Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng: điều trị theo KDIGO

1. Một số lưu ý trong chẩn đoán thể xơ chai cầu thận khu trú từng vùng.

Tổn thương FSGS cần chẩn đoán dựa vào hình ảnh tổn thương trên sinh thiết thận: xơ chai khu trú từng vùng hoặc đông đặc cầu thận. Xơ chai cầu thận bắt nguồn từ những ổ đông đặc cầu thận gây ra do lắng đọng protein dẫn tới hyalin hóa, tích tụ foam cell, phù nội mô, xẹp mao mạch gây bít lòng mao mạch. Có thể kèm theo tăng sinh mô đệm gian mạch.

Cần phân biệt FSGS nguyên phát (vô căn) và FSGS thứ phát dựa vào một số gợi ý:

FSGS nghĩ nguyên phát khi:

• Kèm hội chứng thận hư (NS), đạm niệu >3.5 g/ngày và albumin huyết thanh <30g/L có thể kèm theo phù hoặc không.
• Mô học có hình ảnh xóa mờ các tua chân giả.

Người lớn có tổn thương FSGS trên mô học mà không kèm hội chứng thận hư cần tìm nguyên nhân thứ phát khác. Bao gồm những bệnh nhân:

• Tiểu đạm ngưỡng thận hư >3.5g/ngày nhưng albumin huyết thanh >30g/L. Hoặc
• Đạm niệu <3.5g/ngày có thể kèm giảm albumin niệu hoặc không.

Các nguyên nhân thứ phát cần loại trừ:

• Nhiễm virus: HIV (chắc chắn), CMV (có thể), Parvovirus B19, EBV, HCV (có khả năng liên quan).
• Thuốc: kháng virus, ức chế mTOR, ức chế calcineurin, anthracyclines, heroin, lithium, interferon, steroid đồng hóa, NSAID.

Có thể thứ phát do thích nghi với tăng áp lực cầu thận trong:

• Bệnh lý giảm số lượng nephron: bệnh thận trào ngược, loạn sản thận, nephron khổng lồ, bệnh hồng cầu hình liềm, FSGS liên quan tuổi.
• Những bệnh có số lượng nephron bình thường: bệnh cầu thận liên quan béo phì, bệnh cầu thận nguyên phát khác, bệnh hệ thống (bệnh thận đái tháo đường, xơ chai cầu thận do tăng huyết áp).

Khi xác định là FSGS nguyên phát, có thể chỉ định thuốc ức chế miễn dịch, nếu không đáp ứng cần xét nghiệm gen. Đối với FSGS thứ phát, có thể xem xét xét nghiệm gen để loại trừ biến thể di truyền và không dùng thuốc ức chế miễn dịch; mà chỉ điều trị hỗ trợ và kiểm soát đạm niệu, albumin huyết thanh.

Xét nghiệm gen giúp xác định các biến thể di truyền của FSGS như thể gia đình, thể theo mùa, thể hội chứng. Nhờ việc phát hiện đột biến của các protein chân giả, màng đáy cầu thận. Cân nhắc khi:

• Có tiền sử gia đình mạnh và/hoặc đặc điểm lâm sàng gợi ý nó là hội chứng của một bệnh.
• Hỗ trợ chẩn đoán khi lâm sàng không điển hình cho kiểu hình nào.
• Giảm điều trị ức chế miễn dịch, khi bệnh nhân dễ đề kháng.
• Tìm nguy cơ tái phát trong ghép thận.
• Đánh giá nguy cơ sống của thận hiến.
• Chẩn đoán trước sinh.

2. Điều trị xơ chai cầu thận khu trú FSGS.

2.1. Quản lý thể xơ chai cầu thận khu trú từng vùng chưa tìm nguyên nhân hoặc nguyên nhân thứ phát.

• Không sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch.
• Chỉ điều trị hỗ trợ: kiểm soát huyết áp, sử dụng ACEi/ARB, thay đổi lối sống.

2.2. Điều trị FSGS nguyên phát.

• Khuyến cáo sử dụng glucocorticoid liều cao là điều trị ức chế miễn dịch đầu tay.
•  Sử dụng chế độ liều glucocorticoid như sau:

Liều khởi đầu: glucocorticoid liều cao với prednisone liều 1mg/kg 1 lần/ngày (tối đa 80mg) hoặc điều trị cách nhật mỗi lần 2mg/kg (tối đa 120mg).

Thời gian điều trị: duy trì liều cao ít nhất 4 tuần cho tới khi lui bệnh hoàn toàn, hoặc tối đa 16 tuần. Bệnh nhân có khả năng khỏi sẽ cho thấy giảm đạm niệu trước tuần 16. Không cần tiếp tục đến 16 tuần nếu đạm niệu không giảm, đặc biệt nếu người bệnh có tác dụng phụ.

Giảm liều: Nếu lui bệnh nhanh, tiếp tục liều cao trong 2 tuần hoặc sau khi mất đạm niệu. Giảm liều prednisone mỗi 5mg mỗi 1 – 2 tuần để đạt tổng thời gian điều trị 6 tháng. Nếu bệnh nhân lui bệnh một phần trong 8 – 12 tuần điều trị glucocorticoid, tiếp tục đến tuần 16. Sau đó, giảm liều prednisone mỗi 5mg mỗi 1 – 2 tuần để hoàn thành thời gian điều trị 6 tháng. Nếu bệnh nhân có đề kháng steroid hoặc độc tính do thuốc, glucocorticoid nên giảm liều nhanh đến khi dung nạp và điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch thay thế như ức chế calcineurin.

Ức chế calcineurin được chỉ định nếu chống chỉ định hoặc không dung nạp với glucocorticoid.

Liều khởi đầu:

• Cyclosporine 3 – 5mg/kg/ngày chia 2 lần HOẶC tacrolimus 0.05 – 0.1mg/kg/ngày chia 2 liều.
• Có thể đo nồng độ mục tiêu trong máu để giảm độc tính trên thận.
• Nồng độ đích của cyclosporine: 100 – 175 ng/ml. Tacrolimus 5 – 10 ng/ml

Thời gian điều trị để đánh giá hiệu quả: Cyclosporine hoặc tacrolimus nên tiếp tục liêu để đạt nồng độ đích ít nhất 4 – 6 tháng, trước khi đánh giá bệnh nhân đề kháng.

Tổng thời gian điều trị:

• Ở người bệnh lui bệnh hoàn toàn hoặc một phần, cyclosporine hoặc tacrolimus nên tiếp tục ở liều đạt nồng độ đích ít nhất 12 tháng để giảm nguy cơ tái phát.
• Liều cyclosporine hoặc tacrolimus nên giảm chậm trong 6 – 12 tháng nếu dung nạp.
• Dừng điều trị nếu eGFR dưới 30ml/phút/1.73m2.

Trường hợp dung nạp kém hoặc chống chỉ định ức chế calcineurin:

• Thiếu bằng chứng chất lượng về các thuốc thay thế.
• Mycophenolate mofetil và liều cao dexamethasone, rituximab, và ACTH được cân nhắc.
• Điều trị cần cá thể hóa theo người bệnh và phụ thuộc và tính sẵn có của thuốc và nguồn lực cũng như lợi ích của điều trị tiếp theo và nguy cơ tác dụng không mong muốn của ức chế miễn dịch.
• Bệnh nhân nên được chuyển đến trung tâm chuyên sâu để đánh giá việc sử dụng thuốc thay thế hoặc dừng điều trị.

Thời gian điều trị ức chế calcineurin: Người lớn mắc FSGS nguyên phát đề kháng steroid có đáp ứng ức chế calcineurin nên duy trì thuốc ít nhất 12 tháng để giảm nguy cơ tái phát.

Đối với người lớn mắc FSGS nguyên phát đề kháng steroid có đề kháng hoặc không dung nạp ức chế calcineurin nên được chuyển đến trung tâm chuyên sâu để xem xét sinh thiết thận lại, điều trị thay thế, đưa vào thử nghiệm lâm sàng.

Nguồn: 

KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1–S276.

Brenner and Rector’s the kidney, eleventh edition.

0