Hướng dẫn chẩn đoán ung thư cổ tử cung theo bộ Y tế

1. Đại cương về ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung là bệnh ung thư phổ biến ở phụ nữ nhiều nước trên thể giới. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2020, trên thế giới có hơn 600.000 người mới mắc và xấp xỉ 342.000 người vử vong vì ung thư cổ tử cung. Tại Việt Nam, mỗi năm có hơn 5.100 ca mắc mới và khoảng 2.400 ca tử vong vì căn bệnh này. Trong 30 năm qua, nhờ các chương trình sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung bằng xét nghiệm tế bào học cổ tử cung – âm đạo, đã giúp giảm 70% tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung.

Ung thư cổ tử cung là bệnh ung thư phổ biến ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới

2. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung

2.1. Chẩn đoán xác định ung thư cổ tử cung

2.1.1. Triệu chứng lâm sàng

• Ra máu bất thường ở âm đạo: ra máu sau giao hợp, giữa hai kỳ kinh, sau mãn kinh, sau đại tiện gắng sức.
• Ra khí hư nhiều, khí hư lẫn máu, có mùi hôi.
• Đau vùng hạ vị, đau ngang cột sống thắt lưng.
• Có thể biếng ăn, sút cân, suy thận, phù hai chân, rò phân và nước tiểu qua đường âm đạo… khi bệnh ở giai đoạn muộn.
• Khám lâm sàng:

+ Thăm khám âm đạo bằng tay và mỏ vịt: đánh giá tổn thương cổ tử cung, mức độ lan tràn của khối u ra vùng túi cùng và thành âm đạo. Quan sát trực tiếp tổn thương và sinh thiết tổn thương để có chẩn đoán mô bệnh học: hình ảnh tổn thương tại cổ tử cung: u thể sùi, loét, sùi loét, thâm nhiễm. Cần đánh giá kích thước khối u và mức độ xâm lấn của khối u vào âm đạo, túi cùng. Sinh thiết tổn thương u: sinh thiết tại rìa khối u.

+ Thăm trực tràng: đánh giá mức độ xâm lấn vào dây chằng rộng, trực tràng (nếu có).

+ Nếu khối u không rõ ràng cần kiểm tra bên trong ống cổ tử cung, có thể nạo hoặc hút ống cổ tử cung để lấy bệnh phẩm.

2.1.2. Cận lâm sàng

• Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung-âm đạo (Test PAP):

+ Là phương pháp có giá trị để phát hiện tổn thương tiền ung thư, ung thư ở giai đoạn sớm và đuợc dùng trong sàng lọc phát hiện sớm ung thư ở cộng đồng.

+ Quệt tế bào bong cổ trong và cổ ngoài tử cung, nhuộm soi phát hiện tế bào bất thường.

• Khi phiến đồ nghi ngờ có tổn thương cần tiến hành soi cổ tử cung và sinh thiết để chẩn đoán xác định:

+ Soi cổ tử cung: giúp quan sát tổn thương cổ tử cung ở giai đoạn sớm, xác định vùng ranh giới tổn thương, qua đó xác định vị trí sinh thiết chính xác. Để quan sát rõ tổn thương, có thể làm nghiệm pháp Schiller (nghiệm phát Lugol): iod sẽ làm cho những tế bào bình thường (có chứa glycogen) trở nên sẫm màu, những tế bào bất thường sẽ không đổi màu và tiến hành sinh thiết vùng không đổi màu.

+ Sinh thiết tổn thương: dùng kìm sinh thiết tổn thương u để làm xét nghiệm mô bệnh học.

+ Khoét chóp cổ tử cung: là biện pháp lấy bệnh phẩm để chẩn đoán mô bệnh học đồng thời cũng là biện pháp điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ.

• Các xét nghiệm để đánh giá giai đoạn: siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, nội soi bàng quang-trực tràng…
• Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (tumor marker): CEA, CA12-5, SCC tăng cao trong một số trường hợp. Có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện bệnh tái phát, di căn xa.
• Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.
• Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.
• Chụp PET/CT với 18F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.
• Xét nghiệm sinh học phân tử: Giải trình tự nhiều gen.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

•  Giai đoạn sớm: cần chẩn đoán phân biệt với: viêm lộ tuyến cổ tử cung, loét cổ tử cung.
•  Giai đoạn muộn: cần chẩn đoán phân biệt với: lộ tuyến nhiễm khuẩn, lao cổ tử cung, giang mai cổ tử cung, polyp cổ tử cung, u nhú cổ tử cung.

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân

Một số yếu tố được coi là có liên quan nhiều đến ung thư cổ tử cung như: quan hệ tình dục sớm, với nhiều người, sinh đẻ nhiều, vệ sinh sinh dục kém. Nhiễm Human papiloma virus (HPV): là nguyên nhân chính gây ra 70% các trường hợp. Bao gồm 140 typ, trong đó có 20 typ liên quan đến ung thư, đặc biệt typ 6, 11, 16, 18 có vai trò quan trọng trong ung thư cổ tử cung. HPV typ 16 liên quan đến ung thư biểu mô vảy tế bào lớn, HPV typ 18 liên quan đến ung thư ít biệt hóa và ung thư biểu mô tuyến.

2.4. Chẩn đoán mô bệnh học

Bệnh phẩm được lấy qua sinh thiết, khoét chóp cổ tử cung, bệnh phẩm sau phẫu thuật. Bao gồm các typ: ung thư biểu mô vảy: chiếm trên 90%. Ung thư biểu mô tuyến, tuyến vảy, u lympho, sarcoma…

2.5. Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của Hiệp hội Sản Phụ Quốc tế (FIGO, 2018) và phân loại TNM theo AJCC (2017).

Bảng 1. Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung

Phân loại giai đoạn bệnh

Bảng 2. Phân loại giai đoạn bệnh

0