MỚI

Tiếp cận và xử trí polyp đại trực tràng

Ngày xuất bản: 21/04/2023

Polyp đại trực tràng là u lồi vào trong lòng ĐTT, khối u được hình thành do sự tăng sinh quá mức của niêm mạc ĐTT. Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ. Diễn biến của polyp đại trực tràng khá phức tạp, đặc biệt một số polyp có thể tiến triển thành ung thư nên polyp được xếp vào loại những tổn thương tiền ung thư

1. Đặc điểm hình ảnh học nội soi, mô bệnh học ở bệnh nhân polyp có cuống đại trực tràng

1.1. Hình ảnh học nội soi polyp đại trực tràng

1.1.1. Hình dạng polyp

Polyp ĐTT có hình thái rất đa dạng. Người ta qui ước phần polyp dính vào thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chân hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầu polyp. Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân polyp có thể nhỏ hoặc to hơn đầu polyp. Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh.

Về hình dạng, người ta chia polyp ra làm 4 loại chính như sau:

– Polyp không có cuống: Khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu.

Polyp có cuống : Khi phần đầu polyp lớn hơn phần cuống nhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và cuống. Cuống polyp có dạng như cuống của các loại quả.

– Polyp nửa cuống: Khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu một chút không rõ ranh giới giữa đầu và cuống polyp.

– Polyp dạng dẹt: phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khi rộng gần như phần chân, có tác giả còn gọi dạng dẹt là polyp có hình tấm thảm.

1.1.2. Kích thước polyp

Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất, polyp có cuống tính đường kính (ĐK) đầu, polyp không cuống tính ĐK chân. Polyp ĐTT có kích thước rất nhỏ, từ vài milimét đến rất to (lớn hơn 50mm), có khi gây nên bán tắc hoặc làm tắc hẳn lòng ĐTT :

1.1.3. Vị trí polyp

Polyp có thể thấy ở bất cứ vị trí nào của ĐTT. Để tiện cho chẩn đoán, điều trị cũng như nghiên cứu, người ta chia vị trí polyp tương ứng theo sự phân chia vị trí giải phẫu của ĐTT. Như vậy ĐTT được chia làm 6 đoạn thì polyp cũng có 6 vị trí tương ứng. Đứng trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT lại được chia làm 2 đoạn: ĐT phải và ĐT trái, do đó có polyp ở ĐT phải và polyp ở ĐT trái.

1.1.4. Số lượng polyp

     Về số lượng polyp trên một bệnh nhân (BN), người ta chia polyp làm 3 loại:

– Polyp đơn độc

Khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp thì polyp đó được gọi là polyp đơn độc. Polyp đơn độc có nhiều loại:

+ Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại này thường có cuống.

+ Polyp tuyến đơn độc (polyp solitaire Adenomatous): Polyp loại này có thể có cuống hoặc không có cuống.

– Đa polyp

Khi BN có từ 2 đến 99 polyp ở ĐTT thì được gọi là đa polyp.

– Bệnh polyp

   Thuộc nhóm bệnh này khi ĐTT của BN có từ 100 polyp trở lên. Trên 1 BN bị đa polyp hoặc bệnh polyp có thể có nhiều hình dạng, kích thước polyp khác nhau.


Phân loại Polyp đại trực tràng

1.2. Đánh giá mức độ loạn sản của polyp

Để đánh giá mức độ loạn sản trong polyp/ u tuyến của đại trực tràng, chúng tôi sử dụng các tiêu chuẩn của Odze R. D. (2009):

Loạn sản độ thấp: Cấu trúc khe tuyến không phức tạp với các nhân tế bào xếp giả tầng hoặc xếp tầng chỉ tới nửa dưới chiều dày của bào tương tế bào vách khe tuyến. Có thể có nhiều nhân chia nhưng khó gặp các dấu hiệu như nhân chia không điển hình, tính đa hình của nhân tế bào, hoặc mất cực tính tế bào. Các khe tuyến thường sắp xếp song song. Hiếm gặp cấu trúc tuyến dạng sàng, xếp liền kề nhau hoặc mọc chồi phức tạp.

Loạn sản độ cao: Tổn thương có dạng giả tầng hoặc xếp tầng rõ rệt. Nhân tế bào thường lan tỏa đến nửa trên (phía lòng ống) chiều dày của bào tương vách khe tuyến. Nhân tế bào thường đa hình rõ, tăng tỷ lệ nhân chia với các nhân chia không điển hình rõ kèm mất cực tính của nhân. Các thay đổi cấu trúc niêm mạc rất rõ ràng như các khe tuyến nằm kề nhau, cấu trúc dạng sàng. Khi quá trình tiến triển càng gần với ung thư thì trật tự khe tuyến càng hỗn loạn, cấu trúc càng không đều và phức tạp hơn. Nhân tế bào với nhiều hốc sáng kèm hạt nhân lớn. Tỷ lên nhân/bào tương cao và tế bào mất cực tính rõ.

– Polyp ung thư hóa: Ung thư biểu mô tại chỗ cũng được xếp vào loạn sản độ cao.

Xem thêm >>> Đánh giá polyp đại trực tràng bằng phân loại JNET

2. Các phương pháp điều trị polyp đại trực tràng

2.1. Cắt polyp trực tràng qua đường hậu môn

Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp trực tràng ở cách mép hậu môn < 7cm đều phải phẫu thuật cắt qua đường hậu môn. Ngày nay nhờ có các thiết bị cắt polyp bằng nội soi, nên chỉ định phẫu thuật cắt polyp qua đường hậu môn (không qua nội soi) đã thu hẹp lại. Trong những trường hợp sau đây mặc dù có thiết bị cắt polyp bằng nội soi nhưng hầu hết các tác giả vẫn chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn ( không qua nội soi) và điều kiện bắt buộc là các loại polyp này đều phải cách mép hậu môn < 7cm:

– Polyp có đường kính cuống to >20 mm

– Polyp không có cuống khi đường kính chân > 20mm

– Polyp đã có ổ ung thư xâm lấn vào thành TT hoặc đã di căn. Tùy thuộc vào kích thước, mức độ xâm lấn hay di căn của polyp ung thư hoá mà lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp

2.2. Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng điện cao tần

Năm 1971, tại Hội nghị của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ họp ở Miami, Shinya và Wolff là những người đầu tiên trình bày ứng dụng thòng lọng điện (diathemrmic snare) và kìm sinh thiết nóng (hot biopsy) dùng dòng điện cao tần (High Frequency Current) trong điều trị cắt bỏ polyp ĐTT qua nội soi ống mềm. Do tính chất ưu việt  nên phương pháp này nhanh chóng được áp dụng rộng rãi.

Nguyên lý hoạt động

Khi thòng lọng điện tiếp xúc với polyp tại đó dòng điện cao tần được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng. Quá trình cắt đốt và cầm máu được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng với lực cơ học do thòng lọng xiết chặt.

Thiết bị

Gồm hai phần chính:

+ Nguồn cắt đốt điện cao tần

+ Phần thòng lọng điện

Chỉ định và chống chỉ định

+ Chỉ định:

. Polyp có cuống hoặc bán cuống

. Đường kính đầu polyp có thể lồng vừa được thòng lọng

+ Chống chỉ định:

. Trong các trường hợp bệnh nhân có nguy cơ chảy máu biểu hiện bằng các xét nghiệm máu chảy, máu đông, tỉ lệ prothrombin, số lượng tiểu cầu…

. BN bị bệnh tim mạch như: suy tim nặng, nhồi máu cơ tim…

– BN đang bị sốt, nhiễm trùng hoặc cơ thể suy kiệt.

Chuẩn bị bệnh nhân cắt polyp đại trực tràng

– ĐTT của bệnh nhân phải chuẩn bị sạch (ăn nhẹ, thụt tháo…)

– Bệnh nhân cần xác định nhóm máu và có các xét nghiệm: máu chảy, máu đông, tỉ lệ prothrombin, số lượng tiểu cầu… bình thường.

– Có thể dùng thuốc giảm co thắt: spasfon hoặc buscopan… Tuỳ theo tình trạng BN có thể dùng tiền mê hoặc không. Đối với trẻ nhỏ nếu sợ hãi không phối hợp được với thầy thuốc thì phải gây mê.

* Chuẩn bị dụng cụ

– Kiểm tra dụng cụ: thòng lọng phải đóng mở dễ dàng; kiểm tra hoạt động của nguồn cắt đốt; điều chỉnh mức công suất để phù hợp với polyp định cắt; kiểm tra dây nối đất của nguồn cắt đốt và nguồn sáng máy nội soi; kiểm tra bảng điện cực nối với bệnh nhân xem đã tiếp xúc chưa (vị trí điện cực tiếp xúc với BN tốt nhất là ở cẳng chân, nơi mà dòng điện không gây tổn thương cơ tim). Diện tiếp xúc của bảng điện cực với da BN phải đủ rộng để tránh nguy cơ gây bỏng vì nhiệt độ tỉ lệ nghịch với diện tiếp xúc

Tai biến

Trong quá trình nội soi cắt polyp ĐTT có thể xảy ra một số tai biến như: chảy máu; thủng ĐTT; bỏng; điện giật; nhiễm trùng hoại tử nơi cắt và hội chứng sau cắt polyp: biểu hiện bằng các triệu chứng như đau bụng, sốt nhưng không có hơi trong ổ bụng… trong những trường hợp này phải theo dõi sát để tránh nhầm lẫn với biến chứng thủng ĐTT và chỉ cần xử trí bằng nội khoa hội chứng này cũng hết

2.3. Cắt polyp đại trực tràng với hỗ trợ Endoloop và Endoclips

Về kỹ thuật giống như trên, nhưng với sự hỗ trợ của Endoloop và Endoclips.


Tiếp cận xử trí polyp đại trực tràng (Nguồn: Hiệp hội nội soi đường tiêu hóa Hoa Kỳ năm 2020 )

Tài liệu tham khảo:

  1. Hiệp hội nội soi đường tiêu hóa Hoa Kỳ năm 2020
  2. Classification of colorectal polyps, WHO
facebook
41

Bài viết liên quan

Thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia