Suy tủy xương: tiếp cận từ các triệu chứng huyết học

1. Sự sản xuất các dòng tế bào máu tại tủy và yếu tố ảnh hưởng. 

Tủy xương chiếm khoảng 85% trong các khoang xương. Về mặt cấu trúc, tủy xương được chia ra 2 phần: phần ngoại mạch là vị trí tạo máu, phần nội mạch chứa các xoang tĩnh mạch. Lúc sinh, tất cả khoang xương đều được lấp đầy các tế bào tạo máu do đó tủy có màu đỏ. Khi trưởng thành, các yếu tố này dần được thay thế bằng mô mỡ (tủy vàng), đặc biệt ở xương ngoại vi. Đến năm 18 tuổi, các xương chứa tủy là xương sọ, xương đòn, xương bả vai, xương ức, xương sườn, đốt sống, xương chậu và đầu gần xương dài. 

Tất cả tế bào tạo máu đều xuất thân từ tế bào gốc toàn năng. Dưới kích thích phù hợp, các tế bào gốc này biệt hóa thành các dòng đặc hiệu. Chúng có thể biệt hóa thành dòng tế bào tạo cụm hồng cầu (CFUE). Chúng là tiền thân sinh ra hồng cầu trải qua quá trình biệt hóa phức tạp. Quá trình trưởng thành hồng cầu cần trải qua các giai đoạn: từ nguyên hồng cầu ưa kiềm đến nguyên hồng cầu đa sắc đến nguyên hồng cầu ưa acid, chúng loại bỏ nhân và trở thành hồng cầu lưới. Tổng hợp hemoglobin bắt đầu từ giai đoạn ưa kiềm, cần mất 3 – 5 ngày để tạo ra hồng cầu lưới từ tiền nguyên hồng cầu. Hồng cầu lưới tiếp tục ở trong tủy xương 1 – 2 ngày trước khi ra máu tuần hoàn. 

Sản sinh và trưởng thành bạch cầu tại tủy xương được bắt đầu từ đơn vị tạo cụm dòng tủy. Có 6 giai đoạn trưởng thành được xác định: nguyên tủy bào, tiền tủy bào, tủy bào, hậu tủy bào, bạch cầu đũa, và bạch cầu đa nhân. Các bạch cầu tạo ra 50% ở tự do trong máu và 50% còn lại gắn vào mạch máu. Tuy nhiên chúng chỉ ở trong máu 6 – 8h trước khi đến mô. 

Ảnh: Sự trưởng thành các tế bào máu từ tế bào gốc tại tủy xương. Nguồn: Semantic scholar. d

Các monocyte sinh ra từ các tiền monocyte ở tủy, chúng là tiền đại thực bào ở mô. Lymphocyte có xuất thân từ các tế bào gốc toàn năng, biệt hóa thành các tế bào gốc đầu dòng. Một phần chúng đến tuyến ức để tăng sinh và biệt hóa thành lymphocyte T. Phần còn lại ở tủy xương có thể trao đổi giữa tủy và mô lympho ngoại biên (hạch và lách) và sản xuất lympho B tại tủy. 

Do tủy xương là mô chứa nhiều tế bào gốc, tế bào giàu tiềm năng tăng sinh nên đây cũng mô dễ chịu ảnh hưởng các yếu tố môi trường nhất của cơ thể. Các tia X từ X quang, chụp cắt lớp tính, các thủ thuật chụp số xóa nền đều là nguồn gây ức chế và tổn hại các tế bào tủy. Nhiều loại thuốc cũng có tác dụng ức chế tủy xương, như các thuốc ức chế miễn dịch, thuốc gây độc tế bào, thuốc kháng giáp, thuốc hóa trị. Ngoài ra các yếu tố môi trường khác như khí độc, hóa chất, thuốc trừ sâu khi hấp thụ vào cơ thể đến tủy xương cũng gây hại đến các tế bào tạo máu ở tủy.

2. Dịch tễ học và triệu chứng suy tủy xương.

Suy tủy xương có 3 đỉnh tuổi: 2 – 5 tuổi (suy tủy di truyền thường gặp nhất), 20 – 25 tuổi và sau 65 tuổi (thường do nguyên nhân mắc phải). Tỉ lệ mắc mới suy tủy di truyền chiếm 10 – 15% bất sản tủy và 30% các suy tủy ở trẻ em, với 65 trường hợp trong 1 triệu trẻ em sinh sống mỗi năm. Phần lớn trẻ em mắc suy tủy di truyền có nguyên nhân xác định (75%). Bệnh có thể biểu hiện ở lứa tuổi trưởng thành. Suy tủy di truyền thường gặp nhất là thiếu máu Fanconi với tỉ lệ 1 – 5 trường hợp/triệu trẻ sinh sống. 

Mệt mỏi và suy yếu cơ thể có thể xuất hiện dần dần trong suy tủy. Người bệnh có thể mất nhiều tháng trước khi đến với thầy thuốc vì các triệu chứng không đặc hiệu. Người bệnh có giảm tiểu cầu có thể có chảy máu tự phát ở da niêm. Giảm bạch cầu có thể làm cho bệnh nhân tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng. Các biến chứng chảy máu thường là triệu chứng cảnh báo, và nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy bệnh nhân đến khám bệnh. Ngoài ra có thể phát hiện thêm các yếu tố gợi ý như bệnh bạch cầu, u đặc, dị tật bẩm sinh hoặc các bất thường khác khi khám lâm sàng. Thông tin từ tiền sử cũng gợi ý chẩn đoán, suy tủy có thể xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử thiếu máu Fanconi, loạn sản sừng, hội chứng loạn sản tủy, bệnh bạch cầu.

 Biểu hiện lâm sàng của suy tủy liên quan với số lượng tế bào máu giảm. Bệnh nhân thiếu máu nặng sẽ biểu hiện da niêm nhợt và/hoặc dấu hiệu của suy tim sung huyết như khó thở. Người bệnh giảm bạch cầu có thể hiện nhiễm trùng như sốt, viêm mô tế bào, viêm phổi. Giảm tiểu cầu có thể biểu hiện của xuất huyết như chấm xuất huyết, mảng bầm trên da, chảy máu mũi, máu chân răng.  Người bệnh suy tủy di truyền như thiếu máu Fanconi có thể biểu hiện các dị tật như mất ngón cái, mất xương quay, đầu nhỏ, bất sản thận, lùn, chấm tăng sắc tố, dát màu cà phê.

3. Tiếp cận chẩn đoán suy tủy xương từ các xét nghiệm huyết học. 

Công thức máu là xét nghiệm thường quy có thể gợi ý về các bất thường các dòng tế máu. Ở đối tượng trẻ em, suy tủy thường gặp bất thường về một dòng thường là dòng hồng cầu đầu tiên, về sau sự suy giảm các dòng khác (dòng bạch cầu và tiểu cầu) mới xuất hiện. Tuy nhiên giảm dòng hồng cầu có thể gặp trong rất nhiều bệnh lý khác như thiếu máu thiếu sắt, thiếu B12 và folat, xuất huyết, tán huyết, thalassemia. Do đó cần đánh giá tính chất thiếu máu theo các thông số như MCV, MCH, Hb, Hồng cầu lưới để tìm nguyên nhân. Trường hợp nghi ngờ có thể xét nghiệm tiếp phết máu ngoại biên để tìm các bất thường về hình dạng cũng như tế bào non trong máu ngoại biên. Nhằm loại trừ hoặc gợi ý các bệnh lý khác. 

Đối với người bệnh có giảm từ 2 dòng tế bào máu, có thể tiến hành chọc hút tủy làm tủy đồ để đánh giá nguyên nhân tại tủy xương. Chính xác hơn, tủy đồ có thể được thay thế hoặc được làm tiếp sinh thiết tủy để đánh giá về mô học tại tủy. Sinh thiết tủy giúp đánh được mật độ, tính chất, số lượng tế bào góp phần quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý huyết học. Suy tủy xương biểu hiện trên tủy đồ bởi số lượng tế bào giảm, mật độ giảm, mô tủy mỡ hóa. 

Ngoài ra, người bệnh có thể được làm các xét nghiệm khác để tìm nguyên nhân hoặc loại trừ bệnh lý khác. Các xét nghiệm về sinh hóa, miễn dịch như Antinuclear antibody (ANA) và dsDNA, Coombs test, rheumatoid factor, chức năng gan, tuberculin test. Virus học như HIV, Epstein-Barr virus (EBV), parvovirus, and hepatitis A, B, and C. Định lượng B12 và folate nếu nghi ngờ thiếu máu do thiếu B12 và folate. Có thể xét nghiệm nhiễm sắc thể/gen đột biến trong trường hợp nghi ngờ. 

Tài liệu tham khảo: 

Moore CA, Krishnan K. Bone Marrow Failure. [Updated 2022 Jul 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 

Marrow Failure Syndromes, Medscape.

Giudice V, Cardamone C, Triggiani M, Selleri C. Bone Marrow Failure Syndromes, Overlapping Diseases with a Common Cytokine Signature. Int J Mol Sci. 2021 Jan 12;22(2):705. 

0