MỚI

Sốc giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ em

Ngày xuất bản: 16/05/2023

Sốc giảm thể tích tuần hoàn là loại sốc đặc trưng bởi tưới máu tổ chức không thỏa đáng do giảm nặng thể tích dịch trong lòng mạch. Nguyên nhân của bệnh có thể do mất dịch hoặc cung cấp dịch không đầy đủ. Khi cơ thể còn bù trừ được (biểu hiện nhịp tim nhanh, tăng sức cản mạch hệ thống, tăng co bóp cơ tim) HA vẫn duy trì trong giới hạn bình thường, nếu HA giảm thể tích dịch trong lòng mạch có thể mất ≥ 30%, vì vậy khi HA giảm là sốc đã ở giai đoạn muộn

1. Nguyên nhân:

Các nguyên nhân của mất dịch trong và ngoài lòng mạch bao gồm:

  • Mất dịch trong lòng mạch: có thể do mất máu do chấn thương, xuất huyết, thoát dịch ra tổ chức kẽ, hoặc mất dịch vào khoang thứ 3 do các bệnh như viêm tụy, tắc ruột non, lồng ruột, cổ chướng hoặc hội chứng thận hư.
  • Mất dịch ngoài lòng mạch: có thể do nôn nhiều, ỉa chảy mất nước, tiểu nhiều do tăng áp lực thẩm thấu (tăng đường máu, đái nhạt do yên), suy tuyến thượng thận hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu.
  • Mất nước vô hình: có thể do thở nhanh, sốt cao, bỏng mức độ vừa và nặng.
  • Không ăn uống được: có thể do viêm niêm mạc miệng, viêm loét họng, chán ăn uống.

Sốc giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ

Sốc giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ

2. Chẩn đoán sốc giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ

2.1. Thăm khám lâm sàng

Sốc giảm thể tích tuần hoàn có các triệu chứng lâm sàng, bao gồm các dấu hiệu của sốc cùng với giảm tưới máu não và giảm tưới máu ngoại biên.

  • Dấu hiệu giảm tưới máu não: ở giai đoạn sốc sớm, bệnh nhân có thể thay đổi ý thức và kích thích nhưng tỉnh, trong khi giai đoạn muộn, họ có thể vật vã, li bì hoặc hôn mê.
  • Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên: ở giai đoạn sớm, mạch nhanh rõ, huyết áp trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ, thời gian làm đầy mao mạch (refill) <2 giây. Trong giai đoạn muộn, mạch nhanh nhỏ, khó bắt hoặc không bắt được. Nhịp tim nhanh, chi lạnh, da ẩm, vã mồ hôi, refill kéo dài >2 giây, huyết áp giảm và kẹt, thiểu niệu hoặc vô niệu.
  • Đo tĩnh mạch trung tâm (CVP) giảm <5 cmH2O.

Các nguyên nhân của sốc giảm thể tích tuần hoàn có thể được phát hiện khi thăm khám, bao gồm:

  • Nôn hoặc ỉa chảy có dấu hiệu mất nước nặng kèm rối loạn điện giải có thể do viêm dạ dày ruột do virus.
  • Dấu hiệu thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt kèm tiền sử chấn thương thường là nguyên nhân sốc giảm thể tích do mất máu.
  • Dấu hiệu mất nước nặng kèm tăng natri máu có thể do đái tháo nhạt.
  • Dấu hiệu trương lực mạch yếu (narrow pulse pressure) là đặc trưng của sốc giảm thể tích, nguyên nhân huyết áp tâm trương tăng do tăng sức cản mạch hệ thống.
  • Dấu hiệu điển hình của mất dịch có thể không điển hình ở trẻ mất nước ưu trương (mất dịch nhược trương) có thể là viêm dạ dày ruột do rotavirus và đái nhạt do tuyến yên hoặc ở trẻ bụ bẫm.
  • Bụng chướng, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu thiếu máu, có tiền sử chấn thương bụng có thể tổn thương tạng gây chảy máu trong ổ bụng.
  • Bụng chướng, nôn, có phản ứng hoặc các dấu hiệu rắn bò có thể do tắc ruột hoặc không có hậu môn.
  • Bệnh nhân bị bỏng nặng có nguy cơ mất nước do thoát huyết tương.

2.2. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm sau đây có thể được thực hiện để chẩn đoán sốc và theo dõi biến chứng:

  • Công thức máu: tình trạng cô đặc máu (tăng hồng cầu và hematocrit), đây là một chỉ số quan trọng để chú ý đến khi trẻ bị thiếu máu.
  • Đường máu: thường giảm ở bệnh nhân sốc giảm thể tích do viêm dạ dày ruột, ngược lại, đường máu thường tăng ở bệnh nhân sốc giảm thể tích do bỏng nặng hoặc chấn thương nặng hoặc tiểu nhiều do tăng áp lực thẩm thấu.
  • Điện giải đồ và khí máu.
  • Lactat máu giúp dự báo tiên lượng của sốc, nếu >5mmol/l tăng nguy cơ tử vong.
  • Xét nghiệm đông máu (bao gồm số lượng tiểu cầu, PT, aPTT, INR và fibrinogen) ở những bệnh nhân đang chảy máu có thể giúp chẩn đoán một số nguyên nhân gây chảy máu như: xuất huyết giảm tiểu cầu, suy gan, hoặc sử dụng thuốc chống đông.
  • Định nhóm máu ABO/Rh (tùy theo nguyên nhân)
  • Xét nghiệm nước tiểu giúp chẩn đoán nguyên nhân tiểu đường hoặc đái nhạt.

Các xét nghiệm hình ảnh như chụp X-quang phổi, siêu âm ổ bụng, CT có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân chấn thương, tràn dịch màng phổi màng tim, viêm tụy.

Ngoài ra, các xét nghiệm chức năng gan và thận cũng có thể được thực hiện để theo dõi biến chứng của sốc.

2.3. Chẩn đoán xác định

– Lâm sàng: khi trẻ có tình trạng sốc kèm với dấu hiệu mất nước/mất máu cấp và nặng (bảng 1 và 2)

– Xét nghiệm: cô đặc máu với Hb và Hct tăng, hoặc giảm áp lực keo nặng với protein và albumin huyết thanh giảm nặng.

– Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) giảm nặng.

– Sau bù đủ thể tích tuần hoàn trẻ thoát sốc

Bảng 1. Dấu hiệu lâm sàng theo mức độ mất nước ở trẻ em

Triệu chứng

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Mạch

BT

Nhanh

Rất nhanh, yếu hoặc không bắt được

HATT

BT

BT hoặc giảm

Giảm

Nhịp thở

BT

Thở nhanh sâu

Rối loạn nhịp thở/ngừng thở

Niêm mạc miệng

ẩm

khô

Khô

Thóp

BT

Trũng

Trũng sâu

Mắt

BT

Trũng

Trũng sâu

Đàn hồi da

BT

Kéo dài

Kéo dài

Da

BT

Lạnh

Lạnh ẩm tím tái

Nước tiểu

BT hoặc giảm nhẹ

Giảm

Thiểu niệu/vô niệu

Tinh thần

Khát ít

Khát nhiều, kích thích

Li bì, hôn mê

Bảng 2. Dấu hiệu lâm sàng theo mức độ sốc mất máu trẻ em

Dấu hiệu

Độ I (nhẹ)

Độ II (trung bình)

Độ 3 (nặng)

Độ IV (rất nặng)

Thể tích máu mất

< 15 %

15 – 30%

30 – 40 %

>40%

Nhịp tim

BT

Tăng nhẹ

Nhanh

Rất nhanh

Nhịp thở

BT

Tăng nhẹ

Nhanh

Rất nhanh rối loạn nhịp thở/ngừng thở

HA

BT/tăng nhẹ

BT/giảm nhẹ

Giảm

Giảm nhiều/không đo được

Mạch

BT

BT/mạch biên nhỏ

Yếu, khó bắt

Không bắt được kể cả mạch lớn

Da

Ấm, hồng

Lạnh ngoại biên, ẩm

Lạnh ẩm ngoại biên, tím

Lạnh ngoại biên kèm tím tái

Refill

< 2s

>2s

Kéo dài

Kéo dài

Tinh thần

Kích thích nhẹ

Giảm nhẹ

Rất kích thích, li bì, lơ mơ

Hôn mê

Nước tiểu

BT

Giảm nhẹ

Giảm nhiều

Vô niệu

2.4.Chẩn đoán phân biệt

– Sốc nhiễm trùng: có kèm giảm thể tích tuần hoàn: bệnh nhi có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, có nhiễm khuẩn nặng.

Sốc phản vệ: tiền sử tiếp xúc dị nguyên, có dấu hiệu sốc. Có những trường hợp khó vì trong sốc phản vệ cũng có giảm thể tích, đặc biệt khó phân biệt ở giai đoạn muộn.

– Sốc tim: áp lực tĩnh mạch trung tâm thường tăng, cung lượng tim và sức co bóp cơ tim giảm, có biểu hiện bệnh lý tại tim.

2.5. Chẩn đoán mức độ sốc

– Sốc còn bù: trẻ kích thích, mạch nhanh, HA bình thường hoặc kẹt.

– Sốc nặng mất bù: trẻ li bì, hôn mê, mạch nhỏ hoặc không bắt được, HA giảm/hoặc không đo được, tiểu ít hoặc không có nước tiểu.

3. Xử trí sốc giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ:

3.1. Nguyên tắc

– Duy trì chức năng sống theo ABCs

– Khẩn trương bù lại thể tích tuần hoàn đã mất , giám sát dịch tiếp tục mất, điều chỉnh nội môi.

– Điều trị nguyên nhân.

3.2. Xử trí cụ thể

3.2.1. Xử trí ban đầu

Trong giờ đầu điều trị, các mục tiêu cần đạt được bao gồm:

  • Điều chỉnh mạch máu và HA về mức bình thường theo tuổi, thời gian đầy mao mạch dưới 2 giây, tinh thần phải bình thường, và tiết nước tiểu phải đạt 1ml/kg/giờ.
  • Chống suy hô hấp bằng cách thông thoáng đường thở, đặt gối dưới vai, đầu thấp và cho thở oxy lưu lượng cao. Nếu không cải thiện được, đặt ống nội khí quản hỗ trợ hô hấp.
  • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền trong xương/bộc lộ ven nếu không lấy được ven. Truyền dung dịch Ringer lactat hoặc Natriclorua 0,9% trong 5-15 phút, có thể bơm nhanh hơn trong trường hợp sốc nặng. Lượng dịch truyền có thể tăng lên tới 40-60 ml/kg trong giờ đầu. Nếu bệnh nhân không đáp ứng, có thể sử dụng dung dịch cao phân tử/albumin 4,5% cho những bệnh nhân sốc giảm thể tích không phải do mất nước đơn thuần, và liều lượng dung dịch cao phân tử cho bệnh nhân sốc mất máu là 3ml cho mỗi ml máu mất.

3.2.2. Điều trị tiếp theo

Nếu sốc vẫn tiếp diễn, việc truyền dịch để duy trì được thực hiện trong ngày tùy theo mức độ thiếu hụt, lượng dịch tiếp tục mất và nhu cầu dịch của bệnh nhân. Cần chú ý điều trị rối loạn điện giải nếu có.

Nếu bệnh nhân sốc giảm thể tích đơn thuần, sốc thường sẽ được khắc phục sau khi điều trị bước đầu. Nếu sốc không cải thiện sau khi truyền dung dịch đẳng trương với liều 60ml/kg, cần thăm khám để tìm kiếm các nguyên nhân sốc khác và điều trị theo nguyên nhân.

Nếu sốc do mất máu, cần truyền khối hồng cầu cùng nhóm với liều 10ml/kg để đạt Hb >= 10g% và Hct >= 30%. Nếu sốc giảm thể tích do các nguyên nhân khác như bỏng hoặc mất dịch do tăng tính thấm thành mạch (tắc ruột, viêm tụy cấp), thường khó xác định chính xác lượng dịch mất, cần truyền dung dịch keo.

Để điều trị theo nguyên nhân, nếu sốc do mất máu, cần cầm máu tại chỗ hoặc phẫu thuật nếu có chỉ định phẫu thuật để ngăn ngừa lượng dịch tiếp tục mất. Nếu sốc giảm thể tích do các nguyên nhân khác, cần điều trị bệnh chính.

Ngoài ra, cần theo dõi các biến chứng của sốc nếu có, bao gồm rối loạn điện giải và suy chức năng đa cơ quan.

Nguồn: Tổng hợp

facebook
8

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia