Xuất hiện sỏi thận sau hủy nang thận bằng cồn

Mở đầu

Nang thận là tổn thương thường gặp trong thực hành lâm sàng. Nang thận to gây triệu chứng như đau thắt lưng, đái máu, giãn đài bể thận, tăng huyết áp có thể được điều trị bằng phẫu thuật, hút nang đơn thuần hoặc hủy nang bằng các chất gây xơ như cồn, phenol, povidone iodine, cholorohydrolacetate… [1]. Trong đó hút nang đơn thuần không gây xơ thường kém hiệu quả và hay tái phát [2]. Việc sử dụng các chất gây xơ nói trên sẽ gây hoại tử đông đặc ở tế bào biểu mô thành nang dẫn tới teo nang dần dần [1]. Một số biến chứng có thể xảy ra sau thủ thuật như đái máu, tụ máu quanh thận, nhiễm trùng. Tỷ lệ các biến chứng không cao. Tuy nhiên tình trạng xuất hiện sỏi niệu quản phải gây giãn đài bể thận là rất hiếm. Rất ít các báo cáo nêu ra biến chứng này. Chúng tôi đưa ra ca bệnh sau điều trị hủy nang thận khoảng 1 tháng thì bệnh nhân xuất hiện sỏi niệu quản gây giãn đài bể thận và sỏi cũng biến mất nhanh hoàn toàn sau uống thuốc khoảng 2 tuần.

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ 62 tuổi có nang thận phải nhiều năm, không có sỏi thận, khoảng 6 tháng gần đây bị đau thắt lưng phải âm ỉ, không đái máu, không sốt, huyết áp 140/80 mmHg.  Nang thận phải kích thước lớn đường kính ~11cm, thành mỏng, dịch đồng nhất (Hình 1). Xét nghiệm công thức máu, tổng phân tích nước tiểu bình thường. Bệnh nhân được hút nang thận phải và bơm cồn tuyệt đối.

Quá trình thủ thuật: nang được hút ra 400ml dịch vàng nâu, sau đó bơm khoảng 50ml thuốc cản quang Omipaque vào nang chụp kiểm tra không thấy thoát cản quang vào đường bài xuất (Hình 3). Tiến hành bơm khoảng 160ml cồn tuyệt đối vào trong nang lưu trong 25 phút rồi hút toàn bộ và rút kim.

Sau thủ thuật 1 ngày bệnh nhân xuất hiện sốt 38.5 độ và đau âm ỉ mạn sườn phải, xét nghiệm có bilan viêm tăng gồm bạch cầu và CRP máu tăng, bạch cầu và hồng cầu niệu tăng. Công thức máu có WBC 20.6 G/l, NE% 85%, CRP 130 mg/L, Tổng phân tích nước tiểu có 100 LEU cell/uL, ERY 150 cell/uL, pH 6.0. Cấy máu và cấy nước tiểu âm tính. Chẩn đoán là nhiễm khuẩn tiết niệu sau hút nang thận phải. Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh bao gồm vacomycin và Ertapenem sodium. Sau 1 tuần sử dụng kháng sinh bệnh nhân không còn triệu chứng, xét nghiệm máu và nước tiểu bình thường, được ra viện.

Sau 30 ngày bệnh nhân xuất hiện đau thắt lưng bên phải thì phát hiện sỏi niệu quản phải gây giãn đài bể thận (Hình 7,8) và nang thận kích thước chỉ còn khoảng 17mm (Hình 9).

Với chẩn đoán sỏi niệu quản phải gây giãn đài bể thận thì bệnh nhân được kê thuốc uống trong 2 tuần. Đơn thuốc bao gồm Tamsulosin hydrochloride 0.4mg 1 viên/1 ngày buổi tối, RowaTinex uống 1 viên mỗi lần, ngày uống 3 lần trước ăn, Diclofenec Sodium 75mg uống khi đau. Sau 2 tuần uống thuốc thì bệnh nhân hết đau bụng, hết đau thắt lưng hông, kiểm tra lại bằng siêu âm và cắt lớp vi tính không còn sỏi, không còn giãn đài bể thận.

