Thiếu máu mạc treo cấp tính: cập nhật xử trí

1. Hồi sức nội khoa cho người bệnh thiếu máu mạc treo cấp.

Mục tiêu hồi sức cho người bệnh là hồi phục tưới máu mô hoặc cơ quan. Nên cho thở oxy hỗ trợ và nên chọn dịch tinh thể cho liệu pháp bù dịch.

1.1. Hồi sức dịch và oxy liệu pháp.

• Nguyên tắc xử trí người bệnh AMI có thể tóm tắt theo 3R: Resuscitation, Rapid diagnosis and early Revascularization nhằm đảo bảo xử trí trước khi bệnh diễn tiến đáp ứng viêm hệ thống.
• Nên cho người bệnh thở oxy hỗ trợ sớm.
• Cần đánh giá nhanh tình trạng thể tích của người bệnh, nhưng không trì hoãn xử trí. Dịch tinh thể nên được lựa chọn, dịch keo không có lợi.
• Nên đánh giá tình trạng nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan và điều chỉnh. Toan chuyển hóa nặng và tăng kali máu có thể xảy ra khi người bệnh AMI diễn tiễn tới nhồi máu ruột và giảm tưới máu.
• Mục tiêu của bù dịch và oxy liệu pháp nhằm cải thiện tình trạng  cung cấp oxy cho mô, cơ quan bằng các dấu hiệu lâm sàng: tưới máu ngoại vi (CRT, nhiệt độ đầu chi), tri giác, thể tích nước tiểu và nồng độ lactate máu.

1.2. Thuốc vận mạch.

Thuốc vận mạch giảm tưới máu tạng và nên tránh ở người bệnh AMI. Tuy nhiên khi cần, các thuốc vận mạch có ít tác dụng trên lưu lượng máu mạc treo có thể xem xét. Sử dụng thuốc vận mạch nhằm cải thiện chức năng tim nên cân bằng với nguy cơ tác dụng không mong muốn của tác dụng co mạch tạng quá mức.

Dobutamine, liều thấp dopamine, và milrinone giúp cải thiện chức năng tim, cải thiện huyết động và ít ảnh hưởng lên lưu lượng máu của mạc treo.

Thuốc vận mạch chủ nên dùng khi đã hồi sức đủ dịch. Đối với trường hợp rung nhĩ, cung lượng tim cũng cải thiện nếu kiểm soát tốt tần số thất. Tuy nhiên, digoxin không nên dùng trong AMI do nó giảm lưu lượng máu đến tạng.

1.3. Kháng sinh trong điều trị thiếu máu mạc treo.

AMI ảnh hưởng đến lớp niêm mạc đầu tiên và sự thấm vi khuẩn qua hàng rào niêm mạc ruột vào máu xảy ra sớm trong AMI. Do đó cần sử dụng kháng sinh phổ rộng dự phòng nhiễm trùng (như penicillin phổ rộng và cephalosporin thế hệ thứ 3 kết hợp metronidazole).

Thời gian điều trị ít nhất 4 ngày đối với người bệnh có hệ miễn dịch ổn định, dùng dài ngày hơn nếu có dấu hiệu nhiễm trùng.

2. Điều trị đặc hiệu thiếu máu mạc treo cấp.

2.1. Đối với thuyên tắc động mạch mạc treo:

• Phẫu thuật lấy cục huyết khối là điều trị chuẩn trong tình huống này.
• Đối với trung tâm có bác sĩ giàu kinh nghiệm và nguồn lực đủ, người bệnh không có hoại tử ruột, có thể lựa chọn can thiệp nội mạch lấy huyết khối.
• Can thiệp nội mạch có thể là lấy huyết khối cơ học qua da hoặc dùng tiêu sợi huyết. Có thể thực hiện nong động mạch có hoặc không kèm đặt stent động mạch.

2.2. Đối với huyết khối động mạch:

• Can thiệp nội mạch là điều trị đầu tay nếu thành ruột còn nguyên vẹn, nên được thực hiện càng sớm càng tốt để hồi phục tưới máu tạng.
• Thủ thuật thường dùng là nong động mạch và đặt stent. Các thủ thuật khác có thể thực hiện như: hút huyết khối qua da, tiêu sợi huyết tại chỗ hoặc dùng nội mạch các thuốc heparin, papaverine.
• Nếu cần phẫu thuật cắt đoạn ruột thiếu máu trước khi can thiệp mạch máu, hoặc khi can thiệp qua da thất bại, có thể cân nhắc đặt stent động mạch mạc treo mở, ngược dòng.
• Phẫu thuật bắt cầu cũng có thể lựa chọn.

2.3. Thiếu máu mạc treo do huyết khối tĩnh mạch:

• Kháng đông là điều trị đầu tay.
• Thường không cần phẫu thuật.
• Điều trị kháng đông có thể chọn heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch liên tục hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp.
• Huyết khối tĩnh mạch mạc treo thường có thể bù trừ bằng tuần hoàn bàng hệ. Tuy nhiên, nếu kèm theo huyết khối tĩnh mạch cửa, dẫn đến nhồi máu tĩnh mạch các đoạn ruột non với nhiều mức độ có thể cần phẫu thuật nội soi.
• Người bệnh không đáp ứng với điều trị nội khoa và diễn tiến nặng cần can thiệp thủ thuật như tạo shunt cửa chủ (TIPS), hút huyết khối cơ học và tiêu sợi huyết trực tiếp, tiêu huyết khối qua da xuyên gan, tiêu sợi huyết trực tiếp qua động mạch mạc treo tràng trên bằng đường catheter tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

2.4. Thiếu máu mạc treo không thuyên tắc.

Điều trị nội khoa là đầu tay với truyền trực tiếp thuốc giãn mạch và động mạch mạc treo. Thuốc được chọn là prostaglandin E1 (alprostadil) liều 20 mcg bolus sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 60–80 mcg/24 h; papaverine (30–60 mg/h) cũng cho thấy giảm tỉ lệ tử vong của NOMI từ 70 xuống 50–55 % và được chấp nhận là lựa chọn thay thế.

Cần can thiệp phẫu thuật nếu có viêm phúc mạc, thủng ruột, toàn trạng bệnh nhân xấu đi.

3. Điều trị viêm phúc mạc thứ phát do AMI.

Đặc điểm chung trong xử trí AMI là cần phẫu thuật thám sát khi có viêm phúc mạc thứ phát do hoại tử ruột. Người bệnh AMI có dấu hiệu của viêm phúc mạc cần phẫu thuật cấp cứu ngay nếu tình trạng lâm sàng và bệnh đồng mắc cho phép. Can thiệp phẫu thuật cũng cần thực hiện khi tổng trạng người bệnh xấu đi. Trong trường hợp có bệnh lý nội khoa nặng khác, quá lớn tuổi, giai đoạn sắp chết, quyết định mở bụng nội soi có thể không phù hợp.

4. Xử trí trong phẫu thuật.

Trong lúc phẫu thuật, đoạn ruột tổn thương nên được đánh giá về đại thể: màu sắc, nhu động, chảy máu vết cắt.

Đoạn ruột hoại tử nên được cắt nếu bệnh nhân có thể cứu sống.

Cắt đoạn lớn ruột non có thể gây hội chứng ruột ngắn và suy chức năng ruột. Hội chứng ruột ngắn làm giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỉ lệ bệnh tật/tử vong theo tuổi do đó cắt rộng ruột non cần cân nhắc kĩ lưỡng.

Tránh tạo miệng nối ruột cho người bệnh đang trong tình trạng choáng hoặc suy tạng.

Như vậy, để cải thiện kết cục cho người bệnh thiếu máu mạc treo cấp, cần chẩn đoán nhanh, tối ưu hóa và can thiệp mạch máu có hoặc không kèm phẫu thuật. 

Tài liệu tham khảo: 

Tilsed, J.V.T., Casamassima, A., Kurihara, H. et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg 42, 253–270 (2016).

Bala, M., Catena, F., Kashuk, J. et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg 17, 54 (2022).

Nhồi máu động mạch mạc treo: Những điều cần biết

0