MỚI

Thần kinh thị giác: Cách khám và một số tổn thương thường gặp

Ngày xuất bản: 30/04/2023

Thần kinh thị giác chịu trách nhiệm truyền tín hiệu từ mắt đến vùng thị giác của não. Nếu thần kinh thị giác bị tổn thương, bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng như mất thị lực, nhìn mờ hoặc giảm tầm nhìn, giảm độ nhạy cảm ánh sáng và các vấn đề liên quan đến thị giác. Các nguyên nhân gây tổn thương dây thần kinh thị giác có thể là do chấn thương, bệnh lý hoặc các yếu tố khác như đột quỵ, đa xơ cứng, ung thư.

Dây thần kinh thị giác đảm nhận chức năng truyền tín hiệu từ mắt tới vùng thị giác
Dây thần kinh thị giác đảm nhận chức năng truyền tín hiệu từ mắt tới vùng thị giác

1. Giải phẫu của dây thần kinh thị giác

– Cơ quan cảm thụ (tế bào thứ nhất) của thần kinh thị giác là các tế bào hình nón và gậy ở võng mạc.
  • Tế bào gậy số lượng nhiều và rải rải rác khắp võng mạc, đáp ứng với ánh sáng yếu phụ trách thị trường ngoại biên, sự di chuyển của các đồ vật và nhìn ban đêm khi ánh sáng yếu.
  • Tế bào nón ít hơn, ở khắp võng mạc nhưng nhiều nhất ở điểm vàng và chỉ hoạt động ban ngày, phụ trách về màu sắc và màu ảnh tinh vi. Tại gai thị thì không có các tế bào cảm thụ ánh sáng.
– Lớp tế bào thứ hai là lớp tế bào lưỡng cực, liên hệ với tế bào gậy và tận cùng ở lớp tế bào hạch, các sợi trục của tế bào hạch đi tới gai thị và tạo thành thần kinh thị giác. Như vậy, thần kinh thị giác thực thụ nằm trong võng mạc, còn cái gọi là thần kinh thị giác chính là thành phần của hệ thần kinh trung ương.
– Thần kinh thị giác dài 5cm, trong đó gồm 3,5cm trong hốc mắt và l,5cm ngoài hốc mắt bao gồm các sợi không có bao myelin, tuy nhiên khi ra khỏi nhãn cầu thì cố bao myelin. Hai thần kinh thị hai bên giao nhau tại giao thoa thị giác. Tại giao thị cố sự bắt chéo, các sợi phụ trách thị trường thái dương (gồm khoảng 2/3 số sợi) bắt chéo qua bên đối diện, sau đó tạo thành dải thị và đa số sợi tận cùng tại thể gối ngoài, tại đây có một nơron tạo thành tia thị và đi đến vùng chẩm.
– Các sợi phụ trách phản xạ ánh sáng cùng đi chung đường với sợi dẫn truyền ánh sáng nhưng không tận cùng ở thể gối ngoài mà đi tới nhân trước mái, sau đó tiếp hợp với nhân thần kinh III. Vùng tiếp nhận cảm giác thị giác nằm ở thùy chẩm. Các sợi thần kinh xuất phát từ điểm vàng có vùng phóng chiếu rất rộng nên ít khi vùng này bị mất thị lực trong tổn thương thùy chẩm.

2. Thăm khám lâm sàng và các rối loạn của thần kinh thị giác

Khám các chức năng thần kinh thị giác gồm có khám thị lực, thị trường, phân biệt màu sắc và soi đáy mắt. Khám tổng quát tùng mắt một, quan sát kích thước đồng tử, các vòng bất thường như vòng tuổi già, vòng Kayser-Fleisher.

2.1. Thị lực:

Khám bằng bảng Snellen thu nhỏ hoặc khám bằng tờ báo để trước mắt khoảng 35cm. Nếu bệnh nhân không thấy RÕ thì sử dụng kính lỗ, nếu mang kính lỗ mà nhìn rõ hơn thì là tật khúc xạ, nếu không rõ hơn thì là bệnh thần kinh thị giác. Thông thường, thị lực ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khoảng 20/400, sau đó tăng dần và bình thường vào lúc 5 tuổi, tới 12 tuổi thị lực tốt nhất, sau đó sẽ giảm dần.

