MỚI

Yếu tố tiên lượng và kết quả trên răng đã điều trị Nội nha

Ngày xuất bản: 03/05/2023

Lý do chính cho việc nhổ bỏ răng đã điều trị nội nha không phải là thất bại của điều trị nội nha mà là sâu răng, bệnh lý nha chu, yếu tố phục hồi và gãy chân răng. Vì thế, trong mỗi trường hợp lâm sàng, Nha sĩ nên đặt yếu tố tiên lượng quan trọng hơn giúp đánh giá tốt kết quả, đặc biệt đối với trường hợp những răng đã điều trị Nội nha. Cùng tìm hiểu thêm.

1. Yếu tố tiên lượng trên răng đã điều trị Nội nha

Lý do chính cho việc nhổ bỏ răng đã điều trị nội nha (Endodontically Treated Teeth – ETT) không phải là thất bại của điều trị nội nha mà là sâu răng, bệnh lý nha chu, yếu tố phục hồi và gãy chân răng. Những thất bại nội nha có thể xảy ra sớm hơn thất bại từ các nguyên nhân khác như sâu răng, bệnh nha chu hoặc răng giả hư; tuy nhiên, yếu tố nội nha ít gặp hơn so với những nguyên nhân liên quan khác. Rõ ràng là chất lượng của điều trị nội nha rất quan trọng, nhưng chất lượng của điều trị phục hồi cũng quan trọng không kém đối với tiên lượng lâu dài của răng.
Thực hiện phục hồi sau cùng đúng lúc giúp cải thiện độ tồn tại lâu dài của răng. Các nghiên cứu chứng minh rằng thiếu phục hồi vĩnh viễn làm giảm đáng kể tỷ lệ sống còn của răng. Mão và phục hồi bán phần giúp bảo vệ các răng phía sau khỏi việc nhổ. Tuy nhiên, nhu cầu cao về thẩm mỹ và nhu cầu bảo tồn kèm theo đòi hỏi vật liệu chịu lực nhai phải cứng hơn ngà răng đã khiến các nhà lâm sàng sử dụng onlay, mão và các phục hồi bán phần toàn sứ. Chúng còn bao gồm veneer bán phần, onlay và mão 3/4 bằng vàng phủ đỉnh múi và ổn định các răng ETT. Việc sử dụng cùi bằng composite dưới mão có tác dụng nâng đỡ. Nhìn chung, răng được phục hồi với mão đơn lẻ hoặc được sử dụng như trụ cầu có tỷ lệ gãy vỡ thấp hơn răng được tái tạo trực tiếp.
Phục hồi trực tiếp là phương pháp ưu tiên của điều trị nội nha ở răng ETT phía trước. Bảo tồn cấu trúc răng là vấn đề rất quan trọng khi khi đảm bảo sửa soạn lối vào tối thiểu nhưng vẫn tạo thuận lợi cho việc làm sạch, tạo hình và trám bít. Sửa soạn mão có thể lấy đi lượng cấu trúc răng đáng kể, chủ yếu là ở vùng cổ răng, là vị trí đòi hỏi sự bảo tồn để chống lại các lực phá hủy theo chiều đứng. Nếu tiêu chuẩn này không được tôn trọng có thể dẫn đến kết quả không thuận lợi. Những lựa chọn thay thế cho việc sửa soạn mão răng như phục hồi trực tiếp bằng composite, tẩy trắng bên trong và làm veneer sứ thường được ưa thích hơn.
Phục hồi các răng ETT phía sau với composite được đề xuất như một giải pháp thay thế cho mão toàn phần. Một vài tác giả nghiên cứu đã khuyên sử dụng composite để tái tạo nếu một hoặc cả 2 thành bên hoặc nhiều hơn 1 hay 2 thành thân răng còn nguyên vẹn. Một nghiên cứu sử dụng mẫu kích thước nhỏ để đánh giá sự nứt gãy múi răng ở những răng cối nhỏ đã được điều trị nội nha với phục hồi bằng amalgam mặt gần-nhai-xa (Mesial-Occlusal-Distal – MOD) hoặc composite MOD và kết luận rằng nhựa composite được ưa thích hơn amalgam. Ngược lại, sau khi phân tích lần thứ 2 thì nhóm nghiên cứu đó cũng công nhận rằng các xoang MOD là không thể thực hiện khi phục hồi những răng ETT phía sau nếu mão răng không có trong kế hoạch điều trị.

2. Kết quả cụ thể

Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu khác đánh giá tỷ lệ tồn tại lâu dài của các răng ETT không được bọc mão và khẳng định rằng răng ETT có thể được phục hồi thành công với composite khi răng còn nguyên vẹn ngoại trừ lỗ mở tủy bảo tồn. Người ta khẳng định rằng tỉ lệ tồn tại lâu dài của răng tăng lên nhờ vào sự gia tăng cấu trúc mô răng được bảo tồn. Đồng thời đi đến kết luận tỉ lệ lâu dài chung của các răng ETT được phục hồi bằng composite giảm xuống sau 5 năm và lúc đó thường đòi hỏi thay thế bằng mão bán phần đối với những răng cối lớn. Trong một nghiên cứu tương tự, các răng cối nhỏ ETT được phục hồi bằng chốt và tái tạo composite có hoặc không có bọc mão toàn phần cho thấy tỷ lệ thành công tương tự sau 3 năm. Nhìn chung, khi so sánh với amalgam, phục hồi trực tiếp cho các lỗ mở tủy răng phía sau bằng composite dường như liên quan đến tỉ lệ nứt gãy múi răng thấp hơn và tỉ lệ tồn tại lâu dài cao hơn.
Có 2 bài tổng quan hệ thống đánh giá kết quả điều trị các răng ETT được phục hồi trực tiếp so với phục hồi bằng mão răng. Một bài kết luận rằng răng ETT không bọc mão toàn phần có tỉ lệ tồn tại lâu dài thấp hơn răng được bọc mão. Bài viết cũng cho biết tỉ lệ tồn tại của các răng ETT được tái tạo cùi chứ không bọc mão toàn phần là 84% trong 3 năm đầu. Tuy nhiên, tỷ lệ tồn tại này được ghi nhận là giảm đáng kể sau khoảng thời gian này. Bài viết còn lại thì kết luận hiện nay vẫn còn thiếu nhiều bằng chứng hợp lí để xác định là liệu phục hồi răng cối nhỏ với cấu trúc răng được bảo tồn bằng cách tái tạo composite trực tiếp có hiệu quả hơn một mão răng hay không.
Khi tái tạo cùi cho răng ETT bằng nhựa composite, vấn đề cực kì quan trọng là nhựa composite quang trùng hợp phải được trùng hợp hoàn toàn bằng cách đắp và trùng hợp từng lớp 2mm, ngoại trừ lớp lõi trong mờ. Răng được tái tạo bằng composite tự trùng hợp có tỉ lệ tồn tại cao hơn composite quang trùng hợp, có thể là do sự trùng hợp được tự gia tăng. Một nghiên cứu in vitro hiện tại đánh giá lực dán của composite trùng hợp kép lên ngà răng bằng hệ thống composite quang trùng hợp, hóa trùng hợp và trùng hợp kép, và xác định rằng hệ thống dán trùng hợp kép có thể không cung cấp lực dán với ngà răng ở mức chấp nhận được. Dường như liên kết quang trùng hợp mà không có các kích hoạt hóa học thì cho lực dán với ngà răng cao hơn. Glass ionomer rõ ràng không phải là một lựa chọn tốt khi tái tạo các răng ETT, chúng chỉ nên được được làm lớp nền chứ không nên dùng tái tạo trực tiếp cùi răng hay thân răng.
Nhiều bằng chứng rõ ràng cho thấy răng được phục hồi với chốt thường bị mất nhiều hơn răng không có chốt. Chốt vặn không được khuyên dùng. Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cho thấy tất cả các hình thức của chốt vặn đều làm tăng nguy cơ nứt gãy chân răng do tạo ra lực căng bất lợi trong ống tủy. Chốt vặn thuôn có thể làm tăng tỉ lệ nứt gãy chân răng gấp 20 lần so với chốt vặn song song. Đánh giá các dữ liệu rút ra từ nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy, chốt vặn thường gây ra tỷ lệ gãy chân răng cao nhất (7%) so với chốt thuôn (2%) và chốt song song (1%).
Thủng, có thể gây ra bởi chốt hoặc các dụng cụ khi nội nha thường ít gặp. Chúng gây ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị ETT và gây ra nhiều tranh cãi trong ; vấn đề tránh sử dụng chốt. Răng được tái tạo với chốt dường như có nguy cơ cao gây thất bại khi nó được sử dụng làm trụ cho cầu răng cố định hoặc hàm giả tháo lắp bán phần. Mặc dù implant và các loại phục hồi được nâng đỡ bởi implant là một lựa chọn tối ưu để phục hồi vùng răng mất nhưng vẫn cần cân nhắc kĩ các phương án điều trị khác trước.
Phương thức điều trị để phục hồi và giữ lại các răng đã điều trị nội nha là một lựa chọn khả thi, và đôi khi nó là lựa chọn duy nhất cho những bệnh nhân có bệnh lý y khoa toàn thân mà nhổ răng bị chống chỉ định hoặc những người không đủ điều kiện kinh tế để thực hiện implant hoặc phục hồi nâng đỡ bằng implant. Điều quan trọng là việc áp dụng phương thức điều trị này có thể đem lại lợi ích vì giúp bảo tồn chiều cao xương ổ răng ở tất cả các nhóm tuổi, kể cả bệnh nhân trẻ em có tổn thương thân/chân răng không hồi phục do chấn thương và những người không đủ tuổi để thực hiện implant.
Trong những năm gần đây, chốt làm sẵn trở nên rất phổ biến. Chốt bằng nhựa epoxy được gia cố sợi thủy tinh (glass fiber-reinforced epoxy resin post – GFR) thường được sử dụng nhiều nhất. Khi so sánh với chốt kim loại, chốt bằng nhựa epoxy được gia cố sợi thủy tinh thể hiện những đặc tính cơ học và lý học vượt trội. Tuy nhiên, chúng mềm dẻo hơn chốt kim loại và có mô-đun đàn hồi thấp. Khi chốt bằng nhựa epoxy được gia cố sợi thủy tinh được sử dụng cho răng ETT với vành đai ngà (ferrule) rất ít hoặc không có thì khả năng uốn cong của chúng có thể tạo ra nhiều lực căng ở vùng cổ, gây nguy cơ gãy chốt cao, dán lại chốt và/hoặc cùi, mất đi sự lưu giữ của chốt sau đó là gây rò rỉ và sâu răng. Các cuộc điều tra sử dụng nhiệt và chu kỳ tải đã chỉ ra rằng bản thân các chốt bằng nhựa epoxy được gia cố sợi thủy tinh tự giảm 40% sức bền và giảm 10% mô-đun uốn. Do đó, tiếp xúc trực tiếp với dịch xoang miệng làm giảm độ bền uốn của chúng, làm tăng tỉ lệ lỏng chốt, gãy chốt, sút mão và gãy chân răng. Các chốt bằng nhựa epoxy được gia cố sợi thủy tinh cho tỉ lệ thất bại cao hơn chốt kim loại, nhưng tỉ lệ gãy chân răng thấp hơn. Tương tự như chốt kim loại làm sẵn, việc đặt chốt bằng nhựa epoxy được gia cố sợi thủy tinh không làm cải thiện độ tồn tại lâu dài của răng ETT được tái tạo trực tiếp bằng composite, cho thấy cấu trúc răng được bảo tồn mới là tối quan trọng và chức năng chính của chúng là giúp lưu giữ cùi.
Nhìn chung, phục hình cố định, cầu răng, thay thế răng mất có tỷ lệ tồn tại lâu dài thấp hơn đáng kể so với răng được giữ lại nhờ điều trị tuỷ và được phục hồi hoặc được thay thế bằng cách sử dụng mão trên implant đơn lẻ. Các răng ETT có tỷ lệ tồn tại lâu dài rất cao và tỷ lệ biến chứng thấp hơn các lựa chọn điều trị khác, đặc biệt khi vẫn còn răng phía gần. Khoảng trống trong cùi răng hoặc giữa chốt và vật liệu trám bít có thể cung cấp những hốc cho sự phát triển vi khuẩn và tái nhiễm của hệ thống ống tủy chân răng.
X quang chụp lúc tái khám của răng cửa giữa hàm dưới bên tráiX quang chụp lúc tái khám của răng cửa giữa hàm dưới bên trái
X quang chụp lúc tái khám của răng cửa giữa hàm dưới bên trái cho thấy một chốt đúc ngắn và sự hiện diện của một khoảng trống lớn giữa chốt và vật liệu trám bít.
Khoảng trống giữa phục hồi và bề mặt vật liệu trám bít cũng ảnh hưởng xấu tương tự như khoảng trống trong vật liệu trám bít, có thể dẫn đến tăng nguy cơ bệnh lý quanh chóp. Các nhà lâm sàng được khuyên phải xác nhận chiều dài/khoảng cách đặt chốt trước khi gắn chốt bằng cement vĩnh viễn. Hơn nữa, cần cẩn thận để đảm bảo để lại một lượng thích hợp gutta- percha hoặc vật liệu trám bít khác sau khi sửa soạn ống mang chốt để tránh nguy cơ bệnh lý về sau.
Lượng cấu trúc răng còn lại quan trọng hơn bất kì kế hoạch phục hồi nào và những nguy cơ do sâu răng, bệnh lý nha chu phải luôn được lường trước.
Nguồn: Clinical Guide for Optimal Treatment Outcome – Springer International Publishing Switzerland 2017

Đọc thêm: Yếu tố tại chỗ, toàn thân, di truyền và tiên lượng Nội nha.

facebook
14

Bài viết liên quan

Thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia