MỚI

Truyền dịch tĩnh mạch và các chỉ định

Ngày xuất bản: 14/05/2023

Khi chỉ định truyền dịch tĩnh mạch, ta phải đối diện với rất nhiều các loại túi và chai, mỗi một trong số đó  chứa dịch với những tên gọi khác nhau như 0.9% Saline hay D5 0.45% Saline. Những  dung dịch này chứa gì, và chúng được dùng làm gì? Mỗi dịch có công dụng và chỉ  định riêng. Bài viết này cố gắng cung cấp một tiếp cận tổng quát với câu hỏi: Dung  dịch nào cho tình huống nào.

1. Một vài lưu ý về truyền dịch tĩnh mạch:

1.1 Dung dịch natri chloride (saline) có trương lực gần bằng huyết tương và được gọi  là đẳng trương. Ví dụ phổ biến là saline 0.9% và Ringer’s Lactate. Những dung  dịch này được sử dụng khi cần tăng thể tích dịch ngoại bào (ECFV). Tốt nhất là sử  dụng các dịch đẳng trương hơn là nhược trương để tăng ECFV. Các dịch như  D5W (5% Dextrose trong nước) 0.45% saline và D5 0.45% saline phân phối nước  tự do. Nước tự do được cung cấp trong bối cảnh thiếu hụt ECFV có thể dẫn tới hạ  natri máu nguy hiểm.

Dung dịch saline đẳng trương có chứa dextrose 5%-, D5 0.9% saline và D5 Ringer’s  Lactate phân phối một lượng nhỏ glucose (50 gr/l). Dưới những điều kiện bình  thường, glucose được đồng hóa vào tế bào và không làm thay đổi nồng độ glucose  của bệnh nhân. Ví dụ, nếu ta dùng 1 lít D5 0,9% saline, nghĩa là ta đang phân phối  9.9% saline vào thể tích dịch ngoại bào (ECVFV) của bệnh nhân và 50 gr glucose cũng  sẽ được đưa vào trong tế bào. Hệ quả là 1 lít saline 0.9% được thêm vào dịch ngoại  bào. Tuy nhiên, ở bệnh nhân đái tháo đường, glucose không được đồng hóa vào tế  bào tốt và do đó tăng đường huyết có thể xảy ra với dung dịch chứa D5.

Một vài ví dụ về các tình huống mà saline 0.9% là chỉ định phù hợp:

  • Thiếu hụt ECFV do các dịch gây nhược trương có thể gây hạ natri máu nguy  hiểm trong bối cảnh thiếu hụt ECFV
  • Kiểm soát dịch hậu phẫu- các dịch nhược trương có thể gây hạ natri máu nguy  hiểm trong bối cảnh hậu phẫu
  • Shock do bất kì nguyên nhân nào
  • Xuất huyết
  • Kết hợp với truyền máu- các dịch nhược trương có thể gây tiêu hồng cầu
  • Bỏng

 1.2 Dung dịch saline nhược trương như saline 0.45% có thể được xem như xấp xỉ 1/2  saline 0.9% và 1/2 nước. Chúng thường được dùng trong những tình huống mà mong  muốn cả tăng ECFV và để phân phối nước tự do cho bệnh nhân ưu trương. Một bệnh  nhân như thế như là trường hợp có cả thiếu hụt thể tích và nhược trương đáng kể  (thường tăng natri máu hoặc tăng đường máu đáng kể hoặc cả hai). Natri trong dung  dịch làm tăng ECFV, và nước điều chỉnh tình trạng ưu trương. Các dịch nhược trương  phân phối nươc tự do, có thể gây hạ natri máu, và do đó natri huyết thanh phải được  điều chỉnh sát sao. Đây là một vài ví dụ mà trong đó dung dịch saline nhược trương là  chỉ định phù hợp:

  • Tăng thẩm thấu do tăng đường máu nặng (saline 0.45% , không dùng D5  0.45% saline)
  • Tăng natri máu với thiếu hụt ECFV

1.3 D5W được dùng để cung cấp nước tự do và hữu ích trong điều trị tăng natri máu  nặng với điều kiện là nó không gây glucose niệu. 1 lít D5W cung cấp 1 lít nước cho  bệnh nhân, mà sẽ phân phối giữa thể tích dịch ngoại bào (ECFV) và thể tích dịch nội  bào (ICFV), và cũng có 50 gr glucose được tế bào sử dụng. Hệ quả là sự phân phối của  1 lít nước tự do. Nước cất không thể đưa vào tĩnh mạch vì nó gây tan huyết. D5W  thường được dùng để sử dụng thuốc. Một thuận lợi của D5W là nó không phân phối  natri không mong muốn và do đó gây quá tải ECFV ít hơn saline. D5W có thể được  dùng với tốc độ thấp (10- 25 cc/giờ) khi mong muốn “giữ đường truyền tĩnh mạch”  (KVO) cho các thuốc tiêm tĩnh mạch.

Một vài tình huống mà D5W có thể được sử dụng là:

  • Điều chỉnh tình trạng tăng natri máu- trông nom bệnh nhân cẩn thận với tăng  đường máu hoặc glucose niệu
  • Phân phối thuốc ở một bệnh nhân không tiểu đường
  • Khi KVO trong những tình huống quá tải ECFV- D5W không chứa natri và sẽ  không làm tăng ECFV nhiều như saline.
  1. 4 Bổ sung kali được thực hiện tốt nhất bằng đường miệng khi thuận lợi. Sử dụng  kali đường tĩnh mạch cũng có thể được dùng.
  • Những bệnh nhân hạ kali máu nặng, đe dọa tính mạng
  • Những bệnh nhân không thể dung nạp kali bằng đường miệng  • Như là một liều được lựa chọn cẩn thận khi cho vào dịch truyền tĩnh mạch  Sử dụng kali đường tĩnh mạch là mối nguy hiểm tiềm tàng do nguy cơ của tăng kali  máu cấp. (Ghi nhớ sự thăng bằng mong manh giữa kali nội và ngoại bào). Kali được  đưa vào tĩnh mạch, và nồng độ hơn 30 mEq/L và tốc độ truyền hơn 10 mEq/ giờ  thường không được khuyến cáo với những tình huống không phải cấp cứu.

1.5 Một trong những phép đo hữu hiệu nhất nhưng thường được giám sát trong nội  khoa là cân nặng bệnh nhân. Bất kì bệnh nhân nào đang được truyền dịch tĩnh  mạch nên được cân hàng ngày nếu có thể. Một sự tăng hoặc giảm cân nặng đột  ngột là dấu hiệu quan trọng cho sự thay đổi tình trạng dịch.

1.6 Nói chung, điện giải, ure máu, và creatinine (Cr) nên được đo hàng ngày ở bất kì  bệnh nhân nào đang được truyền dịch tĩnh mạch để kiểm soát. Trong những tình  huống mà các dịch được đưa vào nhanh chóng hoặc sự mất thăng bằng điện giải  nặng, thì điện giải, ure máu, và creatinine nên được đo thường xuyên hơn.


2. Chỉ định duy trì truyền tĩnh mạch  

Chỉ định duy trì truyền TM là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân hàng  ngày. Một trong những điểm quan trọng nhất cần nhớ là liệu pháp dịch và điện giải  phải được “cân đo” cho mỗi bệnh nhân sau khi đã xem xét cẩn thận tuổi tác, giới  tính, và khối lượng cơ thể của bệnh nhân. Có nhiều cách để chỉ định truyền TM. Phần này đưa ra  một số hướng dẫn giúp những người mới bắt đầu có thể tiếp cận có hệ thống việc chỉ  định truyền TM. Các thảo luận dưới đây xem như là với trường hợp không có những  rối loạn nước, điện giải, và toan- kiềm bên dưới; không có phẫu thuật hoặc bênh lý  nội khoa gần đây, và bệnh nhân có chức năng thận và tim bình thường.

Nước  

Dưới những điều kiện bình thường, nhu cầu nước hàng ngày khoảng 2000- 2500  cc/ngày. Nhu cầu này cho phép mất khoảng 500- 1000 cc/ngày bởi phổi, da, và phân,  cộng với khoảng 1500 cc/ngày cho nước tiểu. Bệnh nhân với chức năng cô đặc nước  tiểu bình thường có thể bài tiết các dịch hàng ngày khoảng 500 cc, nhưng không cần  thiết cố gắng làm hạn chế thể tích nước tiểu. Thông thường, mất qua phân ít hơn  150 cc/ngày. Nhu cầu nước có thể tăng hơn mức 2000- 2500 cc/ngày trong tình trạng  sốt, thở máy , hoặc mất qua dạ dày- ruột. Với sốt, mất nước không cảm thấy tăng  khoảng 60- 80 ml/24h với mỗi một độ Fahrenheit (ND: [°F] = [°C] × 9⁄5 + 32)

Natri 

Thận có thể thu nhận một giới hạn rộng natri đưa vào bằng việc bảo tồn hoặc bài  tiết natri. Trong những tình huống thiếu hụt natri, natri nước tiểu có thể giảm xuống  nhỏ hơn 5 mEq/L. Do đó, không cần thiết phải thay thế lượng lớn natri khi ta duy trì  dịch truyền. Thông thường người ta cung cấp 50- 100 mEq natri/ngày như natri  chloride, mặc dù những bệnh nhân suy thận, suy tim xung huyết, xơ gan nên nhận  được càng ít natri càng tốt.

Kali  

 Thận bình thường có thể thu nhân những biến đổi rộng của natri đưa vào. Trong  những tình huống thiếu hụt kali, bài tiết kali của thận có thể chỉ ít khoảng 10  mEq/ngày. Bữa ăn hàng ngày thường chứa khoảng 1 mEq/kg/ngày (ví dụ, con số này  là 50 mEq/ngày với một phụ nữ 50 kg). Dưới những điều kiện bình thường, người ta  cung cấp 20- 60 mEq/ngày để duy trì dịch truyền tĩnh mạch. Sử dụng dung dịch saline  không có kali có thể gây tăng sự phân phối kali tới ống lượn xa và tăng trao đổi natri kali. Điều này dẫn tới tăng mất kali qua nước tiểu, gây hạ kali máu. Một lần nữa, kiểm  soát chặt chẽ liệu pháp luôn được chỉ định.

Thận trọng: Số lượng nước, natri, và kali được đề cập ở phần này chỉ là những  hướng dẫn chung. Liệu pháp sử dụng với mỗi bệnh nhân phải được “cân đo” cẩn  thận cho mỗi bệnh nhân và đánh giá lại hàng ngày. Nhìn chung, cân nặng cơ thể, điện  giải, ure máu, và creatinin nên được đo hàng ngày ở bất kì bệnh nhân nào đang được  truyền dịch tĩnh mạch. Cũng thế, những tình trạng như suy thận, suy tim xung huyết,  và bệnh lý gan sẽ làm thay đổi đáng kể liệu pháp dịch phù hợp với bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo:  “ACID-BASE, FLUIDS, AND ELECTROLYTES MADE RIDICULOUSLY SIMPLE” ,   Richard A. Preston, M.D. M.B.A. 

facebook
38

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia