liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển khối u như ung thư biểu mô tuyến ruột (adenocarcinoma ruột) và u carcinoid đường tiêu hóa loại 1, phổ biến khi chuyển sản ruột lan rộng[6]. Trong một phân tích tổng hợp, tỉ lệ mắc viêm teo dạ dày (AG) giữa bệnh nhân dương tính và âm tính với Hp dao động trong khoảng 2.4 đến 7.6, với ước tính tóm tắt là 5 (95%CI: 3.1-8.3)[7], cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa tỷ lệ nhiễm AG và Hp.

Sự lây nhiễm vi khuẩn Hp có thể làm gia tăng nguy cơ ung thư dạ dày, dù vẫn có những tranh cãi về khả năng phòng ngừa ung thư dạ dày trong quá trình điều trị nhiễm khuẩn Hp. Nhiễm Hp được xác định là yếu tố gây bệnh quyết định của u lympho MALT dạ dày, và tiệt trừ Hp là phương pháp điều trị được lựa chọn ở tất cả đối tượng bệnh nhân này[1,8]. Loại vi khuẩn này cũng đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) công nhận là tác nhân gây ung thư nhóm I vào năm 1994[8]. Nghiên cứu của Uemura trên 1526 đối tượng Nhật Bản cho thấy ung thư dạ dày phát triển ở 2,9% trên tổng số 1246 bệnh nhân nhiễm Hp trong 7.8 năm, trong khi đó, ung thư dạ dày không được phát hiện ở 280 đối tượng kiểm soát không bị nhiễm Hp hoặc trong một dưới nhóm gồm 253 bệnh nhân được điều trị tiệt trừ Hp sớm trong thời gian theo dõi[9]. Lợi ích lớn nhất của việc điều trị nhiễm khuẩn Hp nhằm giảm thiểu nguy cơ ung thư dạ dày đối với người trưởng thành không có triệu chứng đã được ghi nhận ở những vùng có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao nhất; báo cáo cũng đề cập tới tỷ lệ mắc ung thư dạ dày thấp, trung bình và cao ở các vùng đó lần lượt là 0,80, 0,49 và 0,45[10]. Một nghiên cứu gần đây trên khoảng 39000 đối tượng không có triệu chứng cho thấy tỷ lệ tích lũy của ung thư dạ dày cao hơn đáng kể ở nhóm không tiệt trừ (tỷ lệ nguy cơ 4.1) so với nhóm tiệt trừ hoặc nhóm âm tính với Hp[11], do những lợi ích phương pháp này đem lại, điều trị tiệt trừ Hp cần được đẩy mạnh nhằm ngăn ngừa ung thư dạ dày ở nhóm đối tượng này.

Một phân tích tổng hợp cho thấy viêm teo dạ dày ở phần hang vị và thân có thể được thoái lui sau khi tiệt trừ Hp (gộp OR 0,5 và 0,2, P <0,01), mặc dù tác dụng này không được ghi nhận ở chuyển sản ruột[12], nhưng vẫn góp phần chứng minh điều trị nhiễm khuẩn Hp có thể đem lại lợi ích lâu dài cho bệnh nhân viêm teo dạ dày. Một phân tích tổng hợp khác cho thấy việc tiệt trừ H.pylori chỉ có hiệu quả ở một số ít bệnh nhân không mắc chuyển sản ruột hoặc loạn sản[13]. Tuy nhiên, các dự đoán được báo cáo về sự đảo ngược teo cơ thể không bao gồm chuyển sản ruột (HR = 2.4, 95%CI: 1.2-4.8), teo nhẹ (HR = 2.14, 95%CI: 1.12-4.1) và viêm vừa-nặng trước khi điều trị (HR = 5.3; 95%CI: 1.64-17.3)[14].

Trong bài viết này, chúng tôi muốn tập trung phân tích những vấn đề quan trọng về mối liên hệ giữa AG và ung thư dạ dày, giữa ung thư dạ dày và nhiễm khuẩn Hp, và giữa nhiễm khuẩn Hp với AG, cuối cùng là  phương pháp điều trị nhiễm Hp ở bệnh nhân viêm teo dạ dày.

2. Mối liên hệ giữa viêm teo dạ dày và ung thư dạ dày

AG, đặc biệt khi đi kèm với chuyển sản ruột, làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày lên rất cao, chính vì vậy, dấu hiệu này đại diện cho tình trạng tiền ung thư. Sự phát triển cuối cùng của adenocarcinoma ruột là kết quả cuối cùng của một tiến trình viêm-chuyển sản-loạn sản-ung thư, được gọi chung là tiến trình tiến tới ung thư dạ dày (Correa cascade)[15]. Một yếu tố quan trọng quyết định đến nguy cơ ung thư dạ dày là cách phân bố của những thay đổi diễn ra trong giai đoạn tiền ung thư ở niêm mạc dạ dày. Teo tuyến oxyntic và/hoặc chuyển sản ruột phân bố theo kiểu đa ổ, độ cong của thân vị và đáy vị trở nên bé hơn (viêm teo dạ dày đa ổ) được ghi nhận là những kiểu hình “phổ biến” và làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày. Ý tưởng về ‘viêm dạ dày của kiểu hình ung thư biểu mô’ cho rằng viêm dạ dày chủ yếu ở phần thân (corpus-predominant gastritis) làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày[16] do tạo ra những thay đổi ở môi trường bên trong dạ dày ví dụ như pH tăng, giảm axit ascorbic và quá trình lọc sạch nitrit trong cơ thể, một phần có thể do sự rối loạn của quần thể vi khuẩn trong dạ dày[17,18] và do các loại vi khuẩn khác như Lachnospiraceae, Lactobacillaceae, và Streptococcaceae[19].

Mặc dù ngày càng có nhiều bằng chứng nhưng thành phần của hệ vi sinh vật trong dạ dày khỏe mạnh vẫn chưa được xác định và mối quan hệ giữa Hp và các vi khuẩn dạ dày hoặc các vi sinh vật khác vẫn chưa được làm rõ. Một số bằng chứng cho thấy Hp chiếm ưu thế so với các vi sinh vật khác, làm giảm sự đa dạng của hệ vi sinh vật trong dạ dày. Do đó, Hp có thể là nguyên nhân chính nhưng không phải là vi khuẩn duy nhất gây ra các bệnh dạ dày, và các vi khuẩn khác ngoài Hp có thể đóng một vai trò nào đó trong việc gây nên các biến chứng lâu dài khi nhiễm Hp[20]. Do đó, những liệu pháp điều trị bằng kháng sinh được cung cấp để tiệt trừ Hp, trong một số trường hợp có thể đem lại hiệu quả phòng ngừa ung thư dạ dày vì nó không chỉ tiêu diệt Hp mà còn có tác dụng loại bỏ các loại vi khuẩn khác.

Các nghiên cứu trước đây đã cố gắng xác định nguy cơ ung thư dạ dày ở bệnh nhân AG. Tỷ lệ phát triển của AG thành ung thư dạ dày lên đến 2% mỗi năm với thời gian theo dõi lên đến 16 năm[21,22]. Một đánh giá có hệ thống cho thấy, ở những bệnh nhân AG bị thiếu máu ác tính, nguy cơ ung thư dạ dày tăng gấp 7 lần[23].  Một đánh giá có hệ thống gần đây đã ghi nhận tỷ lệ mắc ung thư dạ dày hàng năm ở những bệnh nhân teo dạ dày (0,53 đến 15,24 trên 1000 năm-người) và chuyển sản ruột (0,38 đến 17,08 trên 1000 năm-người)[24]. Mức độ phù hợp về mặt lâm sàng của AG được hỗ trợ bởi các hướng dẫn của Châu Âu khuyến nghị theo dõi nội soi-mô học với khoảng thời gian 3 năm ở những bệnh nhân có AG lan rộng mức độ từ trung bình đến nặng[25]. Tương tự, các hướng dẫn của Kyoto về quản lý viêm dạ dày do vi khuẩn Hp cũng khuyến nghị giám sát những đối tượng bệnh nhân này[26].

3. Mối liên hệ giữa nhiêm khuẩn HP và viêm teo dạ dày 

AG được xem là bước quan trọng đầu tiên trong cơ chế bệnh sinh của ung thư dạ dày, có thể phát triển theo một quá trình gồm nhiều bước, bắt đầu từ viêm dạ dày mạn tính, tiếp theo là AG, chuyển sản ruột và loạn sản[15]. Người ta chấp nhận rằng trình tự này thường được kích hoạt bởi nhiễm khuẩn Hp và cùng chịu ảnh hưởng của nhiều những yếu tố di truyền và môi trường khác. Trong số những bệnh nhân dương tính với Hp, chỉ có tối đa 2% đối tượng sẽ phát triển ung thư dạ dày, điều này ủng hộ quan điểm cho rằng tác động cuối cùng của nhiễm khuẩn Hp có thể bị ảnh hưởng bởi mức độ phổ biến của chúng cũng như các yếu tố môi trường, vi khuẩn và vật chủ[8,27].

Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu bệnh nhân AG có liên quan đến niêm mạc trên cơ thể, 22.6% và 52.7% bệnh nhân được chẩn đoán dương tính với vi khuẩn Hp bằng sinh thiết dạ dày và kháng thể IgG kháng Hp với xét nghiệm kháng thể ELISA (xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với Enzym)[28]. Kết quả này ngầm khẳng định sự tồn tại (đã hoặc đang xuất hiện) của vi khuẩn Hp trong khoảng ⅔ số bệnh nhân này. Một nghiên cứu sâu hơn, điều tra những bệnh nhân AG đã từng phơi nhiễm với Hp bằng phương pháp thẩm tách miễn dịch  của huyết thanh chống lại sự phân giải protein của toàn bộ tế bào Hp, quan sát thấy rằng tất cả những bệnh nhân AG được phân loại là âm tính với Hp theo mô học và xét nghiệm kháng thể ELISA thông thường cho thấy một lượng huyết thanh được thẩm tách phản ứng với protein, bất kể là cagA hay vacA[29]; phản ứng huyết thanh đồng thời chống lại cagA và vacA rất phổ biến ở bệnh nhân AG âm tính với Hp, tương tự như với bệnh nhân dương tính với nhiễm trùng mô học (77,4% so với 86,2%) và dương tính với xét nghiệm kháng thể ELISA (so với 61,5%). Những dữ liệu này cho thấy rằng phương pháp thẩm tách miễn dịch (immunoblot/western blot) có thể chứng minh khả năng phơi nhiễm từ trước với vi khuẩn Hp ở hầu như tất cả bệnh nhân mắc AG, khiến cho tác động tiềm ẩn của nhiễm khuẩn trong tình trạng này trở nên hợp lý. Trong thực hành lâm sàng, có thể khó phát hiện nhiễm khuẩn Hp ở bệnh nhân AG vì các xét nghiệm không xâm lấn như xét nghiệm urê qua hơi thở hoặc xét nghiệm kháng nguyên trong phân có thể cho kết quả âm tính giả, và xét nghiệm đáng tin cậy nhất được công nhận là sự phát hiện nhiễm khuẩn (thâm nhiễm viêm cấp) trên đánh giá mô học của sinh thiết dạ dày kết hợp với xét nghiệm kháng thể IgG chống Hp trong huyết thanh[30].

Như đã đề cập ở trên, kết quả của việc nhiễm khuẩn Hp rất phụ thuộc vào chủng và vật chủ, điều này đòi hỏi việc xem xét các yếu tố tác động lẫn nhau trong quá trình gây bệnh[31]. Trong số các yếu tố phụ thuộc vào chủng, một đánh giá có hệ thống gần đây cho thấy các chủng Hp dương tính với các yếu tố độc lực vacA, s1m1 và cagA có thể làm tăng đáng kể nguy cơ ung thư dạ dày và các dấu hiệu di truyền vi khuẩn này có thể được sử dụng để phân tầng nguy cơ giữa các quần thể khác nhau[32].