Sau đó 1 năm bệnh nhân đi khám lại nang thận đường kính còn 11mm, không có sỏi thận, không giãn đài bể thận, không còn đau vùng hông bên phải

Hình 1: nang thận phải kích thước 114 x 79 x 80mm, thành mỏng dịch đồng nhất

Hình 2: Đài bể thận không giãn, không thấy sỏi tăng tỷ trọng
Hình 3: thuốc cản quang được bơm vào trong nang. Không thấy có thoát thuốc cản quang vào đài bể thận và niệu quản.
Hình 4: nang bên phải biến mất hoàn toàn sau hút toàn bộ cồn và dịch
Hình 5: sau thủ thuật 4 ngày, nang thận phải có kích thước ~ 105ml
Hình 6: sau 10 ngày nang giảm kích thước còn khoảng 83ml
Hình 7: sau 30 ngày xuất hiện sỏi niệu quản phải sát bàng quang gây giãn đài bể thận phải. Sỏi kích thước 13x5mm, có bóng cản.Hình 8: Sau 30 ngày: giãn đài bể thận phải do sỏi niệu quản đoạn sát thành bàng quang. Sỏi có tỷ trọng không cao, bờ ranh giới mờ.
Hình 9: Sau 30 ngày: nang thận kích thước giảm nhiều, đường kính khoảng 17mm

Bàn luận

Phần lớn các nang thận đều không triệu chứng, tuy nhiên một số bệnh nhân sẽ có triệu chứng, như đau hố thắt lưng, đái máu, giãn đài bể thận, tăng huyết áp. Chỉ định điều trị nang thận khi kích thước nang lớn hơn 6cm và có triệu chứng. Thủ thuật hủy nang thận bằng cồn tuyệt đối được chứng minh hiệu quả trong điều trị nang thận trong nhiều nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Mohsen với 64 nang thận thì 54 trường hợp (88%) nang biến mất hoàn toàn và 10 trường hợp giảm một phần với thời gian theo dõi trung bình 19 tháng. Tất cả các nang <150ml biến mất hoàn toàn, 8 trong số 12 nang kích thước >500ml giảm 50% thể tích [2]. Nhiều nghiên cứu khác cũng đưa ra kết quả tương tự, khoảng 71-97% nang biến mất hoàn toàn, với sử dụng kĩ thuật bơm cồn 1 lần hoặc nhiều lần, có không không dẫn lưu liên tục trong 24h [3] [4].  Một số nghiên cứu chỉ ra hiệu quả giảm đau tốt của việc hủy nang, nghiên cứu của Omerovic đưa ra triệu chứng đau hông giảm ở tất cả bệnh nhân dù cho nang có biến mất hoàn toàn hoặc một phần [1].

Ca bệnh của chứng tôi cũng có tiến triển tốt sau 1 năm theo dõi, kích thước giảm gần như hoàn toàn, đường kính giảm từ 10cm còn 1.5cm, triệu chứng đau mất hoàn toàn. Diễn biến này phù hợp với các nghiên cứu.

Biến chứng trong thủ thuật hủy nang ít xảy ra và thường nhẹ, chủ yếu biến chứng nhẹ với đái máu vi thể và sốt nhẹ trong vài ngày đầu [2]. Trong nghiên cứu của Omerovic có 10% bệnh nhân có sốt nhẹ, hết sốt sau 24 giờ [1]. Nghiên cứu của Gasparini cũng quan sát chỉ có biến chứng nhẹ như khó chịu vùng bụng, sốt nhẹ, đau thắt lưng, các triệu chứng này tự mất hoặc sau khi dùng thuốc giảm đau [4]. Các báo cáo có ghi nhận về biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu nhưng tỷ lệ gặp ít và không nghiêm trọng, bệnh nhân được ra viện sau vài ngày đến 1 tuần. Không thấy báo cáo nào có sỏi thận trong thời gian theo dõi.

Vậy sỏi thận của ca bệnh chúng tôi có thể được hình thành từ nhiễm trùng tiết niệu hoặc thuốc kháng sinh được sử dụng điều trị gây tạo sỏi.

Báo cáo của Delakas có ghi nhận 4 trường hợp có sỏi thận và nang thận tồn tại trước thủ thuật, sau khi được hủy nang 1 tháng thì tất cả 4 ca được tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích (ESWL) [3]. Điều này khác với ca lâm sàng trong báo cáo này là sỏi xuất hiện sau hủy nang.

Sỏi thận do nhiễm trùng là những sỏi xảy ra sau nhiễm trùng đường tiết niệu, do các vi khuẩn gram âm sản xuất men urease [5]. Nó bao gồm các thành phần magnesium ammonium phosphate, carbonate apatite and monoammonium urate. Hình ảnh điển hình của sỏi có độ cản quang trung bình, hình san hô hoặc phân nhánh. Phương pháp điều trị gồm loại bỏ các mảnh sỏi và tình trạng nhiễm khuẩn. Tên gọi khác của magnesium ammonium phosphate là Struvite (MgNH₄PO₄6H₂O), đặt theo tên của nhà khoa học Nga Heinrich G.von Struve (1772-1851). Struvite là thành phần chính của sỏi do nhiễm trùng ở người. Vi khuẩn Proteus, Morganella và Providencia spp là những loại gây sỏi thường gặp nhất. Men urease của vi khuẩn gây ra quá trình thủy phân urea, tạo ra Ammonia và Carbon dioxide. Một quá trình thủy phân khác tạo ion ammonium (NH₄⁺) và bicarbonate với môi trường pH kiềm sẽ kết hợp với Magie và Calci tạo thành các chất khoáng của sỏi. Không thể tạo Struvite ở nước tiểu bình thường vì nồng độ ion ammonium NH₄⁺ quá thấp. Hơn nữa, amoniac làm tổn thương lớp glycosaminoglycans của tế bào biểu mô tiết niệu, đóng vai trò như cơ chế bảo vệ bề mặt chống lại sự bám dính và nhiễm trùng của vi khuẩn. Điều này sẽ gây vòng xoáy làm tăng nhiễm trùng hơn [5].

Hình ảnh của sỏi nhiễm khuẩn: độ cản quang trung bình, tỷ trọng khoảng 500-900HU, phát triển nhanh, sỏi lớn dạng san hô hoặc chia nhánh [5].

Như vậy khi đối chiếu ca bệnh của chúng ta sỏi xuất hiện nhanh sau nhiễm trùng tiết niệu, sỏi có tỷ trọng trung bình, mật độ không đều, bờ ranh giới mờ, điều này phù hợp với sỏi Struvite (Hình 8). Để góp phần chẩn đoán thành phần sỏi chúng ta lấy trực tiếp sỏi xét nghiệm thành phần hoặc sử dụng CT hai mức năng lượng DECT. Phương pháp DECT này có giá trị cao xác định sỏi acid uric, giá trị trung bình khi xác định các sỏi còn lại, khá khó phân biệt giữa sỏi Struvite và calcium phosphate [6].

Ngoài ra cũng không có báo cáo y văn nào về việc kháng sinh vacomycin và Ertapenem gây tạo sỏi thận.

Kết luận

Điều trị hủy nang thận bằng cồn tuyệt đối là phương pháp an toàn, hiệu quả và ít biến chứng. Các biến chứng nhẹ có thể như đái máu, đau thắt lưng, nhiễm khuẩn tiết niệu nhẹ. Tuy nhiên biến chứng sỏi thận sau hủy nang gây giãn đài bể thận lại rất ít gặp. Nguyên nhân có thể là do sỏi Struvite hình thành sau nhiễm khuẩn tiết niệu. Đặc điểm sỏi thận do nhiễm khuẩn thường có tỷ trọng trung bình khoảng 500-900HU, thành phần hỗn hợp, hình thành nhanh, kích thước lớn tạo sỏi san hô hoặc chia nhánh trong đài bể thận.

Tài liệu tham khảo

1. Omerović S, Zerem E. Alcohol sclerotherapy in the treatment of symptomatic simple renal cysts. Bosn J Basic Med Sci. 2008 Nov;8 (4):337-40. doi: 10.17305/bjbms.2008.2893
2. Mohsen T, Gomha MA. Treatment of symptomatic simple renal cysts by percutaneous aspiration and ethanol sclerotherapy. BJU Int. 2005;96:1369–1372. doi: 10.1111/j.1464-410X.2005.05851.x
3. Delakas D, Karyotis I, Loumbakis P, Daskalopoulos G, Charoulakis N, Cranidis A. Long-term results after percutaneous minimally invasive procedure treatment of symptomatic simple renal cysts. Int Urol Nephrol. 2001;32(3):321-6. doi: 10.1023/a:1017566723756.
4. Gasparini D, Sponza M, Valotto C, Marzio A, Luciani LG, Zattoni F. Renal cysts: can percutaneous ethanol injections be considered an alternative to surgery? Urol Int. 2003;71(2):197-200. doi: 10.1159/000071846.
5. Roberto Miano, Stefano Germani, Giuseppe Vespasiani; Stones and Urinary Tract Infections. Urol Int 1 August 2007; 79 (Suppl. 1): 32–36. https://doi.org/10.1159/000104439
6. Graser A, Johnson TRC, Chandarana H, et al. Dual energy CT characterization of urinary calculi. European Radiology. 2008

Tác giả: BS Nguyễn Bá Phong, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Hải Phòng

0