Tắc mạch ối: Ca lâm sàng và tổng hợp y văn

1. TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa

Tắc mạch ối là một tình trạng cấp cứu sản khoa, xảy ra khi nước ối, tế bào thai nhi, lông tơ hoặc các mảnh vụn khác xâm nhập vào hệ tuần hoàn của mẹ, gây ra phản ứng phản vệ và suy sụp tim mạch, hô hấp cấp tính kèm theo đông máu nội mạch lan tỏa.

Thời điểm xảy ra: Thường gặp trong lúc chuyển dạ, trong khi mổ lấy thai, hoặc trong vòng 30 phút đầu sau đẻ.

Tỷ lệ bệnh: hiếm gặp, khoảng 1/15.000 đến 1/50.000 ca sinh nhưng cực kỳ nghiêm trọng

1.2. Cơ chế bệnh sinh

Quan điểm hiện đại không còn coi tắc mạch ối là một sự tắc nghẽn cơ học đơn thuần.

Thay vào đó, nó được xem là hội chứng phản vệ của thai kỳ.

– Sự xâm nhập: Nước ối vào tuần hoàn mẹ qua các tĩnh mạch cổ tử cung hoặc vị trí nhau bám.

– Phản ứng miễn dich: Các thành phần trong nước ối kích hoạt giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học gây viêm( Endothelin, Prostaglandins, ThromboxaneA2), gây ra phản ứng thể dịch hoặc miễn dịch.

– Diễn tiến bệnh hai qua hai giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: Co thắt mạch máu dữ dội gây tắng áp phổi cấp, suy tim phải và hạ huyết áp hệ thống. Thiếu oxy máu trầm trọng dẫn đến tổn thương não và tử vong nhanh chóng.

+ Giai đoạn 2: Nếu sống sót qua giai đoạn 1, bệnh nhân rơi vào tình trạng suy thất trái và đông máu nội mạch rải rác( chiếm khoảng 80% trường hợp)            

1.3. Chẩn đoán tắc mạch ối

  1.3.1. Chẩn đoán xác định

– Chẩn đoán tắc mạch ối chủ yếu dựa vào lâm sàng và là một chẩn đoán loại trừ.

– Theo tiêu chuẩn chẩn đoán tắc mạch ối của Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ và Hội Y học Thai nhi (SMFM), các triệu chứng điển hình bao gồm:

+ Tụt HA đột ngột hay ngừng tim, ngừng thở.

+ Thiếu oxy cấp tính (tím tái, SpO2<90%).

+ Bệnh lý đông máu hay chảy máu nặng xuất hiện sớm mà không có các lý giải khác.

+ Tất cả xảy ra trong chuyển dạ, mổ lấy thai hay trong vòng 30 phút sau sổ nhau mà không có lý giải nào khác cho các triệu chứng trên.

– Chẩn đoán xác định sau cùng là kết quả mổ tử thi: thấy tế bào của thai và thành phần nước ối trong động mạch phổi người mẹ.

   1.3.2. Chẩn đoán phận biệt

– Tắc mạch do huyết khối, do khí

– Choáng nhiễm khuẩn

– Nhồi máu cơ tim cấp tính

– Choáng phản vệ

– Rau bong non

– Phản ứng của gây tê vùng.

1.4. Xử trí

Xử trí tắc mạch ối đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa (Sản, Hồi sức cấp cứu, Huyết học).

– Nhanh chóng hồi sức, duy trì đường thở, hỗ trợ oxy 100% hoặc đặt nội khí quản sớm

– Nghiêng trái tử cung (nếu thai chưa sổ) hoặc mổ lấy thai càng sớm càng tốt để giảm áp lực và tránh chèn ép tĩnh mạch chủ dưới.

– Phác đồ “A_OK”: Nhiều trung tâm hiện nay áp dụng phác đồ thuốc để điều trị phản ứng phản vệ và co thắt mạch phổi:

+ Atropin: Chống co thắt phế vị và giảm tiết dịch

+ Ondansetron 4 mg: Chống lại sự giải phóng Serotonin và gây giãn mạch phổi.

+ Ketorolac 30mg: Ức chế tổng hợp Thromboxane, ngăn chặn cục máu đông thứ phát.

– Kiểm soát đông máu và hỗ trợ tuần hoàn.

2. TÓM TẮT CA TẮC MẠCH ỐI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TẠI KHOA SẢN VINMEC HẢI PHÒNG

2.1. Hành chính

Họ tên: Nguyễn Thu H

Sinh năm: 1996        

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp:  Tự do

Địa chỉ: Quảng Yên- Quảng Ninh

Vào viện:  05h ngày 27/ 09 /2023

Ra viện:  05/10/2023

2.2. Tiền sử

PARA: 0000

Không mắc bệnh nội ngoại khoa.

Không có tiền sử dị ứng.

Quản lý thai tại Bv VMHP chưa phát hiện bất thường

XN trước sinh khi thai 36 tuần:

+ CTM: HC: 3,84     Hb: 121     Hct: 0,362  BC: 8,9       TC: 232

+ Chức năng gan thận bình thường

+ Đông cầm máu trong giới hạn bình thường

+ Xét nghiệm nước tiểu bình thường

+ XN dịch âm đạo: Liên cầu B(-)

+ Siêu âm: Thai 40 tuần 01 ngày. Con ước 3254 gr. Chỉ số ối: bình thường. Chỉ số   

 não/rốn: bình thường

2.3. Diễn Biến bệnh lý

 Sản phụ nhập viện theo dõi chuyển dạ.

– Khám sản phụ giờ thứ 3 sau vào viện:

+ Toàn trạng tỉnh táo. Thể trạng trung bình, DHST: Ổn định.

+ Da niêm mạc hồng không phù, không xuất huyết dưới da

+ Tim phổi chưa phát hiện bất thường

+ Bụng mềm, Cao tử cung/ Vòng bụng: 32/98 cm

+ Tim thai 150 lần/ phút, cơn co tử cung tần số

+ Âm đạo: Có ít dịch nhày

+ CTC: ngắn, lọt ngón tay, ối dẹt, ngôi đầu cao

+ Con ước: 3200 gr

– Giờ thứ 6 sau vào viện:

+ DHST ổn định

+ Cơn co tử cung tần số 3, tim thai 140 l/p đều rõ

+ Cổ tử cung mở 2 cm. Ối phồng, ngôi đầu cao

– Giờ thứ 8 sau vào viện:

+ Sản phụ tỉnh táo. Dấu hiệu sinh tồn bình thường

+ Tim thai đều 148 ck/phút. Cơn co tử cung tần số 4

+ Cổ tử cung mở 4cm

+ Ối vỡ hoàn toàn, nước ối xanh loãng, ngôi  đầu cao.

+ Sau vỡ ối khoảng 5-7 phút: sản phụ đột ngột mệt, tim thai rời rạc khó nghe à khó thở,    da xanh tím, mất ý thức, mạch không bắt được.

– Chẩn đoán: Chuyển dạ đẻ lần 1- Thai 40 tuần, ngôi đầu. Tắc mạch ối

 – Xử trí:

+ Bệnh nhân được thở oxy, ép tim.

+ Kích hoạt Code Blueà Vừa bóp bóng, vừa ép tim và chuyển phòng mổ gây mê NKQ, mổ lấy thai   khẩn cấp ra 01 nhi gái nặng 3400gr, A: 2-6-8 điểm.

+ Trong mổ: Tử cung nhão, tím sẫm. Tiêm các thuốc  tăng co tử cung.  Khâu cơ tử cung 1 lớp. Thắt 2 động mạch tử cung và khâu mũi B-Lynch cải tiến.

+ Đặt sonde dẫn lưu cùng đồ trước, cùng đồ sau và sonde dẫn lưu thành bụng. Trong mổ mất khoảng 500 ml máu
+ Bệnh nhân được chuyển điều trị ICU ngay sau mổ: Điều trị tình trạng rối loạn đông máu nặng.

+ Bệnh nhân được truyền 5 đv khối HC, 04 đv huyết tương tươi đông lanh, 04 đv tủa lạnh, 1 đv tiểu cầu.

+ Kháng sinh điều trị: Meronem 1 gr tiêm TM mỗi 8 giờ x 05 ngày.

+ Điều trị tại ICU trong 5 ngày thì chuyển nội trú sản điều trị tiếp 4 ngày, bệnh nhân ổn định ra viện

+ Tái khám sau 2 tuần: Tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc bình thường, dấu hiệu sinh tồn ổn định, ăn ngủ được. Bụng mềm, 2 vú mềm, tiết sữa đều, vết mổ khô.
3. BÀN LUẬN

Tắc mạch ối vẫn tiếp tục là một thách thức sản khoa bởi bệnh khởi phát đột ngột và tỷ lệ tử vong cao. Bệnh thường xảy ra trong chuyển dạ, ngay sau sinh hoặc phẫu thuật lấy thai với biểu hiện điển hình là suy hô hấp cấp, rối loạn huyết động và rối loạn đông máu nặng.

Hiện nay cơ chế bệnh sinh của tắc mạch ối được cho là liên quan đến phản ứng viêm- miễn dịch toàn thân tương tự phản vệ hơn là hiện tượng tắc nghẽn cơ học đơn thuần. Sự xâm nhập của các thành phần dịch ối vào tuần hoàn mẹ kích hoạt các chất trung gian gây co thắt mạch phổi, suy tim, giảm oxy máu và nhanh chóng dẫn đến đông máu rải rác trong lòng mạch. Điều này giải thích cho diễn biến lâm sàng nhanh và nặng nề của bệnh.

Trong ca bệnh được báo cáo, các triệu chứng xuất hiện đột ngột sau vỡ ối với suy hô hấp, tụt HA kèm rối loạn đông máu phù hợp với đặc điểm lâm sàng của tắc mạch ối.

Chẩn đoán là dựa vào lâm sàng và là chẩn đoán loại trừ ( không có các nguyên nhân khác giải thích được các triệu chứng trên như: thuyên tắc phổi do huyết khối, shock nhiễm trùng hoặc sản giật, băng huyết sau sinh) do không có xét nghiệm đặc hiệu và không cho phép trì hoãn xử trí. Tiêu chuẩn vàng là kết quả xét nghiệm mô bệnh học có giá trị chẩn đoán hồi cứu hơn là một chẩn đoán xác định để xử trí.

Hiện chưa có điều trị đặc hiệu cho tắc mạch ối. Xử trí chủ yếu là hồi sức tích cực và điều trị hỗ trợ, phối hợp đa chuyên khoa: gây mê, sản, nhi, hồi sức cấp cứu, huyết học.

Việc đảm bảo đường thở, hồi sức tuần hoàn kịp thời cùng truyền máu và các chế phẩm máu để điều chỉnh rối loạn đông máu đóng vai trò then chốt trong cải thiện tiên lượng.

Mặc dù tiên lượng của tắc mạch ối còn dè dặt, các tiến bộ trong hồi sức đã giúp cải thiện tỷ lệ sống còn. Ca bệnh được xử trí thành công đã  nhấn mạnh vai trò của:

 – Phát hiện sớm, chẩn đoán chính xác và kịp thời cấp cứu.

– Có sự tập trung phối kết hợp một cách nhanh chóng, chính xác của đa chuyên khoa: hồi sức tích cực, khoa sản, khoa gâu mê, khoa nhi và khoa huyết học.

– Phẫu thuật nhanh, gọn, cầm máu thật kỹ để có thể hạn chế tối đa nguy cơ chảy máu tái phát do đờ tử cung, rối loạn đông máu, dẫn đến phải mổ lại.

-Đảm bảo nguồn cung cấp máu, các chế phẩm đông máu

4. KIẾN NGHỊ

– Những ưu tiên trong tương lai bao gồm việc phát triển những chỉ dấu chẩn đoán khẳng định, chuẩn hóa điều trị và thiết lập một phác đồ đáp ứng tiêu chuẩn đa chuyên khoa để cải thiện kết cục của bà mẹ và thai nhi.

– Xem xét, đánh giá để có thể đưa phác đồ thuốc “A_OK” vào điều trị phản ứng phản vệ và co thắt mạch phổi

5. KẾT LUẬN

 Tắc mạch ối là một biến cố sản khoa hiếm gặp nhưng cực kỳ nguy hiểm, diễn tiến nhanh và tỷ lệ tử vong cao cho cả mẹ và thai nhi.

 Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và loại trừ, đòi hỏi bác sĩ phải có cảnh giác cao và xử trí kịp thời.

Xử trí thành công ca bệnh này nhấn mạnh vai trò then chốt của việc nhận diện sớm, hồi sức tích cực kịp thời, phối hợp đa chuyên khoa và áp dụng các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn- hô hấp tối ưu.

 Mặc dù chưa có điều trị đặc hiệu cho tắc mạch ối, chăm sóc hồi sức tích cực đóng vai trò quyết định trong việc cải thiện tiên lượng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Knight,M Tufnell,D, Brocklehurst,P,Spark,P,Kurinczuk,JJ. Incidence and rick factor for amniotic- flupd embolism. Obstet Gynecol 2017; 129: 837-45.
2. Clark,SL,Romeo, R, Dildy,GA, Callaghan,WM,Smiley,RM, Bracey,AW, et al..Proposed diagnostic critera for the case definition of amniotic fluid embolissme in research studies. Am J Obset Gynecol 2016; 215: 408-12.
3. Abenhaim, HA, Azoulay,L, Kramer,MS, Leduc,L. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population- base studyon 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: e1-8.
4. Society for Maternal- Fetal Medicine (SMFM). Amniotic fluid embolism: diagnosis and management. Ạm J Obstet Gynecol.2016; 215(2): B16-B24

Doi:10.1016/j.ajog.2016.05.012
Tác giả: Bác sĩ chuyên khoa cấp II Trần Thị Mai Hương – Khoa sản Bệnh viện Vinmec Hải Phòng

0