Viêm teo dạ dày chủ yếu ở phần thân được coi là một trong những hậu quả của nhiễm khuẩn Hp có thể làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày ở bệnh nhân[9]. Một nghiên cứu trước đây sử dụng công nghệ immunoproteomic để xác định kháng nguyên Hp cho thấy huyết thanh từ AG (40,5% ± 2%) và bệnh nhân ung thư dạ dày (25,9% ± 1,8%) đem lại phản ứng miễn dịch trung bình cao hơn và mạnh hơn đáng kể với kháng nguyên Hp so với bệnh nhân loét dạ dày tá tràng (11,2% ± 1,3%). Phương pháp đó đã phân biệt được 17 kháng nguyên Hp[33]. Những dữ liệu này cho thấy những bệnh nhân bị ung thư dạ dày và viêm teo dạ dày-tình trạng tiền thân của nó, có thể tạo nên một mô hình nhận biết miễn dịch huyết thanh phổ biến của kháng nguyên Hp, xác nhận mối liên hệ giữa nhiễm trùng và những tình trạng này.

4. Điều trị nhiễm HP ở bệnh nhân viêm teo dạ dày

Khuẩn Helicobacter pylori (Hp) là tác nhân chính gây ra các bệnh mạn tính, tổn thương niêm mạc dạ dày nghiêm trọng và là nguyên căn dẫn tới teo dạ dày và ung thư dạ dày. Bệnh nhân dương tính với vi khuẩn Hp là mầm bệnh chính dẫn tới các bệnh truyền nhiễm[8,34]. Theo các hướng dẫn chính và tuyên bố đồng thuận[26,35,36], tất cả bệnh nhân dương tính với Hp nên được điều trị tiệt trừ, trừ khi có các lựa chọn khác để cân nhắc. Khuyến cáo điều trị tiệt trừ này cũng bao gồm các bệnh nhân AG và dương tính với vi khuẩn Hp. Các mục tiêu điều trị nhiễm Hp ở bệnh nhân AG như sau: (1) Chữa khỏi nhiễm trùng, giải quyết tình trạng viêm niêm mạc liên quan và bình thường hóa các chức năng của dạ dày (tiết axit); (2) Có thể đảo ngược các thay đổi teo đét và chuyển sản của niêm mạc dạ dày và ngăn chặn các tổn thương đạt đến mức không thể quay lại, dù việc đảo ngược các thay đổi mô học hầu như không còn tính khả thi; và (3) cuối cùng là phòng ngừa hoặc giảm nguy cơ ung thư dạ dày, do các bằng chứng hiện tại phù hợp với quan điểm rằng việc chữa khỏi nhiễm khuẩn Hp có thể ngăn chặn sự phát triển của các tổn thương và có làm giảm các biến cố liên quan đến vi khuẩn Hp, làm gia tăng sự mất ổn định di truyền trong niêm mạc dạ dày[10,37,38].

Những lợi ích tiềm năng của việc chữa trị nhiễm khuẩn Hp cho người bệnh, bao gồm giảm thiểu nguy cơ ung thư, phụ thuộc vào mức độ và phạm vi tổn thương do teo đét gây ra tại thời điểm tiệt trừ và khả năng hồi phục cuối cùng của tổn thương đó[26,35]. Trong số các cách tiếp cận để phân tầng nguy cơ, có thể đề cập đến hệ thống phân loại mô học đã được xác thực, chẳng hạn như phân loại viêm dạ dày mạn theo hệ thống phân loại OLGA (operative link for gastritis assessment) và hệ thống phân loại OLGIM (operative link for gastric intestinal metaplasia assessment)[39,40]. Ở những khu vực địa lý có chuyên môn cao, có thể áp dụng hệ thống đánh giá viêm teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo Kimura và Takemoto, nhưng vẫn nên xác nhận mô học[41].

 Khả năng đảo ngược của AG sau khi tiệt trừ Hp vẫn còn là một vấn đề gây tranh cãi. Một phân tích tổng hợp gần đây của 12 nghiên cứu cho thấy điều trị tiệt trừ có liên quan đến khả năng làm giảm đáng kể AG trong thân vị (P = 0,006) nhưng không phải trong hang môn vị (P = 0,06); hơn nữa, đã có bằng chứng về ảnh hưởng đáng kể của liệu pháp này đối với chuyển sản ruột trong cả thân vị (P = 0,42) và hang môn vị (P = 0,76)[42]. Hai phân tích tổng hợp khác đã xem xét những phát hiện nhất quán[12,13], cho thấy sự cải thiện đáng kể của chứng teo dạ dày sau khi chữa khỏi nhiễm khuẩn Hp, trong khi đó, không có sự cải thiện đáng kể đối với chuyển sản ruột. Một nghiên cứu theo dõi dài hạn gần đây đã khẳng định AG và chuyển sản ruột trong hang môn vị và thân vị chỉ cải thiện ở những bệnh nhân được chữa khỏi Hp so với ban đầu[43]. Những dữ liệu này ủng hộ ý tưởng rằng tiệt trừ Hp có thể là một chiến lược phòng ngừa ung thư dạ dày hiệu quả thông qua việc giải quyết/cải thiện các tổn thương tiền ung thư.

5. Đề xuất phác đồ diệt khuẩn 

Từ những năm 1990, ở các quốc gia khác nhau, các hướng dẫn quốc gia và quốc tế về quản lý bệnh nhân nhiễm khuẩn Hp đã được công bố. Các hướng dẫn này thường bao gồm các khuyến nghị về liệu pháp đầu tay, và được thay đổi theo từng quốc gia hoặc khu vực [ 26,35,44-51] .

Một phác đồ kháng sinh lý tưởng cho vi khuẩn Hp phải đạt được tỷ lệ diệt khuẩn khoảng 90% và cần có các phác đồ đa thuốc phức tạp để đạt được mục tiêu này. Các yếu tố liên quan đến thất bại điều trị, gồm: lượng vi khuẩn cao, độ axit trong dạ dày cao, chủng vi khuẩn Hp, hút thuốc và tuân thủ điều trị kém. Tuy nhiên, tình trạng kháng kháng sinh ngày càng tăng, đặc biệt là kháng với clarithromycin, dường như đóng một vai trò quan trọng trong việc đưa đến hiệu quả điều trị kém. Để hạn chế tình trạng kháng thuốc, cần kết hợp nhiều loại kháng sinh không gây ra tình trạng kháng thuốc đáng kể [ 2,35,44 ] . Tỷ lệ diệt khuẩn giảm dần với các liệu pháp tiêu chuẩn đã thúc đẩy những thay đổi gần đây trong các liệu pháp đầu tay được khuyến nghị. Các phác đồ điều trị được đề xuất chủ yếu là liệu pháp bộ ba dựa trên bismuth trong hướng dẫn của phương Đông, chủ yếu là liệu pháp đồng thời và dựa trên bismuth trong ­hướng dẫn của West ern, và ít phổ biến hơn là phác đồ tuần tự hoặc kết hợp [ 2] . Tuy nhiên, các khuyến cáo này đề cập đến bệnh viêm dạ dày Hp mãn tính mà không tính đến tình trạng đặc biệt của viêm teo dạ dày.

Đặc biệt, viêm teo dạ dày, do ảnh hưởng đến niêm mạc của cơ thể, có liên quan đáng kể đến việc giảm bài tiết axit dạ dày và do đó là giảm axit clohydric. Tại môi trường vi mô đặc biệt bên trong dạ dày với pH trong dạ dày không có tính axit, hiệu quả của các phác đồ điều trị thông thường sử dụng kết hợp thuốc ức chế bơm proton với một hoặc nhiều kháng sinh có thể không giống như kết quả quan sát được ở bệnh nhân viêm dạ dày Hp trong dạ dày tiết axit. Mặc dù hiệu quả của các phác đồ điều trị này đã được thử nghiệm phần lớn ở những đối tượng nhiễm vi khuẩn Hp [ 52-54] , có rất ít bằng chứng trong phân nhóm bệnh nhân viêm teo dạ dày. Từ một số nghiên cứu, mặc dù không được thiết kế cho mục đích này, tỷ lệ diệt khuẩn ở bệnh nhân viêm teo dạ dày có thể được ngoại suy, và chúng dao động trong khoảng 71% đến 86%. Trong một nghiên cứu trước đây, 192 bệnh nhân bị viêm teo dạ dày có dương tính với Hp đã được điều trị bằng phác đồ 3 thuốc dựa trên bismuth, tỷ lệ diệt khuẩn chung là 70,8% [14 ] . Trong một nghiên cứu khác, trong số 57 bệnh nhân chuyển sản ruột được điều trị theo phác đồ 3 thuốc chuẩn, nhiễm trùng đã được chữa khỏi thành công ở 49 bệnh nhân (tỷ lệ diệt khuẩn 85,9 %) [ 55] . Các nghiên cứu ít gần đây của Nhật Bản đã đạt được tỷ lệ diệt khuẩn là 82,2% và 70,5 % [ 56,57] . Bảng 1 tóm tắt tỷ lệ diệt khuẩn được báo cáo trong các nghiên cứu trước đây.

Liệu pháp dựa trên muối bismuth có thể là một phương pháp điều trị hấp dẫn trong bối cảnh cụ thể của viêm teo dạ dày. Muối bismuth đã được sử dụng trong nhiều thế kỷ trong y học. Từ góc độ tiêu hóa, muối bismuth đã được sử dụng để điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng, chứng khó tiêu, nhiễm ký sinh trùng, viêm đại tràng vi thể và tiêu chảy do nhiễm trùng [ 58] . Ngay sau khi phát hiện ra Hp, Marshall nhấn mạnh rằng một số hợp chất chống vi khuẩn ( ví dụ , muối bismuth và metronidazole) đã được sử dụng để điều trị bệnh loét dạ dày trong quá khứ với một số thành công. Những kết quả này đã dẫn đến sự quan tâm trở lại đối với các hợp chất bitmut, phần lớn là do bitmut được phát hiện có tác dụng ức chế sự phát triển của Hp và có hiệu quả trong việc tiêu diệt vi khuẩn [ 59] . Năm 1995, hai bài báo, độc lập và đồng thời, cho thấy rằng việc thêm PPI vào liệu pháp ba thuốc chuẩn dựa trên bismuth làm tăng hiệu quả điều trị [ 60,61] . Sự kết hợp này chủ yếu vẫn là một pháp đồ cứu nguy trong suốt mười năm sau đó, khi liệu pháp bộ ba thuốc dựa trên PPI-clarithromycin là liệu pháp tiêu chuẩn [62 ] . Bismuth có một lịch sử lâu đời trong việc điều trị Hp. Thuốc bismuth subcitrate có hoạt tính chống Hp mạnh (MIC 4-32 μg / mL), và chưa phát hiện được tính kháng in vitro . Hơn nữa, bitmut làm tăng khả năng diệt khuẩn khi được đưa vào phác đồ kép, ba và bốn thuốc [ 2] .

Ở những bệnh nhân viêm teo dạ dày, thường bị suy giảm bài tiết axit, việc điều trị bằng PPI có thể không có ý nghĩa gì cả. Do đó, trong bối cảnh cụ thể này, liệu pháp dựa trên bismuth có thể đại diện cho một lựa chọn điều trị hứa hẹn hơn, đặc biệt là trong công thức galenic gần đây, bismuth subcitrate kali, metronidazole và tetracycline (BMT, được bán theo giấy phép với tên gọi Pylera ®). Đặc biệt, công thức này bao gồm 140 mg kali subcitrate bismuth (tương đương với Bi2O3), 125 mg metronidazole và 125 mg tetracycline hydrochloride được cung cấp dưới dạng viên nang ba trong một, bốn lần mỗi ngày trong mười ngày [ 63]. Nói chung, công thức này được kết hợp với 20 mg omeprazole hai lần mỗi ngày, mà ở bệnh nhân suy giảm axit clohydric trong viêm teo dạ dày không được chỉ định hoặc thậm chí không có tác dụng. Một ưu điểm của phương pháp điều trị ba trong một này là nó sẽ cho phép chuẩn hóa liều lượng của chất kháng khuẩn phân tử, điều này không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được khi các hợp chất được sử dụng riêng rẽ. Không thể phủ nhận, liệu pháp ba lần 14 ngày với muối bismuth, tetracycline và metronidazole là liệu pháp đầu tiên đạt được tỷ lệ diệt khuẩn Hp cao liên tục [ 2,63]. Liệu pháp tứ diện dựa trên bismuth được bao gồm trong số các liệu pháp đầu tay được khuyến nghị trong các hướng dẫn hiện hành của Châu Âu, Hoa Kỳ, Canada và Trung Quốc [ 35,36,48,49]. Một số nghiên cứu đã khảo sát hiệu quả của liệu pháp điều trị bốn lần có chứa bismuth. Một đánh giá có hệ thống trước đây cho thấy Pylera ® 3 viên nang đã đạt được tỷ lệ diệt khuẩn trong khoảng từ 84% đến 97%. Tỷ lệ diệt khuẩn tương tự đối với các chủng kháng clarithromycin và metronidazole. Tỷ lệ khỏi bệnh với phác đồ omeprazole, bismuth, metronidazole và tetracycline dường như có thể so sánh giữa các chủng nhạy cảm và kháng metronidazole. Tác dụng này không được ghi nhận khi sử dụng liệu pháp ba thuốc trong các trường hợp kháng clarithromycin. Các thử nghiệm lâm sàng trước đây không báo cáo bất kỳ tác dụng phụ nghiêm trọng nào từ các phác đồ dựa trên bismuth và việc tuân thủ cũng tương tự như liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn [ 63].

Tính an toàn của việc sử dụng bismuth trong diệt khuẩn Hp đã được xác nhận trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống với 35 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên tổng số 4.763 bệnh nhân, 2.435 bệnh nhân trong số đó được điều trị bằng muối bismuth [ 64]: không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo với liệu pháp bismuth. Cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tổng số các tác dụng ngoài ý muốn giữa những người dùng muối bismuth và các phác đồ khác hoặc trong các tác dụng ngoài ý muốn riêng lẻ, đó là: đau bụng, tiêu chảy, chóng mặt, nhức đầu, vị kim loại, buồn nôn hoặc nôn. Một nghiên cứu rất gần đây của Ý đã so sánh 10 ngày điều trị tuần tự và bốn liệu pháp dựa trên bismuth để điều trị Hp đầu tiên ở 495 bệnh nhân, đạt được tỷ lệ diệt khuẩn cao tương tự (92% so với 91%) như phương pháp điều trị đầu tiên đối với nhiễm Hp trong thực hành lâm sàng [ 65 ]. Thật không may, bệnh nhân không được phân tầng theo mô hình viêm dạ dày.

Mặc dù muối bismuth đại diện cho một phương pháp điều trị đầy hứa hẹn trong việc thiết lập viêm teo dạ dày với cơ sở dựa trên các đặc tính dược lý, kìm khuẩn cụ thể của muối bismuth, nhưng dữ liệu về hiệu quả và độ an toàn của các phác đồ dựa trên bismuth mà không sử dụng PPI trong cơ sở cụ thể này vẫn thiếu và đang cần gấp.

Cần lưu ý bệnh nhân viêm teo dạ dày có nguy cơ mắc ung thư dạ dày cao hơn và cần được theo dõi nội soi dựa trên mức độ và mức độ của những thay đổi niêm mạc tiền ung thư này theo giai đoạn của OLGA / OLGIM. Kết quả này có thể có tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân này. Một bài báo gần đây cho thấy điểm chất lượng cuộc sống (SF-8) trên cả tóm tắt thành phần tinh thần và tóm tắt thành phần thể chất được cải thiện đáng kể sau khi loại bỏ Hp, bất kể các triệu chứng, đặc biệt là ở những bệnh nhân đã có chất lượng cuộc sống suy giảm trước đó. sự tận diệt [ 66] . Sự cải thiện này có thể đại diện cho một lý do khác để tìm kiếm và điều trị nhiễm Hp ở những bệnh nhân viêm teo dạ dày cụ thể, trong đó việc chữa khỏi nhiễm Hp kịp thời có thể dẫn đến đảo ngược các thay đổi tiền ung thư, phục hồi chức năng dạ dày và loại bỏ hoặc giảm nguy cơ ung thư dạ dày, như được minh họa bằng sơ đồ trong Hình 1.

6. Kết luận

Trong môi trường đặc biệt của viêm teo dạ dày, thường liên quan đến pH trong dạ dày không có tính axit, hiệu quả của các phác đồ điều trị thông thường sử dụng thuốc ức chế bơm proton với một hoặc nhiều kháng sinh có thể không giống như hiệu quả được quan sát ở bệnh nhân viêm dạ dày Hp trong một dạ dày tiết axit. Mặc dù hiệu quả của các phác đồ điều trị này đã được thử nghiệm kỹ lưỡng ở những đối tượng nhiễm vi khuẩn Hp, có rất ít bằng chứng trong phân nhóm bệnh nhân viêm teo dạ dày. Liệu pháp dựa trên bismuth có thể là một phương pháp điều trị hấp dẫn trong bối cảnh cụ thể của viêm teo dạ dày, và các nghiên cứu cụ thể về hiệu quả của các liệu pháp dựa trên bismuth là cần thiết ở những bệnh nhân có viêm teo dạ dày.

7. Chú thích

Nguồn bản thảo: Bản thảo được mời

Loại hình chuyên khoa: Tiêu hóa và gan mật

Quốc gia xuất bản: Ý

Phân loại báo cáo đánh giá ngang hàng:

• Hạng A (Xuất sắc): 0
• Hạng B (Rất tốt): B, B
• Hạng C (Tốt): C
• Hạng D (Khá): 0
• Hạng E (Kém): 0

Tuyên bố xung đột lợi ích: Các tác giả tuyên bố không có xung đột lợi ích tiềm ẩn.

Quyền truy cập mở (Open-Access): Bài viết này là một bài viết có quyền truy cập mở được lựa chọn bởi một biên tập viên nội bộ và được đánh giá bởi những chuyên gia đánh giá bên ngoài. Nó được phân phối theo giấy phép Giấy phép Sáng tạo cộng đồng Ghi công Phi Thương mại (CC BY-NC 4.0), cho phép những người khác phân phối, điều chỉnh lại, chuyển thể, xây dựng dựa trên tác phẩm này một cách phi thương mại và cấp phép cho các tác phẩm phái sinh của họ theo các điều khoản khác nhau, miễn là tác phẩm gốc được trích dẫn thích hợp và việc sử dụng là phi thương mại. Xem: http://creativecommons.org/Licence/by-nc/4.0/

• Ngày bắt đầu đánh giá ngang hàng: 13/4/2018
• Quyết định đầu tiên: 27/4/2018
• Đăng bài báo trên báo chí: 28/5/2018

P-Người phản biện: Dinç T, Savarino V, Une C S- Người biên tập: Wang XJ L- Biên tập: A E- Biên tập: Yin SY

8. Thông tin cộng tác viên

• Edith Lahner, Khoa Y-Phẫu thuật Khoa học Lâm sàng và Y học Dịch thuật, Bệnh viện Sant’Andrea , Đại học Sapienza, Rome 00189, Ý
• Marilia Carabotti, Khoa Y-Phẫu thuật Khoa học Lâm sàng và Y học Dịch thuật, Bệnh viện Sant’Andrea , Đại học Sapienza, Rome 00189, Ý
• Bruno Annibale, Khoa Y-Phẫu thuật Khoa học Lâm sàng và Y học Dịch thuật, Bệnh viện Sant’Andrea , Đại học Sapienza, Rome 00189, Ý ti.1amorinu@elabinna.onurb.

Bảng 1: Tỷ lệ khỏi bệnh được báo cáo trong các nghiên cứu trước đây ở những bệnh nhân bị viêm teo dạ dày n (%)

Hình 1

Nhiễm khuẩn Helicobacter pylori, viêm teo dạ dày và ung thư dạ dày là những tình trạng có mối liên hệ với nhau mà lịch sử tự nhiên của chúng có thể bị thay đổi bằng cách tiêu diệt tổ chức vi khuẩn này thành công và kịp thời. Nhiễm khuẩn Helicobacter pylori lâu dài có ảnh hưởng nghiêm trọng đến niêm mạc dạ dày do viêm niêm mạc mạn tính dẫn đến thay đổi chức năng dạ dày, chẳng hạn như suy giảm tiết dịch vị. Những thay đổi này tạo ra môi trường trong dạ dày dẫn đến rối loạn hoạt động của hệ vi sinh vật trong dạ dày. Kết quả cuối cùng có thể là những thay đổi nghiêm trọng về mô học và sự mất ổn định về mặt di truyền của niêm mạc dạ dày, trong một số trường hợp có thể bị loạn sản và ung thư dạ dày. Điều trị nhiễm trùng kịp thời có thể giải quyết tình trạng viêm, phục hồi các chức năng của dạ dày và bình thường hóa môi trường vi sinh trong dạ dày, có khả năng đảo ngược tổn thương mô học cũng như giảm hoặc ngăn ngừa nguy cơ ung thư dạ dày.

0