Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Quản lý Chuyển sản ruột ở Dạ dày do Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) ban hành

Ung thư dạ dày là nguyên nhân gây ra tử vong do ung thư đứng thứ 3 trên toàn thế giới. (1)Vào năm 2018, có 1.033.701 trường hợp ung thư dạ dày được chẩn đoán trên toàn cầu,(1)bao gồm 26.240 trường hợp trên toàn nước Mỹ.(2) Đa phần trường hợp ung thư dạ dày ở Mỹ không phải là ung thư vùng tâm vị dạ dày, mà xuất phát từ hang vị, incisura (phần giao giữa hang vị và bờ cong nhỏ dạ dày), thân vị, và/hoặc đáy vị dạ dày.(3) Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori mạn tính là yếu tố nguy cơ chính đối với ung thư dạ dày không phải ở vị trí tâm vị (loại đường ruột), với ít nhất 80% gánh nặng ung thư toàn cầu là do mầm bệnh này gây ra.(4) Loại ung thư đường ruột không xuất phát từ tâm vị là loại ung thư dạ dày phổ biến nhất về mô bệnh học, cho thấy thường theo mô hình xâm lấn theo từng bước (chẳng hạn như ung thư tế bào tuyến Correa cascade), từ niêm mạc bình thường tới viêm dạ dày không teo, viêm teo dạ dày rồi tới chuyển sản ruột cho đến cho đến ung thư biểu mô tuyến dạ dày.(5) Khả năng để nhận diện tổn thương tiền căn nhờ vào sinh thiết dạ dày dẫn tới mối quan tâm phát triển chiến lược tầm soát và giám sát nhằm phát hiện sớm và ngăn ngừa ung thư dạ dày. Ở Đông Á, chương trình tầm soát dựa vào dân số đã được triển khai ở những nước có trường hợp mắc và tử vong do ung thư dạ dày đặc biệt cao, chẳng hạn như Nhật Bản và Hàn Quốc. Những chương trình này đã dẫn tới tỷ lệ phát hiện cao ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm và nhờ đó giảm đáng kể tử vong.(6,7) Ở những nước trường hợp mắc thấp, chẳng hạn như Mỹ, khám tầm soát rộng rãi cho dân số chưa được thực hiện. Tuy nhiên, mối quan tâm vẫn nằm ở việc quyết định xem liệu tầm soát và giám sát nhắm tới một bộ phận dân số nhất định dựa trên yếu tố nguy cơ mô bệnh học, chủng tộc/sắc tộc, người nhập cư từ các nước có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao và một số các nhân tố khác. 

Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) có thể là bước mô bệnh học trước khi tiến triển thành loạn sản. Chuyển sản ruột ở dạ dày đã được coi là một chỉ dấu chuyên khoa để xác định bệnh nhân có thể hưởng lợi từ chương trình giám sát bởi nó thường có mối liên hệ với tăng nguy cơ ung thư dạ dày và thường gặp trong thực hành lâm sàng.5 Khảo sát của các bác sĩ nội soi ở Mỹ cho thấy sự biến đổi rộng rãi mô hình thực tiễn trong quản lý GIM, thậm chí cả ở những thầy thuốc lâm sàng thường xuyên chăm sóc quần thể dân số có thể tăng nguy cơ dựa trên chủng tộc/sắc tộc hoặc tình trạng nhập cư.8 Một hướng dẫn dựa vào bằng chứng được tổng kết toàn diện quản lý bệnh nhân GIM chưa từng được phát hành trước đây tại Mỹ. Do đó, chúng tôi hướng tới mục tiêu xây dựng những hướng dẫn dựa vào bằng chứng nhằm thông tin quản lý bệnh nhân GIM phát hiện tình cờ qua sinh thiết dạ dày trong thực hành lâm sàng thường quy. Độc giả sẽ hiểu kỹ càng hơn và tối ưu hóa về hướng dẫn này thông qua 2 tổng kết kỹ thuật (TR) kèm theo cung cấp kiến thức tổng quan và tổng hợp bằng chứng để hình thành nên hướng dẫn này.9,10

1. Phạm vi, Đối tượng mục tiêu và Định nghĩa

Hướng dẫn này tập trung vào khuyến cáo quản lý bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) phát hiện qua nội soi đường tiêu hóa trên trong khám tầm soát dạ dày nhằm tìm ra nguyên nhân gây bệnh trong đó có bệnh dạ dày/nghi mắc bệnh dạ dày, chứng khó tiêu hoặc loại trừ nhiễm vi khuẩn 

H pylori. Khám tầm soát ung thư dạ dày (hoặc ở quy mô toàn dân hoặc ở nhóm đối tượng dân số nhất định) và quản lý bệnh nhân loạn sản niêm mạc dạ dày, ung thư biểu mô tuyến dạ dày và/hoặc viêm dạ dày tự miễn nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn hiện hành. Hướng dẫn này nhằm để hỗ trợ việc đưa ra quyết định đối với bệnh nhân đang tiến hành nội soi đường tiêu hóa trên ở Bắc Mỹ. Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) chủ yếu gắn với nguy cơ ung thư dạ dày không phải ở vị trí tâm vị. Để dễ trình bày hơn, ung thư dạ dày không phải ở vị trí tâm vị vẫn được gọi là ung thư dạ dày trong suốt bài viết này. 

2. Phương pháp

Những bước thực hiện trong việc xây dựng ra hướng dẫn này dựa theo quy trình phát triển hướng dẫn AGA (AGA: Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ) đã được hoạch định ở bất kỳ nơi đâu.11  Nói ngắn gọn, quy trình AGA xây dựng hướng dẫn thực hành lâm sàng tích hợp với phương pháp GRADE (Phân loại các đánh giá, xây dựng và thẩm định các khuyến nghị) 11 và những thực hành lâm sàng tốt nhất như Học viện Y học Mỹ, trước gọi là Viện Y học Mỹ đề ra.12

Thành phần Hội đồng xây dựng Hướng dẫn, Kinh phí và Xung đột lợi ích

Hội đồng xây dựng hướng dẫn này bao gồm các bác sĩ tiêu hóa (S.G., D.L., and H.E.), các nhà đạo tào phương pháp hướng dẫn (P.D. và O.A.), và các chuyên gia GRADE (S.S., Y.F.Y., và R.A.M.). Hội đồng xây dựng hướng dẫn làm việc chặt chẽ với thành viên đội ngũ thẩm định bằng chứng trong 2 tài liệu kèm theo sử dụng trong hướng dẫn này. Kinh phí xây dựng hướng dẫn này hoàn toàn do (Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ) AGA chi trả, không hề có nguồn tài trợ nào bên ngoài. 

Xung đột lợi ích giữa tất cả các thành viên hội đồng sẽ được giải quyết theo chính sách của Hội đồng Hướng dẫn Lâm sàng Viện AGA. Trước khi được bổ nhiệm tham gia hội đồng, các cá nhân phải điền vào đơn tránh xung đột lợi ích và liệt kê bất kể bất đồng liên quan trong vòng 3 năm đổ lại. Tất cả mọi hình thức xung đột lợi ích có thể do Văn phòng Quốc gia Mỹ AGA tại Bethesda, MD xem xét. 

Lập các câu hỏi lâm sàng cụ thể

Như đã mô tả chi tiết trong 2 tài liệu tổng kết kỹ thuật (technical review – TR) kèm trong hướng dẫn này, chúng tôi lập 4 câu hỏi tương ứng về lâm sàng đối với quản lý Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) phát hiện qua nội soi định kỳ sử dụng phương pháp PICO. (Mô hình PICO là format giúp định nghĩa thông tin cần thành câu hỏi lâm sàng. PICO viết tắt của population: Dân số, intervention: can thiệp, comparator: người so sánh, và outcome: kết quả). Các câu hỏi lâm sàng theo khung format PICO bằng cách định nghĩa một nhóm dân số cụ thể, can thiệp, so sánh và kết quả. Các câu hỏi PICO của chúng tôi bao gồm: 

1. Trong số các bệnh nhân mắc Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM), xét nghiệm và điều trị H pylori so với không xét nghiệm và điều trị ảnh hưởng thế nào tới các kết quả quan trọng của của bệnh nhân? Trong số các bệnh nhân mắc Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) được xác định có nguy cơ thấp, nội soi đường tiêu hóa trên theo dõi thường xuyên so với không theo dõi ảnh hưởng thế nào tới các kết quả quan trọng của bệnh nhân?
2. Trong số các bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) được xác định có nguy cơ cao, nội soi đường tiêu hóa trên theo dõi thường xuyên so với không theo dõi ảnh hưởng thế nào tới các kết quả quan trọng của bệnh nhân? Trong số các bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) mà chưa loạn sản, theo dõi ngắn hạn (<1 năm) cùng sinh thiết để quyết định phạm vi GIM so với không theo dõi ngắn hạn ảnh hưởng thế nào tới các kết quả quan trọng của bệnh nhân?

Sau khi hoàn tất các câu hỏi PICO, đội ngũ tổng kết kỹ thuật (TR) và hội đồng xây dựng hướng dẫn ưu tiên các kết quả quan trọng của bệnh nhân đóng vai trò thiết yếu trong việc ra quyết định. Những kết quả quan trọng của bệnh nhân cần quan tâm, bao gồm cả ích lợi và nguy cơ, chẳng hạn như phát hiện sớm ung thư dạ dày, giảm bệnh tật/tử vong do ung thư dạ dày, biến chứng gắn liền với nội soi, các kết quả tâm lý (chẳng hạn như lo âu và stress liên quan tới khám tầm soát nội soi tình trạng tiền ung thư) và các dấu hiệu nguồn.  

Xem xét bằng chứng

Danh sách toàn diện bằng chứng trực tiếp và gián tiếp cần để tạo thành câu hỏi được triển khai (Bảng 1). Bằng chứng mong muốn bao gồm dữ liệu tỷ lệ mắc (prevalence) và tỷ lệ hiện tiến triển thành bệnh (incidence) Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM), tỷ lệ bệnh nhân tiến triển thành ung thư dạ dày ở những đối tượng mắc chuyển sản ruột ở dạ dày và các yếu tố nguy cơ gắn với tiến triển thành ung thư dạ dày ở bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày so với người không mắc. Danh sách mong muốn các tài liệu cần thiết dựa trên tìm kiếm tài liệu có hệ thống. Với sự hạn chế về dữ liệu trực tiếp Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) ở Mỹ, bằng chứng từ tất cả các khu vực trên thế giới được coi là phù hợp trong giai đoạn thu thập bằng chứng. Chi tiết liên quan tới quản lý và tiến triển tự nhiên của loạn sản được xem xét bên ngoài phạm vi của tổng kết kỹ thuật (TR) này trừ khi có sự liên quan rõ ràng về mặt lâm sàng với các kết quả Chuyển sản ruột dạ dày ở ruột (GIM).

Bảng 1. Câu hỏi PICO, kết quả và bằng chứng cần thiết để lập nên Câu hỏi PICO 

Xây dựng khuyến nghị

Sau khi hoàn tất tổng hợp bằng chứng, hội đồng xây dựng hướng dẫn (S.G., D.L., và  H.E.) làm việc với đội ngũ tổng kết kỹ thuật (TR) để hiểu về bằng chứng. Hội đồng thiết lập các ngưỡng quyết định sau nhằm hỗ trợ giám sát: tỷ lệ tiến triển thành ung thư dạ dày ở đối tượng Chuyển sản ruột ở dạ dày vượt quá 0,5%–1% hàng năm.

Trong suốt cuộc họp trực tiếp theo sau hội thảo qua video call và trao đổi online, hội đồng xây dựng hướng dẫn sẽ lập ra những khuyến nghị dựa vào các yếu tố bằng chứng GRADE để đưa ra khung quyết định: chất lượng hay tính xác thực ở bằng chứng, cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ, tiên lượng về giá trị và ưu tiên bệnh nhân, và dấu hiệu nguồn. 

Đối với mỗi hướng dẫn đưa ra, mức độ khuyến nghị và chất lượng bằng chứng để đưa ra khuyến nghị kèm theo (tóm tắt ở Bảng 2 và ​and3,3 tương ứng). Khuyến nghị được dán nhãn “mạnh” hoặc “có điều kiện” theo cách tiếp cận GRADE. Thuật ngữ AGA khuyến nghị sử dụng trong khuyến nghị và AGA gợi ý/đề xuất sử dụng đối với khuyến nghị có điều kiện. Bảng 3 đưa ra cách hiểu mức độ khuyến nghị “mạnh” hay có điều kiện GRADE theo cấp độ bệnh nhân, thầy thuốc lâm sàng, nhà hoạch định chính sách y tế hay nhà nghiên cứu.  Những khẳng định đưa ra về giá trị và ưu tiên cơ bản, cũng như nhận xét đủ điều kiện kèm theo mỗi khuyến nghị là phần không thể tách rời và đóng vai trò để hiểu chính xác hơn. 

Bảng 2. Hiểu về tính xác thực của bằng chứng kết quả sử dụng khung GRADE

Bảng 3. Hiểu về Khuyến nghị Mạnh và Có điều kiện sử dụng Khung GRADE 

a. Khuyến nghị mạnh được đưa ra trong trường hợp thực trạng của bệnh nhân dẫn tới “chúng tôi khuyến nghị” 

b. Khuyến nghị có điều kiện được đưa ra trong trường hợp thực trạng của bệnh nhân dẫn tới “chúng tôi đề xuất/gợi ý”

Đánh giá bên ngoài

Bản khuyến nghị nháp nên được tất cả các thành viên của hội đồng xem xét và nên đăng tải lên mạng để nhận lời nhận xét từ công chúng và đánh giá từ bên ngoài. Tiếp theo, tài liệu được sửa đổi để phù hợp với những phản hồi bình luận, nhưng không thay đổi khuyến nghị. 

3. Khuyến cáo

Tóm tắt tất cả những khuyến nghị trong hướng dẫn này tại Bảng 4.

Bảng 4. Khuyến nghị của Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) đối với Quản lý Chuyển sản Ruột ở Dạ dày 

Chưa có đủ dữ liệu để hướng dẫn khoảng thời gian giám sát tối ưu. Dựa trên bằng chứng gián tiếp liên quan tới tỷ lệ ung thư dạ dày tích lũy ở những bệnh nhân mắc chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM), có thể cân nhắc nội soi đường tiêu hóa trên lặp lại với hình ảnh niêm mạc và sinh thiết dạ dày ở hang vị và thân vị cẩn thận và bất kể tổn thương nào liên quan trong vòng 3-5 năm ở bệnh nhân vô tình phát hiện mắc Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM), nếu như bác sĩ và bệnh nhân cùng thống nhất quyết định ủng hộ việc theo dõi giám sát này. 

Cơ sở lý luận:

H pylori là một tác nhân dẫn đến ung thư dạ dày, chiếm 89% trường hợp ung thư dạ dày không phải ở vị trí tâm vị trên toàn thế giới.4 Như đã đề cập ở tổng kết kỹ thuật (TR), 22 nghiên cứu, bao gồm 7 thử nghiệm có kiểm soát ngẫu nhiên và 3 nghiên cứu thuần tập (hay còn gọi là nghiên cứu đoàn hệ, cohort studies) được sử dụng nhằm đưa ra khuyến nghị xem liệu nên diệt trừ H pylori chẩn đoán trong trường hợp phát hiện mắc Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) mô học.9 Tổng kết kỹ thuật (TR) thấy rằng việc diệt trừ H pylori (so với giả dược) ở những đối tượng mắc hoặc không mắc Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) mà chưa xuất hiện u tân sinh dạ dày gắn với giảm 32% nguy cơ tương đối (relative risk: RR) gộp chung đối với nguy cơ mắc ung thư dạ dày (Nguy cơ tương đối RR, 0,68; 95% khoảng tin cậy (confidence interval) [CI], 0,48–0,96). Diệt trừ H pylori (so với giả dược) ở đối tượng chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) hoặc không mắc GIM cũng gắn với 33% giảm nguy cơ tương đối gộp chung đối với nguy cơ tử vong do ung thư dạ dày (RR, 0,67; 95% CI, 0,38–1,17). Phân tích ung thư dạ dày ở cá thể nhiễm H pylori và khẳng định chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) cho thấy giảm nguy cơ tương đối định lượng tương tự đối với mắc ung thư dạ dày gắn với diệt trừ H pylori (RR, 0,76; 95% CI, 0,36–1,61). Kết quả từ các nghiên cứu xác nhận tổng kết hệ thống toàn diện TR là chưa đủ để đánh giá tác động của diệt trừ H pylori lên tỷ suất tử vong do ung thư dạ dày giới hạn ở cá thể khẳng định mắc Chuyển sản ruột ở dạ dày (xem Bảng 3 ở Gawron et al (Gawron và các cộng sự),9 vì hồ sơ bằng chứng này tóm tắt nội dung và chất lượng bằng chứng đưa ra trong khuyến nghị). 

Về tổng quan, mức độ gắn kết mạnh đã biết giữa H pylori với nguy cơ mắc ung thư dạ dày và kết quả tìm thấy của TR (tài liệu tổng kết kỹ thuật) đã củng cố bằng chứng giảm nguy cơ mắc ung thư dạ dày sau khi diệt trừ H pylori, ủng hộ cho khuyến nghị của Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) để xét nghiệm và diệt trừ H pylori ở đối tượng tình cờ phát hiện Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM). Chất lượng bằng chứng nhằm hỗ trợ khuyến nghị này được xếp ở mức độ trung bình, một phần bởi thiếu dữ liệu về tác động của diệt trừ H pylori ở những cá thể khẳng định mắc Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM). Ngoài ra, thử nghiệm có ảnh hưởng lớn nhất đối với ước tính gộp bị hạn chế bởi sự thiên lệch chú ý và được tiến hành trong quần thể người Hoa bản địa. Xác nhận diệt trừ H pylori được khuyến cáo, trước tỷ lệ thất bại trong diệt trừ H pylori cao đã biết với các liệu pháp điều trị hiện nay, nhưng phương pháp xét nghiệm H pylori và chiến lược xác nhận diệt trừ nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn hiện hành và được đề cập ở tài liệu khác.

Nhận xét:

Bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) đặt giá trị cao lên giảm tử vong do ung thư dạ dày tiềm năng, mặc dù thiếu bằng chứng hỗ trợ trực tiếp, trong bối cảnh ước tính 0,16% hàng năm và ước tính khoảng 1,6% nguy cơ lũy tiến trong vòng 10 năm tiến triển thành ung thư dạ dày và đặt giá trị thấp lên nguy cơ tiềm ẩn của việc nội soi theo dõi liên tục có thể lựa chọn hợp lý tham gia theo dõi nội soi. Bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) có thể nguy cơ mắc ung thư dạ dày cao hơn (nguy cơ ≥1.6% trong vòng 10 năm), đặt giá trị cao lên giảm tử vong tiềm năng do ung thư dạ dày mặc dù thiếu bằng chứng hỗ trợ trực tiếp và đặt giá trị thấp lên nguy cơ tiềm ẩn của nội soi theo dõi cũng có thể lựa chọn hợp lý theo dõi nội soi. Nên cá thể hóa đánh giá nguy cơ. Bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) nguy cơ ung thư dạ dày cao hơn bao gồm những người chuyển sản bất toàn (ít nhất type một phần đại tràng) so với chuyển sản hoàn toàn (type ruột nhỏ) (RR gấp 3,3 lần dựa trên chất lượng bằng chứng); tiền sử gia đình từng có người mắc ung thư dạ (RR gấp 4,5 lần dựa trên chất lượng bằng chứng rất thấp); và lan rộng (liên quan tới thân vị dạ dày cộng với hoặc hang vị dạ dày và/hoặc incisura (phần giao giữa hang vị và bờ cong nhỏ dạ dày) so với chuyển sản ruột khu trú (liên quan tới hang vị và/hoặc chỉ incisura; RR gấp 2,1 lần dựa trên chất lượng bằng chứng rất thấp (xem Bảng 2 ở phần Altayar et al (Altayar và các cộng sự),10). Mặc dù Tổng kết Kỹ thuật (TR) không tìm thấy bằng chứng chứng minh tăng nguy cơ ung thư dạ dày ở chủng tộc/sắc tộc hoặc người nhập cư từng ghi nhận mắc Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM), tăng nguy cơ tổng thể đối với ung thư dạ dày (bất kể bị Chuyển sản ruột ở dạ dày hay không) đã được thiết lập ở những nhóm này, và có thể coi như một phần ra quyết định liên quan tới giám sát.3,14

Không có đủ bằng chứng để ra hướng dẫn khuyến cáo về khoảng thời gian giám sát tối ưu. Dựa trên bằng chứng tiến triển ung thư dạ dày lũy tiến gián tiếp ở bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM), có thể xem xét nội soi đường tiêu hóa trên lặp lại 3-5 năm một lần với hình ảnh niêm mạc và sinh thiết cẩn thận hang vị, thân vị và bất kể tổn thương liên quan nào bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày phát hiện ngẫu nhiên, nếu như quyết định chung giữa bệnh nhân và bác sĩ ủng hộ việc giám sát theo dõi tiến triển bệnh này. 

Cơ sở lý luận:

Dựa trên tổng kết hệ thống TR toàn diện, không có bằng chứng trực tiếp để lập nên khuyến cáo ủng hộ hay chống lại việc giám sát bệnh qua nội soi sau khi diệt trừ H pylori. Cụ thể là, Tổng kết kỹ thuật (TR) không thấy thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên, nghiên cứu đoàn hệ, hay hay nghiên cứu bệnh chứng nào so sánh tác động của giám sát qua nội soi lên nguy cơ ung thư dạ dày ở bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM). Dựa trên việc thiếu bằng chứng so sánh để chứng minh tiến triển thành ung thư dạ dày hay tử vong do ung thư

dạ dày thay đổi ở bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày tham gia giám sát so với không tham gia chương trình giám sát, Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) khuyến cáo việc ra quyết định chung liên quan tới chương trình giám sát nội soi qua giám sát thường quy. TR xác định bằng chứng gián tiếp có thể thông tin việc ra quyết định dựa trên liệu có xem xét giám sát nội soi ở những trường hợp lựa chọn, bao gồm tỷ lệ mắc Chuyển sản ruột ở dạ dày thông qua sinh thiết dạ dày định kỳ; nguy cơ dọc đối với mắc ung thư dạ dày ở người bệnh chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM); và các yếu tố có thể gắn với tăng nguy cơ ung thư dạ dày ở các đối tượng mắc Chuyển sản ruột ở dạ dày. 

Tỷ lệ mắc phổ biến Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) ở 897.371 người sinh thiết dạ dày ước tính lên 4,8% (95% CI, 4,8%–4,9%).10 Như vậy, hội đồng nhận thấy rằng bất kể khuyến cáo giám sát GIM nào có thể tác động một tỷ lệ quan trọng đối tượng trải qua nội soi kèm sinh thiết. Một hạn chế của phân tích tổng hợp (meta-analysis) này là hầu hết dữ liệu từ một nghiên cứu đơn lẻ báo cáo về tỷ lệ phổ biến mắc Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) từ những sinh thiết dạ dày định kỳ trình lên một công ty dịch vụ bệnh lý đường tiêu hóa quốc gia duy nhất để đánh giá bệnh lý học tại Mỹ. 

Tỷ lệ tiến triển thành ung thư dạ dày ở bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày trong khoảng 3 năm, 5 năm và 10 năm sau đó ước tính lần lượt khoảng 0,4% (95% CI, 0,1%–0,8% dựa trên 4 nghiên cứu); 1,1% (95% CI, 1,0%–1,2% dựa trên 7 nghiên cứu); và 1,6% (95% CI, 1,5%–1,7% dựa trên 4 nghiên cứu).9  Chỉ 2 trong số các nghiên cứu bao gồm để ước tính nguy cơ ung thư dạ dày tích lũy là từ Mỹ. Chẳng hạn như, trong số các đối tượng từ một kế hoạch chăm sóc sức khỏe tích hợp lớn ở Nam California, nguy cơ ung thư dạ dày tích lũy 5 năm ước tính là 0,9% (95% CI, 0,3%–1,6%).15 Tỷ lệ gộp tiến triển thành ung thư dạ dày hàng năm ở những bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) ước tính là 0,16% mỗi năm. Ước tính này thấp hơn nguy cơ tích lũy gộp hàng năm 0,33% đối với ung thư biểu mô tuyến thực quản ở bệnh nhân Barrett thực quản không loạn sản, một tình trạng thường khuyến cáo theo dõi nội soi thường quy.16  TR cũng có thể ước tính tỷ lệ tiến triển tích lũy thành loạn sản ở những bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày là 15% sau 3 năm (95% CI, 13%–17%) và 15% sau 5 năm (95% CI, 12%–19%), dựa trên 7 nghiên cứu tổng cộng với gần 3000 bệnh nhân mắc Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM); tất cả nghiên cứu đóng góp dữ liệu cho những ước tính này là từ bên ngoài nước Mỹ.9

Tổng kết kỹ thuật (TR) cũng tóm tắt bằng chứng thông báo nguy cơ ung thư dạ dày khác nhau theo một vài yếu tố nguy cơ tiềm ẩn ung thư dạ dày xác định trước, bao gồm chủng tộc/sắc tộc, tiền sử gia đình có người mắc ung thư dạ dày, hút thuốc, các đặc điểm mô học viêm dạ dày tự miễn/thiếu máu ác tính (chuyển sản hoàn toàn so với bất toàn), phạm vi chuyển sản (chuyển sản lan rộng so với chuyển sản khu trú) và chỉ dấu sinh học (ví dụ, CagA positivity).10 Có mỗi các nghiên cứu Bắc Mỹ đánh giá nguy cơ khác nhau theo chủng tộc/sắc tộc. Phân tích tổng hợp (Meta-analysis) của 3 nghiên cứu xác nhận chỉ ra rằng trong số những bệnh nhân khẳng định mắc Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM), nguy cơ tích lũy mắc ung thư dạ dày không khác biệt đáng kể về mặt số liệu đối với người Mỹ gốc Tây Ban Nha-Bồ Đào Nha (1,0%; 95% CI, 0,4%–1,7%), người châu Á (0,3%; 95% CI, 0,1%–0,8%), người da đen (0,4%; 95% CI, 0,0%–1,4%), và người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha-Bồ Đào Nha (0,3%; 95% CI, 0,1%–0,6%) (xem Bảng 2 ở phần Altayar et al (Altayar và cộng sự),10). Mặc dầu không có sự khác biệt đáng kể về mặt số liệu xuyên suốt các nhóm chủng tộc/sắc tộc theo ghi nhận, ước tính CI và điểm biến thiên rộng (chẳng hạn như, 1% đối với người da trắng gốc Tây Ban Nha-Bồ Đào Nha so với 0,3% đối với người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha-Bồ Đào Nha) không loại trừ khả năng khác biệt ý nghĩa về mặt lâm sàng. Do đó, trong khi bằng chứng rõ ràng chứng tỏ rằng quần thể dân số thiểu số có nguy cơ tổng thể cao hơn đối với ung thư dạ dày ở Mỹ, bằng chứng hiện hành không đủ để chứng minh tăng nguy cơ ở cộng đồng dân tộc/sắc tộc thiểu số một khi Chuyển sản ruột ở dạ dày được thiết lập. TR không xác nhận tỷ lệ mắc Chuyển sản ruột ở dạ dày cao hơn ở cộng đồng dân tộc/sắc tộc thiểu số, và cũng không nhận thấy người dân tộc/sắc tộc thiểu số mắc Chuyển sản ruột ở dạ dày tăng nguy cơ ung thư dạ dày so với người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha-Bồ Đào Nha, nhưng dựa trên chất lượng bằng chứng rất thấp sẵn có, chúng tôi không thể loại trừ khả năng tăng nguy cơ Chuyển sản ruột ở dạ dày và tiến triển Chuyển sản ruột ở dạ dày ở cộng đồng dân tộc/sắc tộc thiểu số. 7 nghiên cứu đánh giá nguy cơ ung thư dạ dày ở bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày dựa trên nhận diện chuyển sản bất toàn (ít nhất các vùng một phần của type ruột kết) so với chuyển sản hoàn toàn (type ruột non). Dựa trên phân tích tổng hợp (meta-anylysis), có Chuyển sản ruột bất toàn so với chuyển sản ruột hoàn toàn gắn với tăng nguy cơ tiến triển thành ung thư dạ dày gấp 3 lần sau này (RR, 3,33; 95% CI, 1,96–5,64).9 Không một nghiên cứu nào trong số này từ nước Mỹ. Thông thường, các nhà nghiên cứu bệnh học Mỹ hiếm khi báo cáo Chuyển sản bất toàn hay hoàn toàn như một phần chẩn đoán Chuyển sản ruột ở dạ dày thường quy. Sự ghi nhận này làm tăng mối quan ngoại liệu phân loại mô học Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) có thể tận dụng khả thi phân tầng nguy cơ ở Mỹ mà không có sáng kiến giáo dục đáng kể nào đối với các nhà nghiên cứu bệnh học. 

Trong số các bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM), tiền sử gia đình có thân nhân bậc một mắc ung thư dạ dày gắn với tăng nguy cơ ung thư dạ dày gấp 4,5 lần dựa trên 3 nghiên cứu (RR, 4,53; 95% CI, 1,33–15,46).9

Trong số các bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) có mẫu sinh thiết lấy từ cả hang vị/incisura (giao giữa hang vị và bờ cong nhỏ dạ dày) và thân vị, chuyển sản lan rộng so với khu trú (ví dụ như, bao gồm ít nhất thân vị dạ dày so với chuyển sản hang vị và/hoặc incisura tương ứng) gắn với nguy cơ tiến triển ung thư dạ dày RR gộp cao gấp 2 lần (RR, 2,07; 95% CI, 0,97–4,42) dựa trên 2 nghiên cứu.9 Ở Mỹ, thực hành thông lệ ghi nhận nộp mẫu sinh thiết dạ dày mà không xác nhận tổng số mẫu sinh thiết hay tách mẫu sinh thiết vào các lọ mẫu dán nhãn vị trí giải phẫu cụ thể có thể là thách thức đối với khả năng sử dụng phạm vi giải phẫu của GIM (Chuyển sản ruột ở dạ dày) để phân tầng nguy cơ trừ phi có sự dịch chuyển trong cách thức thực hành này.  

Hầu như rất ít hoặc không có bằng chứng để đánh giá nguy cơ ung thư dạ dày ở bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) dựa trên tiền sử cá nhân về tình trạng hút thuốc, thiếu máu ác tính, viêm dạ dày tự miễn hoặc các chỉ dấu sinh học có nguy cơ tiềm ẩn. 

Về tổng quan, bằng chứng gián tiếp theo tóm tắt TR cho thấy Chuyển sản ruột ở dạ dày thường chẩn đoán (tỷ lệ mắc 5%) và thường gắn với nguy cơ tích lũy tiến triển thành ung thư dạ dày (1,6 % ở thời điểm 10 năm sau). Nguy cơ ung thư ở những người mắc Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) có thể cao hơn ở những cá thể chuyển sản bất toàn so với chuyển sản hoàn toàn mô học, chuyển sản lan rộng so với chuyển sản khu trú, và những đối tượng có tiền sử gia đình từng mắc ung thư dạ dày ở cấp độ thân nhân bậc một. Tổng hợp lại, Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) khuyến cáo những nhân tố sau đây có thể được cân nhắc như một phần quyết định xem liệu tiếp tục nội soi giám sát đường tiêu hóa trên ở những bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) trong quá trình đưa ra quyết định chung giữa bác sĩ và người bệnh. 

Bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày đặt giá trị cao lên việc có thể tăng nguy cơ ung thư dạ dày gắn với chuyển sản lan rộng, và đặt giá trị thấp lên các nguy cơ gắn với nội soi lặp lại có thể thiết lập phạm vi giải phẫu (đôi khi còn được đề cập tới như “lập bản đồ dạ dày”), thiết lập phân loại mô học Chuyển sản ruột ở dạ dày (nếu như chuyên gia bệnh học địa phương cho phép), và loại trừ mắc ung thư. Bệnh nhân Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) và dấu tích nguy cơ cao (ví dụ: phát hiện bằng mắt thường các bất thường như nốt sần) hoặc lo lắng về việc hoàn thành nội soi cơ bản có thể cũng chọn để tiến hành nội soi trong vòng 1 năm nhằm phát hiện sớm ung thư và/hoặc sinh thiết dạ dày để nhận dạng đặc điểm phạm vi giải phẫu và phân loại mô học Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM). Bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày tăng nguy cơ ung thư dạ dày nói chung (chẳng hạn như người gốc Tây Ban Nha-Bồ Đào Nha, người châu Á, người Mỹ gốc Phi, và người Mỹ bản địa/người bản địa Alaska;3 người nhập cư từ các vùng có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao14; hoặc những đối tượng có tiền sử gia đình thân nhân bậc một mắc ung thư dạ dày) có thể lựa chọn để nội soi lặp lại trong vòng 1 năm nhằm phát hiện sớm ung thư thông qua sinh thiết trúng đích (targeted biopsies) bất kể bất thường nào có thể nhìn thấy, và tiến hành các không sinh thiết không trúng đích (tối thiểu ở hang vị và thân vị, cho vào những lọ mẫu mô bệnh học)17  để xác định tốt hơn nguy cơ ung thư dạ dày tiếp theo dựa trên mức độ giải phẫu chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) và kiểu phụ mô học (chuyển sản bất toàn so với chuyển sản hoàn toàn). 

Cơ sở lý luận:

Tổng kết kỹ thuật (TR) không nhận thấy bằng chứng trực tiếp chứng minh tác động của nội soi đường tiêu hóa trên lặp trong khoảng thời gian ngắn (<12 months) ở bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) ngẫu nhiên lên các kết quả quan trọng của bệnh nhân. Nhất là, không có nghiên cứu đoàn hệ (cohort study) hoặc một chuỗi bệnh nhân tình cờ phát hiện mắc chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) mang tính hệ thống gắn với nội soi lặp lại trong khoảng thời gian ngắn được xác nhận. Do đó, không có bằng chứng trực tiếp để thông báo về tần suất phát hiện các đặc điểm chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) nguy cơ cao hơn hoặc phát hiện sớm ung thư dạ dày không được đánh giá cao ở nội soi ban đầu khi chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) được chẩn đoán. Do đó, dựa trên việc thiếu dữ liệu về hiệu quả của nội soi lặp lại thời gian ngắn và tác động lên phân tầng nguy cơ hoặc phát hiện ung thư sớm, Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) bác sĩ và bệnh nhân nên cùng nhau ra quyết định liên quan tới giám sát thường quy sử dụng nội soi sau chẩn đoán chuyển sản ruột ở dạ dày và diệt trừ vi khuẩn H pylori nếu có. 

Tổng kết kỹ thuật (TR) có phát hiện bằng chứng gián tiếp có thể được sử dụng để bệnh nhân tình cờ phát hiện Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) có thể quyết định cùng bác sĩ xem liệu có cân nhắc nội soi lặp lại trong khoảng thời gian ngắn hay không. Lo lắng không phát hiện ung thư sớm cũng có thể điều chỉnh nội soi lặp lại trong khoảng thời gian ngắn. Như đã đề cập ở trên, TR không xác nhận bất kể nghiên cứu nào về tỷ lệ nhỡ nội soi đối với ung thư dạ dày ở bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày. Là bằng chứng gián tiếp, TR ước tính nguy cơ ung thư dạ dày trong vòng 1 năm chẩn đoán chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM), giả định rằng ung thư chẩn đoán trong vòng 1 năm theo dõi GIM dường như có vẻ bỏ lỡ hơn các ca ung thư đã mắc đối lập với các ca ung thư mắc mới. Dựa trên 4 nghiên cứu đoàn hệ, tỷ lệ mắc ung thư dạ dày tích lũy trong vòng 1 năm chẩn đoán chuyển sản ruột ở dạ dày ước tính là 0,5% (95% CI, 0,4%–0,6%),9 cho thấy tỷ lệ bỏ lỡ ung thư nói chung là thấp. Tuy nhiên, Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) nhận thấy rằng những người bệnh có bất kể mối lo lắng nào về chất lượng hay nội soi cơ bản trọn vẹn, và/hoặc đánh giá những bất thường phát hiện bằng mắt thường có thể lựa chọn hợp lý để tiến hành nội soi đường tiêu hóa trên lặp lại trong một khoảng thời gian ngắn để loại trừ sớm ung thư. 

Như đã đề cập trước đó, TR nhận thấy bằng chứng cho thấy nguy cơ tăng gấp 3 lần đối với ung thư dạ dày ở bệnh nhân chuyển sản bất toàn (ít nhất type ruột già một phần) so với chuyển sản hoàn toàn (type ruột non), và nguy cơ tăng gấp 2 lần đối với ung thư ở người bệnh chuyển sản lan rộng so với chuyển sản khu trú. Do chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) thường được chẩn đoán dựa trên số lượng mẫu sinh thiết “ngẫu nhiên” không xác định giao nộp trong một lọ mô bệnh học trong thực hành lâm sàng, khả năng để tự tin loại trừ sự hiện diện của chuyển sản bất toàn là chuyển sản lan rộng có thể hạn chế. Theo đó, bệnh nhân và cơ sở y tế nên đặt giá trị cao lên các nhân tố này để quyết định nhu cầu giám sát nội soi dọc tiếp theo, có thể lựa chọn hợp lý để tiến hành nội soi đường tiêu hóa trên lặp lại khoảng thời gian ngắn để đánh giá mức độ giải phẫu và đặc điểm mô học chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM). 

Ở Mỹ, chủng tộc/sắc tộc thiểu số có nguy cơ cao hơn đối với mắc và tử vong do ung thư dạ dày so với người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha/Bồ Đào Nha.3 Trong khi Tổng kết kỹ thuật (TR) không xác định tỷ lệ khác nhau đáng kể mắc ung thư dạ dày ở đối tượng chuyển sản ruột ở dạ dày thiết lập trước đó xuyên suốt các nhóm chủng tộc/sắc tộc, Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) nhận thấy rằng các nhóm với nguy cơ tăng nói chung đối với ung thư dạ dày cũng có thể lựa chọn hợp lý để nội soi lặp lại trong khoảng thời gian ngắn để sinh thiết dạ dày nhằm đặc điểm hóa mức độ giải phẫu và kiểu phụ mô học của chuyển sản ruột ở dạ dày (nếu quyết định ủng hộ giám sát chưa được đưa ra) và để loại trừ ung thư sớm.  

4. Thảo luận

Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) thường được phát hiện khi nội soi thường quy, thường là khi dấu hiệu ban đầu nội soi không phải để tầm soát ung thư dạ dày. Do đó, khi phát hiện chuyển sản ruột ở dạ dày trong nội soi, các câu hỏi nổi lên liên quan tới liệu có nên xác nhận nhiễm vi khuẩn H pylori và điều trị, liệu có nên chỉ định giám sát nội soi, liệu một vùng có mô bệnh học tiến triển hơn có thể đã không được nhận diện, và liệu nội soi lặp lại trong khoảng thời gian ngắn cần thiết để phân tầng chính xác hơn và/hoặc để loại trừ ung thư dạ dày. Dựa trên Tổng kết kỹ thuật (TR) bằng chứng mở rộng để hỗ trợ quản lý bệnh nhân mới mắc chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM), Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) đã đưa ra khuyến nghị quản lý và giám sát (Bảng 4). Dựa trên bằng chứng chất lượng trung bình, Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) khuyến nghị xét nghiệm vi khuẩn H pylori và diệt trừ vi khuẩn ở những bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày. Dựa trên bằng chứng chất lượng rất thấp, chủ yếu do thiếu nghiên cứu đặc thù về tác động lâm sàng của nội soi lặp lại trong khoảng thời gian ngắn và giám sát nội soi chiều dọc, Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ đề xuất không giám sát dọc và nội soi lặp lại khoảng thời gian ngắn thường quy. 

Nhận thấy rằng thiếu bằng chứng có thể đặt một vài bệnh nhân có nguy cơ gặp kết quả bất lợi trong khi chờ các bằng chứng mới nghiêm ngặt, chúng tôi điều tra các bằng chứng có thể giúp hướng dẫn việc ra quyết định chung giữa bệnh nhân và bác sĩ về việc liệu có chọn để giám sát chiều dọc hay nội soi lặp lại trong khoảng thời gian ngắn.  

Do chúng tôi nhận thấy chuyển sản bất toàn (so với chuyển sản hoàn toàn) và chuyển sản lan rộng so với chuyển sản khu trú (liên quan chỉ tới hang vị/incisura (incisura: phần giao giữa hang vị và bờ cong nhỏ dạ dày)) có gắn với tăng nguy cơ mắc ung thư dạ dày ở bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM), bệnh nhân và bác sĩ có thể lựa chọn hợp lý tiến hành nội soi đường tiêu hóa trên trong khoảng thời gian ngắn để làm rõ sự xuất hiện/thiếu hụt các đặc tính trên, hoặc cam kết giám sát chiều dọc nếu các đặc tính trên hiện diện. Tương tự, do chúng tôi nhận thấy bằng chứng cho thấy tăng nguy cơ ung thư dạ dày ở bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) và có thân nhân cấp bậc một (như bố mẹ con cái, anh em) từng mắc ung thư dạ dày, bệnh nhân GIM và tiền sử gia đình có thể lựa chọn hợp lý để theo dõi nội soi dọc. Xác định các chiến lược quản lý tốt nhất đối với cộng đồng/sắc tộc thiểu số ở bệnh chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) vẫn là một thách thức. Tổng kết kỹ thuật (TR) thấy rằng, dựa trên bằng chứng hạn chế, không có biến thiên đáng kể nào về mặt thống kê xuyên suốt các nhóm sắc tộc/chủng tộc đối với nguy cơ ung thư dạ dày tích lũy ở những người mắc chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM). Như đã lưu ý trước đó, khoảng tin cậy (CI: confidence interval) rộng điểm biến thiên ước tính tỷ lệ mắc ung thư dạ dày (chẳng hạn như, 1,0% đối với người gốc Tây Ban Nha/Bồ Đào Nha so với 0,3% đối với người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha/Bồ Đào Nha) không loại trừ khả năng khác biệt ý nghĩa về lâm sàng. Nguy cơ ung thư dạ dày nhìn chung cao hơn ở các cộng đồng sắc tộc/chủng tộc thiểu số tại Mỹ, và các đối tượng ở các vùng có tỷ lệ mắc cao, đã được thiết lập. Hơn nữa, dữ liệu về biến thiên nguy cơ theo nhóm sắc tộc/chủng tộc chỉ đến từ 3 nghiên cứu, và những nghiên cứu này không tính đến liệu các nhóm sắc tộc này có từ Mỹ hay là sinh ra ở nước ngoài, hoặc khoảng thời gian cư trú ở các nước có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao. Người nhập cư mới từ các vùng địa lý có tỷ lệ mắc cao (chẳng hạn như Đông Á hay Nam Mỹ) có nguy cơ cao hơn mắc ung thư dạ dày, dường như do các yếu tố nguy cơ chung, chẳng hạn như nhiễm vi khuẩn H pylori và các yếu tố phơi nhiễm khác.14 Nhận thấy sự không chắc chắn về nguy cơ, người chủng tộc/sắc tộc thiểu số mắc chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) có thể lựa chọn hợp lý tiến hành nội soi lặp lại trong khoảng thời gian ngắn để đặc điểm hóa mức độ giải phẫu, phân loại mô học chuyển sản ruột ở dạ dày, loại trừ ung thư sớm, và/hoặc tiến hành nội soi giám sát dọc cho tới khi có bằng chứng mới. Gợi ý thuật toán quản lý bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) kèm theo trong Công cụ Hỗ trợ Quyết định Lâm sàng. 

Những Hướng dẫn khác nói gì?

So với các hướng dẫn của Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA), những khuyến nghị từ các hiệp hội chuyên môn khác ở Mỹ và châu Âu cụ thể hóa cho bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) trong phạm vi khuyến nghị của AGA nhìn chung đều tương tự nhau. Các hướng dẫn của Hiệp hội Nội soi đường Tiêu hóa Mỹ (ASGE) 2015 nêu: “Chúng tôi gợi ý nội soi giám sát đối với bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) tăng nguy cơ ung thư dạ dày dựa theo sắc tộc hay tiền sử gia đình. Khoảng thời gian giám sát tối ưu đã không được nghiên cứu mở rộng và nên được cá thể hóa”18 Các hướng dẫn ASGE cũng gợi ý có thể tạm dừng giám sát khi 2 nội soi liên tiếp đều âm tính đối với loạn sản, và khuyến nghị diệt trừ H pylori nếu xác định nhiễm. 

Do đó, các hướng dẫn ASGE nhất quán với khuyến nghị của AGA về trường hợp nào không theo dõi nội soi thường quy, và tương tự như đề xuất của chúng tôi rằng có thể xem xét giám sát dựa trên quyết định chung giữa bệnh nhân và cơ sở y tế đối với những người có tiền sử gia đình ung thư dạ dày hoặc tăng nguy cơ tăng ung thư dạ dày dựa theo sắc tộc; khoảng thời gian giám sát không nằm trong phạm vi của hướng dẫn Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) hiện hành. Ngoài ra, khuyến nghị của AGA về xét nghiệm và diệt trừ vi khuẩn bổ sung thêm và mở rộng khuyến nghị ASGE nhằm diệt trừ H pylori nếu xác nhận nhiễm. 

Hiệp hội Nội soi đường tiêu hóa châu Âu (ESGE) gần đây đăng tải các hướng dẫn về quản lý tình trạng tiền ung thư biểu mô và các tổn thương ở dạ dày, trong đó có chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM).19 Khuyến nghị của ESGE dựa trên cập nhật công cụ tìm kiếm về các câu hỏi quan tâm chung kể từ các hướng dẫn năm 2012,20 đánh giá các bằng chứng có sẵn sử dụng khung GRADE và đạt đồng thuận sử dụng tiến trình Delphi (Phương pháp Delphi là một khung quy trình dự báo dựa trên kết quả của nhiều vòng bảng câu hỏi gửi đến một hội đồng chuyên gia). ESGE khuyến nghị xem xét diệt trừ vi khuẩn H pylori ở bệnh nhân mắc chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM), tương tự như khuyến nghị tức thời của Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) về xét nghiệm và diệt trừ vi khuẩn H pylori cho nhóm đối tượng này. Liên quan tới nội soi theo dõi, ESGE nhấn mạnh tới nguy cơ tăng gắn với chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) ở vị trí giải phẫu đơn lẻ (chuyển sản ở mức độ khu trú) nhưng liên quan tới chuyển sản chỉ ở vị trí giải phẫu đơn lẻ, ESGE cho rằng “tăng nguy cơ không làm thay đổi giám sát ở hầu hết các trường hợp, đặc biệt nếu nội soi chất lượng cao kèm sinh thiết đã loại trừ các giai đoạn tiến triển của viêm teo dạ dày”, trích dẫn điều này như khuyến nghị mạnh dựa trên chất lượng bằng chứng trung bình. ESGE có khuyến nghị rằng có thể xem xét giám sát 3 năm từ nội soi cơ bản (baseline) cho những bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) ở vị trí đơn lẻ nhưng có tiền sử gia đình mắc ung thư dạ dày, chuyển sản bất toàn, viêm dạ dày dai dẳng do nhiễm vi khuẩn H pylori, trích dẫn rằng đây là một khuyến nghị yếu dựa trên bằng chứng chất lượng thấp. ESGE đưa ra khuyến nghị mạnh dựa trên bằng chứng chất lượng thấp ủng hộ nội soi theo dõi 3 năm một lần ở đối tượng teo dạ dày nghiêm trọng hoặc chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) cả ở hang vị và thân vị, và/hoặc OLGA (Liên kết phẫu thuật đánh giá viêm dạ dày)/OLGIM (Liên kết phẫu thuật đánh giá viêm dạ dày dựa trên chuyển sản ruột) giai đoạn III/IV. ESGE cũng gợi ý những ai có tiền sử gia đình cộng với những kết quả này có thể xem xét thậm chí nội soi theo dõi 1-2 năm 1 lần, trích dẫn rằng đây là khuyến nghị yếu dựa trên chất lượng bằng chứng thấp. Tóm lại, các khuyến nghị của Hiệp hội Nội soi đường tiêu hóa châu Âu (ESGE) và Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) nhất quán ở chỗ không khuyến nghị nội soi thường quy đối với bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) mà không có mức độ gia tăng (hang vị và thân vị), tiền sử gia đình ung thư dạ dày và chuyển sản bất toàn. Trong khi Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) khuyến nghị bác sĩ và bệnh nhân cùng

ra quyết định sau khi thảo luận về ưu và nhược điểm của giám sát qua nội soi ở bệnh nhân với một số yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như mức độ gia tăng, tiền sử gia đình và chuyển sản bất toàn, Hiệp hội Nội soi đường tiêu hóa châu Âu (ESGE) khuyến nghị rõ ràng là theo dõi nội soi đối với đối tượng gia tăng mức độ, và tương tự như AGA, khuyến nghị xem xét giám sát đối với những ai có tiền sử gia đình mắc ung thư dạ dày và chuyển sản bất toàn. Nếu lên kế hoạch giám sát, trong khi AGA khuyến nghị xem xét khoảng thời gian từ 3-5 năm giám sát, ESGE khuyến nghị 3 năm, với cân nhắc giám sát chặt chẽ hơn trong trường hợp chuyển sản lan rộng cộng với tiền sử gia đình từng có người mắc ung thư dạ dày. ESGE không rõ ràng đưa ra khuyến nghị ủng hộ hay phản đối nội soi lặp lại trong khoảng thời gian ngắn nhằm đặc điểm hóa mức độ chuyển sản ruột ở dạ dày hay sự hiện diện của chuyển sản nếu như không nội soi baseline, mặc dầu tất cả các khuyến nghị ngụ ý kiến thức kết quả sinh thiết từ ít nhất hang vị và thân vị của dạ dày. 

5. Nhu cầu nghiên cứu tương lai và bằng chứng chưa đủ thuyết phục

Khuyến nghị của chúng tôi nêu rõ một số lĩnh vực chưa thực sự chín muồi cho nghiên cứu tương lai. Bằng chứng chưa đủ tính thuyết phục bao gồm thiếu  nghiên cứu quan sát và các cuộc thử nghiệm ngẫu nhiên về tác động của giám sát so với không giám sát lên kết quả, chẳng hạn như phát hiện sớm và ngăn ngừa ung thư dạ dày. Cần thêm nhiều dữ liệu để hiểu về tầm quan trọng của chuyển sản lan rộng so với khu trú (chỉ hang vị/incisura (phần giao giữa hang vị và bờ cong nhỏ dạ dày)) đối với nguy cơ ung thư dạ dày. Hiệu quả của nội soi baseline lặp lại một cách hệ thống đặc điểm hóa mức độ giải phẫu và kiểu phụ mô học chuyển sản ruột ở dạ dày (chẳng hạn như, nội soi trong khoảng thời gian ngắn cùng với lập bản đồ dạ dày) đòi hỏi nghiên cứu. Các nghiên cứu về hiệu quả của nội soi baseline lặp lại đối với bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) phát hiện nhờ vào nội soi thường quy nên tập trung chú ý cụ thể vào số lượng bệnh nhân xác định tăng nguy cơ tiềm năng đối với tiến triển thành ung thư dựa trên các kết quả tìm được ở lần kiểm tra lại để xác định xem kiểm tra lặp lại có thể thay đổi quyết định giám sát. Tổng kết kỹ thuật (TR) của chúng tôi gợi ý cơ sở bằng chứng mạnh nhất đối với một yếu tố nguy cơ gắn với ung thư dạ dày ở các bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) là sự hiện diện của chuyển sản bất toàn so với chuyển sản hoàn toàn. Do đó, các nghiên cứu nên điều tra về lợi ích tiềm năng của triển khai đặc điểm hóa thường quy của chuyển sản bất toàn so với chuyển sản hoàn toàn do các nhà nghiên cứu mô bệnh học tiến hành, đặc biệt ở Mỹ. Cần thêm các nghiên cứu lịch sử tự nhiên, chẳng hạn như điều tra sự khác biệt dựa theo chủng tộc, sắc tộc thiểu số, quốc gia xuất xứ và liệu nguy cơ chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) phát hiện trong quá trình nội soi thường quy khác biệt ở bệnh nhân tham gia vào chương trình tầm soát đặc biệt ung thư dạ dày. Ngoài ra, có các báo cáo mâu thuẫn liên quan tới liệu chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) tiếp tục tiến triển sau khi diệt trừ vi khuẩn H pylori. Mặc dầu một vài nghiên cứu quan sát sự cải thiện hay đảo ngược chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) sau khi diệt trừ vi khuẩn H pylori,21–23 những nghiên cứu khác gợi ý rằng Chuyển sản ruột ở dạ dày có thể kéo dài dai dẳng hay tiếp tục tiến triển (ví dụ, “điểm không quay lại”) sau khi điều trị H pylori .24,25 Vẫn cần xác định quy trình tối ưu đối với lấy mẫu sinh thiết dạ dày nhằm tăng hiệu quả phát hiện Chuyển sản ruột ở dạ dày trong thực hành lâm sàng. Các nghiên cứu trước sử dụng các phân lớp OLGA và OLGIM đã chứng tỏ lợi ích trong việc xác định bệnh nhân bị bệnh ở mức độ lan rộng hơn và tăng nguy cơ tiến triển bệnh, nhưng lựa chọn những hệ thống này trong thực hành lâm sàng hàng ngày có thể mang tính thách thức.26,27 Sử dụng công nghệ nâng cao hình ảnh (hoặc nội soi sắc tố ảo, chẳng hạn như hình ảnh dải hẹp) nhằm tiến hành sinh thiết dạ dày trúng đích đã được ghi nhận cải thiện khả năng phát hiện chuyển sản ruột ở dạ dày.28,29 Áp dụng những kỹ thuật này trong thực hành thường quy và liệu nó có giúp kết quả cải thiện hay không cần điều tra thêm. Ngoài ra, chỉ dấu sinh học như nồng độ pepsinogen (I và II) thường sử dụng phổ biến ở các quốc gia châu Á để phân tầng nguy cơ ung thư dạ dày nhưng chưa được nghiên cứu kỹ ở Mỹ.30–32 Những nghiên cứu như vậy có thể tạo ra thông tin hữu ích trong lựa chọn bệnh nhân tăng nguy cơ ung thư dạ dày được hưởng lợi nhất từ tầm soát và giám sát nội soi. Cũng cần các nghiên cứu để đặt hiệu quả và hiệu quả chi phí quản lý chuyển sản ruột ở dạ dày trong bối cảnh phòng ngừa bệnh dạ dày trên diện rộng hơn có thể bao gồm khám tầm soát H pylori và tầm soát nội soi.

Có thể cân nhắc một số hạn chế khi hiểu những khuyến nghị này. Các khuyến nghị dựa trên bằng chứng ít ỏi. Đặc biệt là, sức mạnh của những khuyến nghị này là có điều kiện đối với những khuyến nghị về nội soi giám sát và chất lượng bằng chứng về tổng thể để hỗ trợ cho những khuyến nghị này được đánh giá là rất thấp. Do đó, rất có thể những nghiên cứu mới bù đắp được những khoảng trống bằng chứng hiện tại có thể tác động rõ rệt tới những khuyến nghị tương lai liên quan tới quản lý người bệnh chuyển sản ruột ở dạ dày. 

Kết luận, Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) khuyến nghị bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày xét nghiệm và điều trị H pylori nhằm giảm nguy cơ ung thư dạ dày. Trước bằng chứng chưa đầy đủ hiện tại, Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) đề nghị không nên sử dụng thường quy nội soi lặp lại trong khoảng thời gian ngắn kèm sinh thiết nhằm mục đích phân tầng nguy cơ và giám sát nội soi thường quy, nhưng khuyến khích bệnh nhân và bác sĩ cùng ra quyết định liên quan tới ưu và nhược điểm tiềm năng của những chiến lược này. AGA nhận thấy rằng bằng chứng mới có thể xuất hiện trong tương lai có thể ủng hộ mạnh mẽ hơn nội soi lặp lại khoảng thời gian ngắn kèm sinh thiết để phân tầng nguy cơ, và/hoặc giám sát nội soi để giảm nguy cơ ung thư dạ dày. 

Kế hoạch Cập nhật Hướng dẫn này

Các hướng dẫn là các sản phẩm sống. Để hữu dụng, các hướng dẫn cần được cập nhật thường xuyên khi có thông tin mới. Tài liệu này sẽ được cập nhật khi nghiên cứu mới mang tầm quan trọng đăng tải. Nhu cầu cập nhật sẽ được xác định không muộn hơn năm 2022. 

Khuyến nghị 1.

Ở bệnh nhân mắc chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM), Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) khuyến nghị xét nghiệm H pylori sau đó diệt trừ hơn là không xét nghiệm và diệt trừ. Khuyến nghị mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình. 

Khuyến nghị 2.

Ở bệnh nhân mắc chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM), Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) đề xuất không sử dụng giám sát nội soi thường quy. Khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp. 

Nhận xét:

Bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) có nguy cơ cao hơn mắc ung thư dạ dày đặt giá trị cao lên giảm tử vong ung thư dạ dày tiềm năng nhưng không chắc chắn, và đặt giá trị thấp lên nguy cơ tiềm năng nội soi giám sát, có thể lựa chọn hợp lý để giám sát. Bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày đặc biệt có nguy cơ cao hơn đối với ung thư dạ dày bao gồm những đối tượng: 

• Chuyển sản bất toàn so với chuyển sản hoàn toàn.
• Chuyển sản lan rộng so với chuyển sản khu trú 
• Tiền sử gia đình từng có người mắc ung thư dạ dày
• Bệnh nhân nhìn chung tăng nguy cơ ung thư dạ dày bao gồm: Chủng tộc/sắc tộc thiểu số. Người nhập cư từ các vùng có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao

Khuyến nghị 3.

Ở bệnh nhân chuyển sản ruột ở dạ dày, Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ (AGA) đề xuất không nội soi lặp lại khoảng thời gian ngắn thường quy nhằm mục đích phân tầng nguy cơ. Khuyến nghị có điều kiện, với chất lượng bằng chứng rất thấp. 

Nhận xét:

Dựa trên chia sẻ giữa bác sĩ và bệnh nhân để cùng ra quyết định, người bệnh Chuyển sản ruột ở dạ dày (GIM) và dấu tích có nguy cơ cao, lo ngại về việc hoàn thành nội soi cơ bản (baseline), và/hoặc những đối tượng nhìn chung tăng nguy cơ ung thư dạ dày (chủng tộc/sắc tộc, người nhập cư từ những vùng có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao, hoặc đối tượng có tiền sử người thân trong gia đình (thân nhân bậc một như bố mẹ con cái, anh chị em) từng mắc ung thư dạ dày) có thể lựa chọn hợp lý nội soi lặp lại trong vòng 1 năm để phân tầng nguy cơ. 

(Một số từ viết tắt sử dụng trong tài liệu này)

• AGA: Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ
• ASGE: Hiệp hội Nội soi đường tiêu hóa Mỹ 
• CI: khoảng tin cậy
• ESGE: Hiệp hội Nội soi đường tiêu hóa châu Âu
• GIM: Chuyển sản ruột ở dạ dày
• GRADE: Phân loại các đánh giá, xây dựng và thẩm định các khuyến nghị
• PICO: dân số, can thiệp, người so sánh và kết quả
• RR: Nguy cơ tương đối
• TR: Tổng kết kỹ thuật

References (Nguồn tham khảo)

1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018;68:394–424. [PubMed] [Google Scholar]
2. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin 2018;68:7–30. [PubMed] [Google Scholar]
3. Gupta S, Tao L, Murphy JD, et al. Race/ethnicity-, socioeconomic status-, and anatomic subsite-specific risks for gastric cancer. Gastroenterology 2019;156:59–62.e4. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
4. Plummer M, Franceschi S, Vignat J, et al. Global burden of gastric cancer attributable to Helicobacter pylori. Int J Cancer 2014;136:487–490. [PubMed] [Google Scholar]
5. Correa P Gastric cancer: overview. Gastroenterol Clin North Am 2013;42:211–217. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
6. Hamashima C, Shibuya D, Yamazaki H, et al. The Japanese guidelines for gastric cancer screening. Jpn J Clin Oncol 2008;38:259–267. [PubMed] [Google Scholar]
7. Zhang X, Li M, Chen S, et al. Endoscopic screening in asian countries is associated with reduced gastric cancer mortality: a meta-analysis and systematic review. Gastroenterology 2018;155:347–354.e9. [PubMed] [Google Scholar]
8. Vance RB Jr, Kubiliun N, Dunbar KB. How do we manage gastric intestinal metaplasia? A survey of clinical practice trends for gastrointestinal endoscopists in the United States. Dig Dis Sci 2016;61:1870–1878. [PubMed] [Google Scholar]
9. Gawron AJ, Shah SC, Altayar O, et al. AGA technical review on gastric intestinal metaplasia—natural history and clinical outcomes. Gastroenterology 2020; 158:705–731. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
10. Altayar O, Davitkov P, Shah SC, et al. AGA technical review on gastric intestinal metaplasia—epidemiology and risk factors. Gastroenterology 2020;158:732–744. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
11. Sultan S, Falck-Ytter Y, Inadomi JM. The AGA institute process for developing clinical practice guidelines part one: grading the evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:329–332. [PubMed] [Google Scholar]
12. Institute of Medicine Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice G. In: Graham R, Mancher M, Miller Wolman D, Greenfield S, Steinberg E, eds. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: National Academies Press, 2011. [Google Scholar]
13. El-Serag HB, Kao JY, Kanwal F, et al. Houston Consensus Conference on testing for Helicobacter pylori infection in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol 2018;16:992–1002.e6. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
14. Pabla BS, Shah SC, Corral JE, et al. Increasing incidence and mortality of gastric cancer in immigrant populations from high to low regions of incidence: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2019. May 30 [Epub ahead of print]. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
15. Reddy KM, Chang JI, Shi JM, et al. Risk of gastric cancer among patients with intestinal metaplasia of the stomach in a US integrated health care system. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14:1420–1425. [PubMed] [Google Scholar]
16. Desai TK, Krishnan K, Samala N, et al. The incidence of oesophageal adenocarcinoma in non-dysplastic Barrett’s oesophagus: a meta-analysis. Gut 2012;61:970– 976. [PubMed] [Google Scholar]
17. Yang YX, Brill J, Krishnan P, et al. American Gastroenterological Association Institute guideline on the role of upper gastrointestinal biopsy to evaluate dyspepsia in the adult patient in the absence of visible mucosal lesions. Gastroenterology 2015;149:1082–1087. [PubMed] [Google Scholar]
18. Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, et al. The role of endoscopy in the management of premalignant and malignant conditions of the stomach. Gastrointest Endosc 2015;82:1–8. [PubMed] [Google Scholar]
19. Pimentel-Nunes P, Libanio D, Marcos-Pinto R, et al. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update 2019. Endoscopy 2019;51:365–388. [PubMed] [Google Scholar]
20. Dinis-Ribeiro M, Areia M, de Vries AC, et al. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). Endoscopy 2012;44:74–94. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
21. Kong YJ, Yi HG, Dai JC, et al. Histological changes of gastric mucosa after Helicobacter pylori eradication: a systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol 2014;20:5903–5911. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
22. Leung WK, Lin SR, Ching JY, et al. Factors predicting progression of gastric intestinal metaplasia: results of a randomised trial on Helicobacter pylori eradication. Gut 2004;53:1244–1249. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
23. Hwang YJ, Kim N, Lee HS, et al. Reversibility of atrophic gastritis and intestinal metaplasia after Helicobacter pylori eradication—a prospective study for up to 10 years. Aliment Pharmacol Ther 2018;47:380–390. [PubMed] [Google Scholar]
24. Wong BC, Lam SK, Wong WM, et al. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:187–194. [PubMed] [Google Scholar]
25. Lahner E, Bordi C, Cattaruzza MS, et al. Long-term follow-up in atrophic body gastritis patients: atrophy and intestinal metaplasia are persistent lesions irrespective of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:471–481. [PubMed] [Google Scholar]
26. Rugge M, Meggio A, Pennelli G, et al. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system. Gut 2007; 56:631–636. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
27. Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, et al. The staging of gastritis with the OLGA system by using intestinal metaplasia as an accurate alternative for atrophic gastritis. Gastrointest Endosc 2010;71:1150– 1158. [PubMed] [Google Scholar]
28. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Soares JB, et al. A multicenter validation of an endoscopic classification with narrow band imaging for gastric precancerous and cancerous lesions. Endoscopy 2012;44:236– 246. [PubMed] [Google Scholar]
29. Buxbaum JL, Hormozdi D, Dinis-Ribeiro M, et al. Narrow-band imaging vs white light vs mapping biopsy for gastric intestinal metaplasia: a prospective blinded trial. Gastrointest Endosc 2017;86:857–865. [PubMed] [Google Scholar]
30. Mukoubayashi C, Yanaoka K, Ohata H, et al. Serum pepsinogen and gastric cancer screening. Intern Med 2007;46:261–266. [PubMed] [Google Scholar]
31. Cho JHJS, Kim HG, Jin SY, Park S The serum pepsinogen levels for risk assessment of gastric neoplasms: new proposal from a case-control study in Korea. Medicine (Baltimore) 2017;96(29):e7603. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
32. Huang YK, Yu JC, Kang WM, et al. Significance of serum pepsinogens as a biomarker for gastric cancer and atrophic gastritis screening: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0142080. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

0