Vết loét bàn chân đái tháo đường: hướng dẫn điều trị

1. Điều trị nhiễm khuẩn của vết loét bàn chân đái tháo đường.

• Liệu pháp kháng sinh ban đầu cho hầu hết người bệnh bị nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ là chọn theo kinh nghiệm; mục tiêu là để điều trị các tác nhân có khả năng gây bệnh mà không cần dùng kháng sinh phổ rộng không cần thiết. Điều trị quyết định cuối cùng sau đó nên được điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng với kháng sinh theo kinh nghiệm tuỳ từng mức độ hoặc kết quả cấy kháng sinh đồ.
• Cấy lại dịch vết thương trong điều kiện tối ưu khi lâm sàng vẫn không đáp ứng hay đáp ứng kém.
• Dùng kháng sinh đường tiêm cho tất cả các trường hợp nhiễm trùng nặng và một số trường hợp nhiễm trùng vừa. Xem xét chuyển qua kháng sinh đường uống khi tình trạng nhiễm trùng đã được kiểm soát tốt và có kết quả cấy vi sinh học.
• Tiếp tục kháng sinh cho đến khi tình trạng nhiễm trùng được giải quyết, thường từ 2 – 4 tuần cho nhiễm trùng mô mềm là đủ. Không nhất thiết phải dùng kháng sinh cho đến khi vết loét lành hoàn toàn. Tuy nhiên, thời gian dùng kháng sinh lý tưởng vẫn phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và tình trạng đáp ứng điều trị của người bệnh.
• Xem xét chọn lựa kháng sinh kinh nghiệm ban đầu có hiệu quả trên MRSA (Macrolide, Linezolid, Axit Fusidic,…) khi có một trong những yếu tố sau:

+ Có tiền sử nhiễm MRSA

+ Có tỷ lệ cấy MRSA cao

+ Nhiễm trùng nặng.

2. Điều trị cải thiện tình trạng tưới máu đến vết loét bàn chân.

• Điều trị nội khoa, thay đổi lối sống và giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch được áp dụng cho tất cả người bệnh.
• Điều trị tái tưới máu cần được áp dụng cho người bệnh có tiêu chí “Tưới máu” (Perfusion) từ giai đoạn 3 trở lên hoặc tổng điểm PEDIS theo IWDGF 2019 từ 7 điểm trở lên.

2.1. Điều trị nội khoa cải thiện tình trạng mạch máu

Người bệnh nên được hỗ trợ ngừng hút thuốc và nên duy trì huyết áp và glucose máu theo khuyến cáo hướng dẫn về tăng huyết áp và ĐTĐ. Ngoài ra, tất cả các người bệnh nên được chỉ định điều trị bằng statin và thuốc chống kết tập tiểu cầu.

2.2. Tái tưới máu

• Tình trạng thiếu máu nuôi chi nặng và cấp tính cần được điều trị kịp thời, đây là một cấp cứu lâm sàng, nếu xử lý muộn sẽ dẫn đến hậu quả hoại tử không hồi phục. Những trường hợp bệnh động mạch ngoại biên khác làm giảm tưới máu vết thương cũng cần xem xét áp dụng các biện pháp tái tưới máu nhằm thúc đẩy lành thương và ngừa hoặc trì hoãn cắt cụt trong tương lai.
• Hai kỹ thuật chính được áp dụng là phẫu thuật bắc cầu nối mạch máu và điều trị can thiệp nội mạch.

Một số chỉ định tái tưới máu có thể áp dụng như:

• Ở những người bệnh có huyết áp cổ chân <50mm Hg hoặc ABI <0,5, cân nhắc chụp mạch máu cấp. Cũng nên xem xét việc kiểm tra lại nếu áp lực ngón chân <30mmHg hoặc TcpO2 <25 mmHg. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng có thể cân nhắc tái thông mạch máu ở mức áp suất cao hơn ở những người bệnh bị nhiễm trùng hoặc mất mô rộng.
• Khi vết loét không có dấu hiệu cải thiện trong vòng 6 tuần, mặc dù đã được xử trí tối ưu, hãy cân nhắc tái thông mạch máu, bất kể kết quả của các xét nghiệm chẩn đoán mạch máu được mô tả ở trên.
• Nếu dự định cắt cụt cao (tức là trên mắt cá chân), trước tiên hãy xem xét lựa chọn tái tưới máu.
• Mục đích của tái thông mạch là khôi phục dòng chảy trực tiếp đến ít nhất một trong các động mạch chân, tốt nhất là động mạch cung cấp cho vùng giải phẫu của vết thương.

3. Điều trị phục hồi mô hạt

Theo hướng dẫn của IWGDF 2019 và NICE 2019: Ngay sau giai đoạn nhiễm khuẩn hoặc ở vết loét mới phát hiện không có dấu hiệu nhiễm trùng, sử dụng băng gạc lipido-colloid tẩm sucrose octasulfate cho đến khi vết thương lành, thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy tình trạng vết thương.

Đây là lựa chọn đầu tay giúp rút ngắn đáng kể thời gian lành vết loét so với băng gạc khác, đồng thời mang lại hiệu quả kinh tế hơn các phương pháp điều trị phục hồi mô hạt khác. Khi tiếp xúc với dịch tiết vết thương, lipido-colloid tẩm sucrose octasulfate sẽ tạo thành gel lipid để tạo và duy trì một môi trường ẩm có lợi cho việc chữa lành. Gạc lipido-colloid tẩm sucrose octasulfate ức chế Matrix Metalloproteinases (MMPs) dư thừa và kích thích sự phát triển, tăng sinh mạch máu.

4. Cắt lọc

– Những lợi ích của việc cắt lọc vết thương, bao gồm :

+ Lấy đi mô hoại tử/ mảng mục (Slough) và mô xơ chai (Callus )

+ Giảm áp lực lên bàn chân

+ Giúp đánh giá toàn diện vết thương

+ Giúp dẫn lưu dịch tiết hay mủ

+ Giúp tối ưu hóa việc chăm sóc tại chỗ

+ Kích thích sự lành thương

– Chống chỉ định cắt lọc :

+ Rối loạn đông máu

+ Thiểu năng tưới máu tại chỗ

+ Bệnh tự miễn với nhiễm trùng vết thương nặng

+ Nhạy cảm đau

Đồng thuận 2020 của các chuyên gia quốc tế về vết thương không nhắc đến các phương thức tự phân (Autolytic) & Enzyme. Tưới rửa & liệu pháp Hút áp lực âm (NPWT) được xem là cắt lọc cơ học.

• Một số lưu ý :

+ Cắt lọc nhiều lần có hiệu quả hơn một lần duy nhất, cần kết hợp với các biện pháp trị liệu khác (Kháng sinh, Giảm áp (off loading), Hút áp lực âm,…).

+ Cắt lọc và rửa vết thương thường đi đôi với nhau

+ Chức năng bàn chân, bảo tồn mô, tránh việc cắt lọc quá mức (Đòi hỏi kỹ năng)

5. Cắt cụt chi và chỉ định

• Thiếu máu chi trầm trọng kèm nhiễm khuẩn hoặc không kèm nhiễm khuẩn nhưng quá đau không thể kiểm soát bằng nội khoa. (Tiêu chí “Tưới máu” (Perfusion) trong thang PEDIS ở giai đoạn 3 hoặc 4)
• Nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng mà không thể kiểm soát được bằng các phương pháp khác. (Tiêu chí “Nhiễm trùng” (Infection) trong thang PEDIS ở giai đoạn 4) – Viêm xương tủy xương không phù hợp điều trị nội khoa.
• Theo ý muốn của người bệnh.

6. Giảm tải cho vết loét bàn chân ĐTĐ

• Khuyến nghị: Giảm tải với thiết bị không thể tháo rời, cao đến đầu gối.
• Tiêu chuẩn vàng là Khuôn bột bó tiếp xúc toàn phần (Total contact cast -TCC): Giúp phân phối áp lực đồng đều trên toàn bộ bề mặt của bàn chân.
• Chống chỉ định: Thiếu máu cục bộ (ischaemia), vết loét nhiễm trùng hoặc viêm tủy xương. Một bất lợi khác của TCC làm cho sinh hoạt hàng ngày của người bệnh bị ảnh hưởng, gây kích ứng da và tương đối tốn kém
• Các thiết bị có thể tháo rời (Giày đi bộ có thể tháo rời – Removable cast walker, hoặc Giày Scotchcast, dép – healing sandals) có thể là lựa chọn cho những trường hợp không thể sử dụng TCC, một lựa chọn thực dụng hơn cho người bệnh, cho phép họ tắm rửa và ngủ thỏa mái hơn. Tuy nhiên người bệnh khó có thể mang thiết bị đúng qui định

• Trong bối cảnh của Việt Nam việc sử dụng các thiết bị hỗ trợ như nạng, xe lăn cũng giúp tái phân bố áp lực ở bàn chân (Cần hướng dẫn người bệnh hiểu rõ mục đích của sử dụng thiết bị đễ dễ dàng chấp nhận), ngay cả nỉ dán (Adhesive rayon felt) làm đệm lót xung quanh rìa vết thương và mang giày hỗ trợ cũng là cách làm giảm áp lực ở vùng bị loét.

7. Điều trị bệnh nền

Trong quá trình chăm sóc người bệnh loét bàn chân ĐTĐ, cần xác định các bệnh lý nền và các yếu tố làm cản trở liền vết loét, đồng thời tiến hành loại bỏ chúng:

• Kiểm soát glucose máu, lipid máu, tăng huyết áp.
• Bổ sung dinh dưỡng cho phù hợp.
• Điều trị các bệnh nền mạn tính khác.

Nguồn: Bộ Y tế 2023, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị loét bàn chân do đái tháo đường.

Tìm hiểu thêm: Hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường

0