MỚI

Viêm gan B: diễn tiến tự nhiên của bệnh và các dấu ấn

Ngày xuất bản: 29/05/2023

Nhiễm virus viêm gan B (HBV) là một vấn đề y tế toàn cầu với hơn 350 triệu người nhiễm mạn. HBV có thể gây ra các hội chứng lâm sàng đa dạng gồm viêm gan cấp, bệnh gan mạn tính, xơ gan hoặc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). 

1. Sự lây truyền của virus viêm gan B.

Đường lây của HBV khác nhau ở các vùng địa lý, ở vùng có tỉ lệ hiện mắc cao, lây truyền từ mẹ sang con là thường gặp nhất. Truyền ngang giai đoạn sớm thời thơ ấu gặp nhiều ở vùng tỉ lệ mắc trung bình, lây qua quan hệ tình dục và tiêm chích gặp nhiều ở vùng tỉ lệ mắc thấp. Kết cục của nhiễm HBV phụ thuộc vào tuổi nhiễm, mức độ sao chép, tình trạng miễn dịch của người bệnh, sự đồng nhiễm virus khác và cơ địa như lạm dụng rượu bia, béo phì. Đông Nam Á là vùng có tỉ lệ mắc cao 10 – 20%. 

Tỉ lệ chuyển HBV cấp sang mạn tỉ lệ nghịch với tuổi nhiễm: 90% đối với nhiễm chu sinh, 20 – 50% đối với trẻ 1 – 5 tuổi và khoảng 5% ở người trưởng thành

2. Cấu trúc virus viêm gan B.

HBV thuộc họ Hepadnavirus, sao chép nhờ phiên mã ngược qua RNA trung gian, nên dễ sinh đột biến. Hạt Dane đường kích 42nm có vỏ bọc, chứa bộ gen DNA sợi đôi dạng vòng. HBV được chia thành 8 kiểu gen từ A – H, ý nghĩa lâm sàng từng kiểu gen chưa rõ. Châu Á chủ yếu gặp kiểu gen C. HBV được chia ra thành 4 phân type và type huyết thanh, dựa trên tính kháng nguyên của HbsAg.

3. Sinh bệnh học của nhiễm HBV.

Nhiễm HBV mạn có thể chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn sao chép sớm kèm bệnh gan hoạt động và giai đoạn sao chép muộn (thấp) và bệnh gan thoái lui. Nhiễm chu sinh sẽ có thêm giai đoạn dung nạp miễn dịch. Bệnh nhân nhiễm HBV chu sinh sẽ có điểm đặc trưng là HbeAg cao và tải lượng DNA cao nhưng không bằng chứng bệnh gan hoạt động như: không triệu chứng, ALT bình thường, thay đổi ít trên sinh thiết gan. Giai đoạn này gọi là dung nạp miễn dịch, kéo dài 10 – 30 năm, rất ít thanh thải HBeAg.

Ở giai đoạn tiếp theo, dung nạp miễn dịch sẽ chuyển thành thanh thải miễn dịch. Có sự thanh thải tự nhiên HBeAg từ 10 – 20%/năm. Ở người lớn, giai đoạn đầu nhiễm HBV có sự sao chép mạnh (HBeAg dương, HBV DNA cao) kèm bệnh gan hoạt động (tăng ALT và hình ảnh viêm mạn trên sinh thiết gan).

Người bệnh mang virus không hoạt động/sao chép ít thì HBeAg âm và anti HBeAg dương tính. Một số bệnh nhân có sao chép vừa và bệnh gan hoạt đông nhưng HBeAg vẫn âm. Có thể do thể hoang dã hoặc đột biến vùng khởi động trước trung tâm/trung tâm gây không sản xuất HBeAg.

Ảnh: Cơ chế sinh bệnh học của nhiễm virus viêm gan B. Nguồn: Nature.
Ảnh: Cơ chế sinh bệnh học của nhiễm virus viêm gan B. Nguồn: Nature.

4. Lâm sàng

  • Giai đoạn ủ bệnh 1 – 4 tháng.
  • Giai đoạn khởi phát: có thể có hội chứng bệnh huyết thanh (serum sickness-like syndrome) như sốt, phát ban, đau khớp, viêm khớp sau đó có triệu chứng của bệnh như chán ăn, buồn nôn, vàng da, đau hạ sườn phải. Nhưng chỉ 30% bệnh nhân nhiễm cấp có triệu chứng (viêm gan có vàng da) còn lại viêm gan dưới lâm sàng/không vàng da. Bệnh thường nặng khi kèm nhiễm virus viêm gan khác/ bệnh gan nền. Triệu chứng và vàng da hết sau 1 – 3 tháng.
  • Viêm gan cấp, xét nghiệm có thể thấy tăng men gan AST và ALT, có thể đến 1000 – 2000U/L. Bilirubin bình thường nếu không vàng da. Xét nghiệm trở về bình thường sau 1 – 4 tháng. Khi ALT tăng kéo dài trên 6 tháng chứng tỏ diễn tiến đến viêm gan mạn. Trước đây người ta cho rằng HBV được loại trừ hoàn toàn sau khỏi nhiễm cấp, tuy nhiên tổn thương mô học có thể kéo dài đến 10 năm, nhiễm tiềm tàng được kiểm soát bởi hệ miễn dịch và có thể tái hoạt khi miễn dịch suy giảm.
  • Với viêm gan B mạn, có thể không triệu chứng hoặc triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi. Một số người bệnh có thể có đợt bùng phát không triệu chứng hoặc triệu chứng giống viêm cấp. Khám có thể không triệu chứng rõ ràng, có thể có dấu hiệu gợi ý bệnh gan mạn, lách to. Bệnh nhân xơ gan mất bù sẽ có vàng da, cổ trướng, phù ngoại vi và bệnh não gan. Dấu hiệu gợi ý xơ gan như cường lách (giảm bạch cầu và tiểu cầu), giảm chức năng tổng hợp của gan (giảm albumin, tăng prothrombine time, tăng bilirubin gián tiếp).

5. Các dấn ấn miễn dịch chẩn đoán nhiễm viêm gan B

HBsAg. Là kháng nguyên bề mặt của HBV, tăng cao trong nhiễm cấp và mạn. HBsAg dương có nghĩa đang nhiễm, trừ trường hợp dương thoáng qua trong vòng 30 ngày sau tiêm vaccin HBV.

Anti HBs. Có anti HBs chứng tỏ đã khỏi hoặc có miễn dịch.

Anti HBc total. Gồm IgM và IgG. Dương tính chứng tỏ đã nhiễm hoặc đang nhiễm, không xác định thời gian. Cần kết hợp thêm anti HBc IgM để xác định.

Anti HBc IgM. Dương tính chứng tỏ mới nhiễm (<6 tháng). Nó hiện diện chứng tỏ nhiễm cấp. Nhưng âm tính cũng không loại trừ mới nhiễm cấp khi xét nghiệm sớm có thể chưa kịp tạo kháng thể.

HBeAg: dương chứng tỏ virus đang sao chép gặp trong nhiễm cấp hoặc đợt bùng phát của nhiễm mạn, viêm gan mạn.

Một số tình huống và chẩn đoán.

  • HBsAg dương + antiHBc total dương + anti HBc IgM dương + anti HBs dương: nhiễm HBV cấp.
  • HBsAg dương + antiHBc total dương + anti HBc IgM âm: nhiễm mạn.
  • HBsAg âm + antiHBc total dương + anti HBs dương: đã khỏi.
  • HBsAg âm + anti HBc total dương + antiHbs âm: nhiễm đã khỏi, chưa có miễn dịch; nhiễm tiềm ẩn; dương tính giả; nhiễm chủng đột biến HBsAg.

6. Các giai đoạn nhiễm HBV mạn theo Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu EASL 2017

Nhiễm HBV mạn là một quá trình động phản ứng tương tác giữa sự sao chép HBV và đáp ứng miễn dịch của người nhiễm và không phải tất cả người nhiễm mạn đều có viêm gan mạn. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn có thể phân thành 5 giai đoạn, dựa trên sự hiện diện HBeAg, HBV DNA, ALT và viêm gan

Pha 1: nhiễm HBV mạn HBeAg dương tính. HBeAg dương tính, tải lượng HBV DNA cao, ALT trong ngưỡng bình thường (40U/L). Ít thanh thải HBeAg, lây nhiễm mạnh.

Pha 2. Viêm gan B mạn HBeAg dương tính. Có HBeAg, HBV DNA cao và tăng ALT; trên mô học viêm vừa – nặng và xơ hóa tiến triển. Phần lớn có chuyển đổi huyết thanh HBeAg, giảm HBV DN.

Pha 3. Nhiễm HBV mạn HBeAg âm. Có antiHBe dương, HBV DNA thấp (<2000 IU/mL) và ALT bình thường.

Pha 4: viêm gan B mạn HBeAg âm. HBeAg thấp, HBV DNA tăng vừa, ALT tăng vừa. Mô học thấy viêm hoại tử và xơ hóa.

Pha 5: HbsAg âm tính. HBsAg âm, antiHBc dương, ALT bình thường, HBV DNA không phát hiện được.

Ảnh: Các giai đoạn của nhiễm virus viêm gan B mạn. Nguồn: AASLD.
Ảnh: Các giai đoạn của nhiễm virus viêm gan B mạn. Nguồn: AASLD.

Tài liệu tham khảo:

EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection

Manson’s tropical medicine.

CDC Hoa Kỳ.

>>> Xem thêm: Cập nhật kiến thức đa khoa từ BV Vinmec

Tag: “bệnh truyền nhiễm”, “tiêu hóa”, “viêm gan B”, “xơ gan”, “ung thư gan”, “thuốc kháng virus”, “viêm gan tối cấp”, “giai đoạn miễn dịch”, “dấu ấn miễn dịch”. 

 

facebook
17

Bài viết liên quan

Thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia