MỚI

Tiếp cận bệnh nhân đợt cấp COPD

Ngày xuất bản: 04/05/2023

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh khá phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị được; có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng thông khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/hoặc phế  nang; thường do phơi nhiễm các khí độc hại.


Phổi bệnh nhân COPD

1. Đợt cấp COPD

Là một tình trạng biến đổi từ giai đoạn ổn định của bệnh trở nên xấu đột ngột vượt quá những giao động hàng ngày của các triệu chứng: ho, khó thở, khạc đờm, đòi hỏi phải thay đổi điều trị thường quy của bệnh nhân COPD.

2. Những ai có nguy cơ mắc đợt cấp COPD?

  • Những người bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đều có nguy cơ bị đợt cấp
  • Những người bị COPD có thể có 1 hoặc 2 đợt cấp mỗi năm và những đợt cấp này có xu hướng tồi tệ hơn theo thời gian

3. Yếu tố nguy cơ khởi phát dẫn đến đợt cấp COPD

  • Hút thuốc hoặc thường xuyên tiếp xúc với khói thuốc
  • Sống và làm việc trong môi trường ô nhiễm, nhiều khói bụi
  • Ho có đàm, thời gian mắc COPD kéo dài
  • Người lớn tuổi (>40 tuổi), chức năng phổi càng suy giảm
  • Tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây
  • Nhập viện do COPD trong năm trước
  • Số lượng BC ái toan trong máu > 340 tế bào/microlit
  • Đang sử thuốc theophylin
  • Có 1 hoặc nhiều bệnh đi kèm. Ví dụ: bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, đái tháo đường,…

4. Triệu chứng lâm sàng đợt cấp COPD

  • Khạc nhiều đàm hơn
  • Tính chất đờm xấu đi
  • Khó thở tăng

Ngoài ra còn có các triệu chứng:

  • Sốt
  • Khó chịu
  • Mệt mỏi
  • Lờ đờ
  • Thở rít
  • Thắt ngực,rối loạn nhịp, dấu hiệu của dày thất phải: phù, TM cổ nổi…

5. Tiếp cận lâm sàng và chẩn đoán

5.1. Hỏi bệnh sử

Bệnh nhân thường vào viện với khởi phát cấp tính hoặc tình trạng nặng hơn các triệu chứng hô hấp như khó thở, ho và/hoặc tiết đờm trong vài giờ hoặc vài ngày. Những triệu chứng đó cần được xác định các đặc điểm sau:

Thời gian diễn tiến của triệu chứng

Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng hô hấp như: khó thở khi nghỉ ngơi, khó thở khi leo cầu thang

So sánh với mức triệu chứng ban đầu

Xác định tính chất đờm như: số lượng, màu sắc, mủ, máu

Sử dụng oxy tại nhà bây giờ hoặc trước đây

5.2. Hỏi tiền sử

– Tiền sử hút thuốc lá và/hoặc sử dụng vaping.

– Biểu hiện lâm sàng của COPD trước đó, tiền sử được chẩn đoán COPD

*Cần xác định tiền sử đợt cấp trước đó gồm: 

  • Số lượng đợt cấp
  • Việc sử dụng liệu pháp corticoid toàn thân, kháng sinh trong vòng 3 tháng trước
  • Đợt cấp cần phải nhập viện hoặc cần thở oxy
  • Đáp ứng với liệu pháp điều trị trước đó

*Biểu hiện lâm sàng của đợt cấp COPD 

  • Từ tăng nhẹ khó thở,
  • Có hoặc không ho,
  • Đến suy hô hấp với toan hô hấp cấp (ARA) và/hoặc giảm oxy máu

5.3. Thăm khám thực thể

*Nhìn

  • Thở khò khè, thở nhanh, thở chúm môi
  • Khó nói do gắng sức hô hấp
  • Sử dụng cơ hô hấp phụ
  • Chuyển động nghịch thường giữa ngực và bụng
  • Rối loạn tri giác gợi ý đến tình trạng tăng CO2 máu hoặc giảm O2 máu
  • Dấu hiệu suy tim phải: phù ngoại vi

*Nghe

  • Giảm rì rào phế nang
  • Rale ẩm ở 2 phế trường, rale rít, rale ngáy

*Thực thể khác

6. Chẩn đoán

6.1. Chẩn đoán COPD

  • Triệu chứng lâm sàng: ho mạn tính, khạc đàm mạn tính, khó thở (về sau có hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt, hội chứng khí phế thủng, hội chứng viêm phế quản mạn)
  • Yếu tố nguy cơ: thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc với chất độc hại, môi trường sống ô nhiễm

Hô hấp ký: tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định: FEV1/FVC <70% sau test giãn phế quản

Đợt cấp COPD được xác định bởi một sự thay đổi cấp tính của một hoặc các triệu chứng chính của COPD: tăng ho thường xuyên và nặng hơn, thở khò khè, tăng sản xuất lượng đờm và hoặc thay đổi tính chất đờm, tăng khó thở (theo GOLD 2022)

6.2. Chẩn đoán phân biệt đợt cấp của COPD

 

Bệnh viêm phổi

·              X-quang ngực

·              CRP, PCT

Tràn khí màng phổi

·              X-quang ngực thẳng hoặc siêu âm

Tràn dịch màng phổi 

·              X-quang ngực thẳng hoặc siêu âm

Thuyên tắc phổi

·              D-dimer và/hoặc siêu âm Doppler               mạch máu chi dưới

·              CT động mạch phổi

Phù phổi do các vấn đề liên quan đến tim mạch

·              Điện tâm đồ và siêu âm tim

·              Marker sinh học của tim

Rối loạn nhịp-Rung nhĩ/Cuồng nhĩ

·              Điện tâm đồ

(Theo GOLD 2023)

7. PHÂN LOẠI

7.1. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen 

TĂNG

  • Khó thở
  • Số lượng đờm
  • Màu đục/vàng hơn

*TYPE I

  • Có 3 triệu chứng
  • Khuyến nghị dùng kháng sinh

*TYPE II

  • Có 2 trong 3 triệu chứng
  • Dùng kháng sinh nếu màu sắc đờm không tốt

*TYPE III

Có một triệu chứng và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

  • Một đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên cách đây 5 ngày
  • Tăng thở khò khè
  • Tăng ho
  • Sốt chưa rõ nguyên nhân
  • Nhịp tim tăng
  • Tần số thở tăng hơn 20%
  • Không cần dùng kháng sinh

7.2. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo mức độ suy hô hấp theo GOLD 2023

Yếu tố

Không suy hô hấp

Suy hô hấp cấp-không đe dọa tính mạng

Suy hô hấp cấp-đe dọa tính mạng

Tri giác

Không thay đổi tri giác

Không thay đổi tri giác

Thay đổi tri giác (kích thích, lơ mơ)

TST

20-30l/p

>30l/p

>30l/p

Cơ hô hấp phụ

Không

Mức FiO2 khi dùng Venturi

24-35%

>35%

>40%

PaCO2

35-45mmHg

50-60 mmHg

60mmHg (pH<7,25)

8. Xử trí và điều trị đợt cấp COPD

8.1.Nguyên tắc điều trị 

8.2. Điều trị chung đợt cấp COPD

Các nhóm thuốc:

  • Giãn phế quản tác dụng ngắn Beta2 adrenergic +/- Anticholinergic hít được chỉ định là thuốc giãn phế quản đầu tay
  • Corticoid toàn thân (ICS)
  • Kháng sinh
  • Thuốc hỗ trợ và điều trị bệnh đồng mắc

8.2.1 Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ

Có thể điều trị tại nhà

  1. Có thể không cần điều trị kháng sinh
  2. Tăng thuốc giãn phế quản
  3. Điều trị triệu chứng
  4. Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi các triệu chứng khác

Nếu triệu chứng lâm sàng xấu đi hoặc không đáp ứng với điều trị thì cần đến cơ sở y tế để đánh giá lại

8.2.2 Điều trị đợt cấp mức độ trung bình

Có thể điều trị tại nhà hoặc y tế cơ sở

  1. Dùng thuốc giãn phế quản đường hít
  • Kích thích Beta 2 giao cảm, xịt mỗi lần 2 – 3 nhát, 3 – 4 giờ/lần
  • Thuốc ức chế phó giao cảm (Ipratropium) xịt
  • Theophyllin: có thể kết hợp với thuốc kích thích Beta 2 giao cảm nếu bệnh nhân vẫn còn co thắt nhiều

     2. Vận động trị liệu hô hấp: chủ yếu là hướng dẫn bệnh nhân ho để thải đờm. Có thể dùng thuốc làm loãng đờm
     3. Kháng sinh: dùng khi bệnh nhân có sốt, hoặc đờm đục, hoặc có bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Dùng kháng sinh nhóm beta lactam (nhóm amino-penicillin hoặc cephalosporin thế hệ 1, 2) phối hợp với 1 aminozide (gentamycin) hoặc macrolide

8.2.3 Điều trị đợt cấp mức độ trung bình

Điều trị tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp

  1. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2
  2.     Thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO2 đạt 88-92%. Nên làm khí máu động mạch để làm cơ sở điều chỉnh liều oxy.
  3. Thuốc giãn phế quản:
  • Khí dung thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2 adrenergic hoặc dạng kết hợp cường beta 2 adrenergic với kháng cholinergic.
  • Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutaline truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch.

      4. Thuốc corticoid:

  • Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch. Thời gian dùng thông thường không quá 5-7 ngày.

      5. Thuốc kháng sinh:

  • Cefotaxim 1-2g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/ lần x 1-2 lần/ngày hoặc ceftazidim 1-2g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc quinolon (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày…).

Nguồn tài liệu

  • Bệnh học nội khoa Trường đại học Y dược Huế 2019
  • GOLD 2023
  • BYT: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2018
  • Uptodate: Management of infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease
  • UPTODATE: COPD exacerbations: Clinical manifestations and evaluation
facebook
70

Bài viết liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia