Tổng quan về chỉ định cấy máy khử rung tự động (ICD)

1. Mục tiêu và nguyên tắc của khuyến cáo

1.1. Mục tiêu

Khuyến cáo được xây dựng nhằm:

• Chuẩn hóa chỉ định ICD trong các bối cảnh lâm sàng đa dạng.
• Hỗ trợ bác sĩ trong quá trình ra quyết định, đặc biệt trong các tình huống “vùng xám”.
• Giảm thiểu sự khác biệt thực hành giữa các trung tâm.
• Tối ưu hóa lợi ích lâm sàng, chi phí và chất lượng sống của người bệnh.

1.2. Phân loại mức độ phù hợp

Mỗi tình huống lâm sàng được xếp vào một trong ba nhóm:

• Appropriate (A): chỉ định phù hợp, lợi ích vượt trội so với nguy cơ.
• May be appropriate (M): có thể phù hợp, cần cá thể hóa và cân nhắc thêm.
• Rarely appropriate (R): hiếm khi phù hợp, lợi ích hạn chế hoặc không rõ ràng.

1.3. Nguyên tắc chung

Quyết định cấy ICD phải dựa trên ba yếu tố chính:

1. Nguy cơ rối loạn nhịp thất gây tử vong.
2. Tiên lượng sống còn và tình trạng toàn thân.
3. Giai đoạn tiến triển của bệnh tim.

2. ICD trong dự phòng tiên phát

2.1. Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

Ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính hoặc sau nhồi máu cơ tim, EF giảm là yếu tố dự báo mạnh nguy cơ SCD. Các thử nghiệm kinh điển như MADIT-II và SCD-HeFT đã chứng minh lợi ích sống còn của ICD ở nhóm EF ≤30–35%.

Theo khuyến cáo năm 2025, ICD được xem là phù hợp (A) ở bệnh nhân có EF ≤30% dù chỉ có triệu chứng suy tim nhẹ (NYHA I), hoặc EF ≤35% kèm triệu chứng suy tim mức NYHA II–III, với điều kiện đã qua giai đoạn cấp (≥40 ngày sau NMCT, ≥90 ngày sau tái thông mạch và đã điều trị nội khoa tối ưu ≥3 tháng). Ngược lại, cấy ICD sớm trong vòng 40 ngày sau NMCT hoặc khi EF >35% được đánh giá là hiếm khi phù hợp (R), do nguy cơ rối loạn nhịp có thể giảm đáng kể khi chức năng thất trái hồi phục.

2.2. Bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ

Trong bệnh cơ tim giãn không do thiếu máu, chỉ định ICD dựa trên EF và mức độ suy tim. Các nghiên cứu như DEFINITE và SCD-HeFT cho thấy ICD giúp giảm tử vong do loạn nhịp, nhưng lợi ích tổng thể khiêm tốn hơn so với nhóm thiếu máu cục bộ.

Khuyến cáo 2025 xếp ICD là phù hợp (A) cho bệnh nhân EF ≤35%, NYHA II–III sau ≥3 tháng điều trị tối ưu. Ở bệnh nhân NYHA I, chỉ định được xếp có thể phù hợp (M), phản ánh sự cần thiết phải cá thể hóa theo nguy cơ cụ thể, đặc biệt khi có các dấu hiệu nguy cơ cao như sẹo cơ tim trên MRI hay tiền sử VT không bền bỉ.

3. ICD trong dự phòng thứ phát

Dự phòng thứ phát là chỉ định cổ điển và có bằng chứng mạnh nhất cho ICD. Bệnh nhân sống sót sau ngừng tim do VT/VF không hồi phục, hoặc có VT bền bỉ gây rối loạn huyết động, được xếp vào nhóm phù hợp (A) gần như tuyệt đối.

Các nghiên cứu như AVID, CIDS và CASH đã khẳng định ICD vượt trội so với điều trị thuốc chống loạn nhịp trong việc giảm tử vong toàn bộ. Ngay cả khi VT ổn định huyết động, sự hiện diện của bệnh tim cấu trúc cũng làm tăng nguy cơ tiến triển thành rối loạn nhịp ác tính, do đó ICD vẫn được khuyến cáo.

Một điểm quan trọng là phải loại trừ các nguyên nhân hồi phục hoàn toàn (như rối loạn điện giải nặng, thiếu máu cục bộ cấp chưa điều trị), vì trong các tình huống này, nguy cơ tái phát có thể thấp nếu nguyên nhân được xử trí triệt để.

3.1. Hội chứng QT dài

Ở bệnh nhân LQTS, ICD được chỉ định mạnh mẽ (A) trong trường hợp ngừng tim hoặc ngất tái phát dù đã điều trị tối ưu bằng thuốc chẹn beta. Tuy nhiên, ở người mang gen không triệu chứng, chỉ định ICD thường hiếm khi phù hợp (R), do nguy cơ biến chứng dài hạn vượt quá lợi ích.

3.2. Hội chứng Brugada

ICD được xem là phù hợp (A) ở bệnh nhân Brugada có tiền sử ngừng tim hoặc ngất kèm ECG type 1 tự nhiên. Trong nhóm không triệu chứng, lợi ích ICD không rõ ràng, nên được xếp hiếm khi phù hợp (R).

3.3. Bệnh cơ tim phì đại

Trong HCM, nguy cơ SCD phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ dày thành thất, tiền sử ngất, VT không bền bỉ, tiền sử gia đình đột tử và mức độ xơ hóa cơ tim trên MRI. ICD được xếp phù hợp (A) ở nhóm nguy cơ cao, có thể phù hợp (M) ở nhóm nguy cơ trung gian và hiếm khi phù hợp (R) ở nhóm nguy cơ thấp.

3.4. Bệnh cơ tim loạn nhịp thất phải / bệnh cơ tim loạn nhịp

ICD được chỉ định phù hợp (A) ở bệnh nhân có VT/VF hoặc EF giảm kèm VT không bền bỉ. Trong nhóm không triệu chứng, chỉ định thường ở mức M–R, tùy theo mức độ tổn thương cấu trúc và tiền sử gia đình.

4. ICD trong các tình huống lâm sàng đặc biệt

4.1. Giai đoạn sớm sau nhồi máu cơ tim

Các thử nghiệm DINAMIT và IRIS cho thấy ICD cấy sớm sau NMCT không làm giảm tử vong toàn bộ, dù giảm tử vong do loạn nhịp. Do đó, ICD trong vòng 40 ngày sau NMCT được xếp hiếm khi phù hợp (R). Trong giai đoạn này, áo khử rung đeo ngoài (Wearable Cardioverter-Defibrillator – WCD) có thể được cân nhắc như biện pháp tạm thời.

4.2. Suy tim giai đoạn cuối

Ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối không có kế hoạch ghép tim hoặc LVAD, ICD thường hiếm khi phù hợp (R) do lợi ích sống còn hạn chế. Ngược lại, ở bệnh nhân chờ ghép tim, ICD có thể có thể phù hợp (M) như biện pháp cầu nối.

4.3. Người cao tuổi

Không có giới hạn tuổi tuyệt đối cho ICD. Tuy nhiên, cần cân nhắc kỹ tuổi sinh học, bệnh đồng mắc, nguy cơ biến chứng và chất lượng sống. Quyết định phải cá thể hóa, dựa trên thảo luận đầy đủ với bệnh nhân và gia đình.

5. Bàn luận

Khuyến cáo 2025 chuyển từ cách tiếp cận đơn giản dựa trên EF sang đánh giá đa chiều, cá thể hóa. Việc phân loại A–M–R giúp bác sĩ linh hoạt trong thực hành, đồng thời duy trì nền tảng bằng chứng khoa học.

Một điểm đáng chú ý là vai trò ngày càng tăng của các công cụ đánh giá nguy cơ tiên tiến như MRI tim với LGE, thăm dò điện sinh lý và các chỉ dấu sinh học mới. Những công cụ này hứa hẹn giúp phân tầng nguy cơ chính xác hơn, từ đó tối ưu hóa chỉ định ICD.

6. Kết luận

ICD là biện pháp hiệu quả nhất trong phòng ngừa đột tử tim do rối loạn nhịp thất. Khuyến cáo 2025 cung cấp một khung đánh giá toàn diện, thực tiễn, giúp chuẩn hóa chỉ định và nâng cao chất lượng chăm sóc.

Tài liệu tham khảo

Andrea M. Russo, Milind Y. Desai, Monika M. Do, Javed Butler, Mina K. Chung, Andrew E. Epstein, Maya E. Guglin, Jonathan P. Piccini Vol 8 5, no. 11, 2025. 2025 by the american college of cardiology foundation published by elsevier

Tác giả: Ths. Bs. Vũ Quốc Oai, Trung Tâm Tim Mạch, Bệnh Viện ĐKQT Vinmec Times City

0