2.2. Khám màu sắc:

Dùng các băng màu để khám, nếu không phân biệt được màu xanh và màu đỏ là mù màu (Achromatopsia). Đây là một loại bệnh di truyền, gặp ở 3-4% người nam và 0,3% nữ.
Thị trường: cần sự hợp tác của bệnh nhân. Có thể khám bằng phương pháp so sánh với thị trường của bác sĩ hoặc khám bằng cách đánh giá các góc nhìn ở nhiều hướng. Trong trường hợp muốn kết quả chính xác thì phải dùng máy khám thị trường. Trong trường hợp trẻ con hay hysterie, có thể khám một cách gián tiếp bằng cách đưa một vật từ ngoài vào thị trường, nếu bắt đầu thấy bệnh nhân sẽ liếc về phía đồ vật.

2.3. Các thay đổi thị trường

– Thu hẹp đồng tâm: do teo gai thị, bệnh thoái hóa võng mạc, mệt mỏi, mất tập
– Thu hẹp hình ống: hysterie, mệt mỏi, mất tập trung
– Bán manh: Bán manh hai thái dương, do tổn thương giao thoa thị giác, gặp trong u tuyến yên hoặc u sọ hầu. Bán manh đồng đanh: mất nửa thị trường cùng bên phải hoặc trái, do tổn thương dải thị hay tia thị. Trong trường hợp này, có thể phân biệt bằng phản ứng bán manh Webike: dùng đèn rọi từ phía bán manh tới, nếu cốn phản xạ ánh sáng thì tổn thương ở tía thị, nếu mất thì tổn thương ở dải thị; tuy nhiên phản ứng này không hoàn toàn chính xác do sự khuếch tán ánh sáng trong môi trường trong suốt của mắt. Bán manh đồng danh thường gặp ở các u não vùng thái dương, đỉnh, chẩm, tai biến mạch máu não vùng chi phối động mạch não giữa hay não
– Altitudinal và horizontal hemianopia: Vùng mất thị trường nằm trên hoặc dưới, gặp trong tổn thương võng mạc do các bệnh về mắt.
– Scotoma: ám điểm, là vùng mất thị trường có kích thước nhỏ, khó phát hiện khi khám có các loại ám điểm sau:
  • Ám điểm sinh lý, nằm khoảng 15 độ về phía thái dương, là vị trí của đầu thần kinh thị (gai thị).
  • Central, paracentral, annular scotoma: ám điểm nằm ngay thị trường trung ương do bệnh lý võng mạc.
  • Cuneate scotoma: ám điểm hình chêm, do tổn thương võng mạc.
  • Centrocecal scotoma: ám điểm bao cả điểm vàng và điểm mù.
  • Ring scotoma: ám điểm hình vòng bao quanh thị trường trung ương, do thoái hóa võng mạc.

2.4. Soi đáy mắt

Dùng đèn soi đáy mắt (ophthalmoscope), khi soi sẽ cho hình ảnh phóng đại khoảng 14 lần; quan sát hệ thống mạch máu, gai thị, điểm vàng.
– Mạch máu: Các mạch máu quan sát được có kích thước khoảng 75 – 100 Jim, tĩnh mạch màu đỏ sậm và có thể có hiện tượng đập theo nhịp tim tại gốc, động mạch màu đỏ tươi di song song tĩnh mạch, bình thường tỷ lệ động mạch/tĩnh mạch là 2/3, tỷ lệ này thay đổi khi cố sự dẫn nở tĩnh mạch hay co thắt động mạch (tăng áp lực nội sọ hay cao huyết áp).
– Gai thị: Màu hồng vàng, có dạng bầu dục, bờ gai rõ hoặc hơi mờ nhẹ phía mũi, chung quanh có thể có một viền đen do lớp hắc võng mạc bên dưới lộ ra, viền đen này có thể rất rõ ở người cận thị. Khi khám thường gai thị được làm trung tâm để mô tả các tổn thương và khoảng cách trong đáy mắt được tính bằng đường kính gai thị. Trên thực tế, gai thị có thể có hình ảnh to hơn bình thường trong trường hợp bệnh nhân cận thị và nhỏ hơn bình thường khi viễn thị.
  • Teo gai thị nguyên phát: Gai thị trắng bệnh và bờ rất rõ, mạch máu nghèo nàn (gai thị màu sứ), gặp trong viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu hay các tổn thương do chèn ép trực tiếp vào thần kinh thị.
  • Teo gai thứ phát: Bờ gai mờ, nham nhở, gai thị trắng, mạch máu nghèo nàn, do tăng áp lực nội sọ.
  • Phù gai thị: Gai thị và các mạch máu trong gai mờ trong khi võng mạc và mạch máu ở võng mạc vẫn rồ bình thường. Nếu chúng ta chỉnh gương về phía độ + thì sẽ thấy lõm gai thị, độ kiếng cần chỉnh để nhìn rõ gai thị được gọi là độ phù gai thị, cứ mỗi lần chỉnh 3 dioptries thì gai thị phù lên lmm. Hiện tượng phù gai gặp trong tăng áp lực nội sọ, xuất huyết màng não, thuyên tắc tĩnh mạch não, suy hô hấp mãn, Hội chứng Guillain Bañé. Trong trường hợp viêm gai thị thl gai thị cũng mờ có khi kèm xuất huyết, rất khó phân biệt với tăng áp lực nội sọ.

3. Các nguyên nhân gây tổn thương thần kinh thị giác

– Chèn ép thần kinh thị là nguyên nhân thường gặp nhất Các nguyên nhân có thể cố là chèn ép do phình mạch của động mạch thông trước, u màng não vừng cánh nhỏ xương bướm, u cạnh xoang hang hay glioma thần kinh thị ở trẻ nhỏ. Các trường hợp chèn ép này đều gây teo gai thị nguyên phát và dễ lầm lẫn với viêm thần kinh thị hậu nhãn cầu.
– Viêm thẩn tính thị: thương do xơ cứng rải rác, khỏi phát một bên với tình trạng giảm thị lực đột ngột trong vài ngày, sau đó hồi phục đi di chứng ám điểm trung tâm. Bệnh tái phát từng đợt và thường lan sang hai bên. Viêm màng não, viêm não, giang mai cũng có thể là nguyên nhân gây viêm thần kinh thị.
– Ngộ độc: thường khởi phát hai bên cùng lúc và hay phối hợp các tổn thương khác của hệ thần kinh trung ương. SMON (subacute myelo-optic neuropathy) có thể gây ra do nhóm hydroxyquinoline, viêm thần kinh thị do ngộ độc rượu, thuốc lá, thiếu vitamin B12.
– Viêm thần kinh thị do thiếu mâu: mù đột ngột, thường do bệnh Horton, xơ mơ động mạch, trụy tim mạch nặng.
– Viêm thần kinh thị gia đình: Bệnh Leber, xảy ra trên trẻ trai, thường bị hai bên và người mẹ là người mang gen bệnh lý.
– Các tổn thương vùng giao thị
  • Biểu hiện lâm sàng là bán manh hai thái dương, nguyên nhân thường gặp là u tuyến yên và u sọ hầu
  • Bán manh hai thị trường mũi rất hiếm gặp và thường do chèn ép giao thị từ hai bên do mạch máu.
– Tổn thương sau giao thị: Các tổn thương vùng thùy thái dương, thùy chẩm hoặc thùy đỉnh đều gây bán manh đồng danh hay góc manh phía đối diện. Nguyên nhân thường gặp là tai biến mạch máu não, u não.

Đọc thêm: Phân biệt rối loạn tiền đình ngoại biên và trung ương.

 
facebook
72

Bài viết liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia