Siêu âm đánh giá sung huyết tĩnh mạch hệ thống (VExUS): Công cụ POCUS giúp tránh ‘lợi tiểu sai’ trong phù phổi và suy thận cấp

1. VExUS LÀ GÌ?

VExUS (Venous Excess Ultrasound) là một phương pháp siêu âm tại giường giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá và định lượng mức độ sung huyết tĩnh mạch hệ thống (systemic venous congestion), tức là tình trạng “ứ máu phía tĩnh mạch”, mà tình trạng ấy có thể làm tổn thương cơ quan, đặc biệt là thận và gan [1,2].

VExUS dựa trên 2 nhóm thông tin chính:

• Đường kính IVCđể gợi ý áp lực nhĩ phải (RAP) tăng hay không. [1,2]
• Doppler tĩnh mạchtại các cơ quan đích gồm: tĩnh mạch gan (HV), tĩnh mạch cửa (PV) và tĩnh mạch trong thận (IRVD), nhằm phát hiện các thay đổi dạng sóng đặc trưng khi áp lực tĩnh mạch tăng lan truyền xuống hệ thống [1,2,4–6].

Điểm mạnh của VExUS là không chỉ “nhìn IVC”, mà còn giúp định lượng mức độ sung huyết và theo dõi đáp ứng điều trị theo thời gian thực (ví dụ sau lợi tiểu, siêu lọc, hoặc điều chỉnh huyết động), từ đó hỗ trợ quyết định điều trị chính xác hơn trong các ca lâm sàng dễ hạn chế sai lệch nếu chỉ dựa vào triệu chứng hoặc IVC đơn độc [1,2,7,8].

2. KHI NÀO NÊN LÀM VExUS?

VExUS đặc biệt hữu ích trong các tình huống mà bác sĩ đứng trước quyết định “rút dịch hay giữ dịch”, nhưng lâm sàng dễ gây nhiễu. Về bản chất, VExUS giúp trả lời câu hỏi:
“Bệnh nhân có sung huyết tĩnh mạch hệ thống đang gây tổn thương cơ quan không?” chứ không chỉ là “có phù phổi không?” [1,2].

2.1. Nhóm “dễ sai lợi tiểu”

Đây là nhóm bệnh nhân nhìn vào rất dễ “cho furosemide theo phản xạ”, nhưng nếu sai có thể làm giảm thể tích hiệu dụng, giảm tưới máu thận và AKI nặng thêm.

1. Khó thở + ran ẩm hoặc B-lines nhưng không chắc quá tải dịch

Phù phổi có thể do tăng áp lực đổ đầy bên trái / tăng hậu gánh, không nhất thiết do tăng RAP hay sung huyết hệ tĩnh mạch.

VExUS giúp phân biệt: nếu phù phổi nhưng VExUS thấp (grade 0–1) à nghĩ nhiều đến cơ chế “pressure” hơn là “volume”.

2. AKI trên nền suy tim hoặc sau hồi sức dịch

Bệnh nhân sau truyền dịch, creatinine tăng: câu hỏi là AKI do giảm tưới máu (thiếu dịch) hay do sung huyết thận (venous congestion)?

Khi đó, VExUS (đặc biệt IRVD) có giá trị gợi ý cơ chế sung huyết liên quan tổn thương thận.

3. Suy thận + phù + NT-proBNP tăng nhưng JVP không rõ

Ở người lớn tuổi, béo phì, COPD, hoặc khó đánh giá TM cổ, dấu hiệu sung huyết dễ bị bỏ sót.

Khi đó, VExUS bổ sung một cửa sổ khách quan để đánh giá sung huyết hệ thống.

2.2. Nhóm “hồi sức dịch cần kiểm soát”

Nhóm này không phải “không được truyền dịch”, mà là truyền dịch có chiến lược và theo dõi tác dụng phụ của sung huyết.

1. Sepsis/sốc nhiễm trùng đã truyền dịch nhiều

Sau giai đoạn hồi sức ban đầu, bệnh nhân dễ rơi vào trạng thái “đủ MAP nhưng nghẹt tĩnh mạch” à tăng nguy cơ AKI do sung huyết.

VExUS giúp phát hiện sớm tình trạng này để chuyển chiến lược từ “fluid” sang “vasopressor/decongestion” phù hợp. [8]

2. Shock không rõ cơ chế, cần đánh giá “đang thiếu hay đang nghẹt”

Ví dụ: shock pha trộn (sepsis + suy tim phải, hoặc ARDS kèm tăng áp phổi), truyền dịch thêm có thể làm bệnh trở nặng nhanh.

VExUS đóng vai trò như “mặt tĩnh mạch” của huyết động: nếu VExUS cao à hạn chế dịch, ưu tiên tối ưu tim phải/giảm sung huyết. [1,2,7]

3. VExUS TRẢ LỜI ĐƯỢC GÌ VÀ KHÔNG TRẢ LỜI ĐƯỢC GÌ?

VExUS là siêu âm giúp định lượng sung huyết tĩnh mạch hệ thống và mức độ ảnh hưởng lên cơ quan. [1,2]

3.1. VExUS trả lời tốt các vấn đề sau:

1. Có hay không sung huyết tĩnh mạch hệ thống (systemic venous congestion)

Dựa trên IVC + Doppler HV/PV/IRVD để xác định có truyền áp lực tĩnh mạch lên cơ quan đích hay chưa [1,2].

2. Mức độ sung huyết (grading)

Cho phép phân tầng grade 0–3, giúp bác sĩ “định lượng” thay vì chỉ mô tả mơ hồ [1,2,3].

3. Theo dõi đáp ứng điều trị giảm sung huyết theo thời gian thực

Ví dụ: sau lợi tiểu/siêu lọc/giãn mạch tối ưu thất phải… VExUS có thể cải thiện theo giờ–ngày, hỗ trợ điều chỉnh chiến lược điều trị [1,7,8].

3.2. VExUS không trả lời được các vấn đề sau:

1. Không phân biệt nguyên nhân sung huyết là quá tải thể tích hay quá tải áp lực (volume overload vs pressure overload):

VExUS chỉ nói “đang nghẹt”, không nói “nghẹt vì quá tải dịch hay vì quá tải áp lực/ thất phải/ hở 3 lá/ tăng áp phổi/ chẹn tim cấp…”.
à Muốn phân biệt nguyên nhân, phải kết hợp POCUS tim-phổi và bối cảnh lâm sàng [1,2,7].

2. Không đánh giá đáp ứng dịch (fluid responsiveness)

VExUS không trả lời câu hỏi: “truyền thêm 500 mL thì cung lượng tim có tăng không?”
à Muốn đánh giá đáp ứng dịch: dùng các chỉ số động như ΔVTI, PLR test, stroke volume change… [1,2].

3. Không thay thế siêu âm tim-phổi

VExUS không thay được các câu hỏi của siêu âm tim-phổi như:

• EF? Áp lực đổ đầy thất trái gợi ý? Suy thất phải? Hở 3 lá nặng? Chẹn tim cấp?
• B-lines lan tỏa hay khu trú? tràn dịch màng phổi?
  à VExUS nên được dùng kèm POCUS tim phổi [1,7]

4. CÁNH THỰC HIỆN NHANH VEXUS:

Gồm 3 bước: IVC để sàng lọc → Doppler 3 cơ quan để chứng minh sung huyết → chấm grade để ra quyết định và theo dõi đáp ứng

4.1. BƯỚC 1. Nhìn IVC:

Mục tiêu: trả lời câu hỏi đầu tiên: có gợi ý tăng áp lực nhĩ phải (RAP) không?
Nếu không gợi ý RAP tăng, khả năng sung huyết tĩnh mạch hệ thống thường thấp hơn và có thể không cần “cố” làm Doppler quá lâu. Nếu gợi ý RAP tăng, phải đi tiếp để định lượng sung huyết cơ quan.

Nguyên tắc:

• IVC nhỏ hoặc xẹp tốt theo hô hấp
  → thường không gợi RAP cao, khả năng sung huyết hệ thống thấp [1,2].
• IVC giãn/plethoric(hình tròn – căng – ít xẹp)
  à chuyển sang Bước 2: làm Doppler HV – PV – IRVD để xác nhận có sung huyết cơ quan hay không và mức độ bao nhiều [1,2].

Lưu ý:
Nếu IVC tròn – căng – ít xẹp dù đường kính chưa chắc > 2 cm (đặc biệt ở người có thân hình nhỏ/châu Á)
→ vẫn nên làm tiếp Doppler, vì “hình thái plethoric” đôi khi có giá trị hơn con số cứng 2 cm [1].
Hình 1. A: Vị trí đặt đầu dò (1–2 cm dưới mũi ức, marker hướng 3h); B-C: Hình ảnh IVC mặt cắt ngang (Short axis) [1]
Hình 2. A: Đặt đầu dò 1–2 cm dưới mũi ức, marker hướng 12h. B: Hình ảnh IVC theo trục dọc (long-axis) (Đo đường kinh IVC ở vị trí cách 2 cm dưới chỗ nối RA–IVC, hoặc 1 cm dưới chỗ nối HV–IVC) [1]

4.2. BƯỚC 2. Doppler 3 cơ quan (HV – PV – IRVD)

Mục tiêu: Chứng minh sung huyết đã truyền xuống cơ quan đích (gan – hệ cửa – thận) [1,2]

Nguyên tắc:

• Ưu tiên Doppler xung(PW Doppler)
• Có ECG đồng thời để giúp tránh nhầm pha tim, nhịp bất thường, và phân tích sóng chính xác hơn.
• Mỗi cơ quan chỉ cần 1 waveform rõ để phân loại.

4.2.1. Hepatic vein (HV) Doppler: nhìn S so với D

Mục tiêu: nhận diện nhanh 3 pattern: S>D, S<D, hay S đảo chiều (S-reversal). [1,2]

• Bình thường:S > D
• Bất thường nhẹ:S < D nhưng S vẫn dưới baseline
• Bất thường nặng:S đảo chiều (S-reversal)

Ý nghĩa lâm sàng:
HV là “cửa sổ” phản ánh áp lực nhĩ phải/RV và dòng hở van 3 lá tác động lên hệ tĩnh mạch gan → càng sung huyết, S càng “giảm” rồi đảo. [1,2]
Hình 3. Doppler tĩnh mạch gan (Hepatic vein). A.Bình thường, biên độ sóng S lớn hơn biên độ sóng D. B.Khi RAP tăng: sung huyết tĩnh mạch mức độ nhẹ – trung bình → biên độ sóng S giảm dần → S< D. C.Sung huyết tĩnh mạch nặng →S đảo ngược → chỉ còn sóng D nằm dưới baseline [1]

4.2.2.  Portal vein (PV) Doppler: nhìn độ nhấp nhô (PVPF)

Mục tiêu: tính/ước lượng nhanh PVPF = (Vmax − Vmin)/Vmax × 100%

• Bình thường:PVPF < 30% (dòng tương đối “phẳng”, liên tục)
• Sung huyết nhẹ–vừa:30–50%
• Sung huyết nặng:≥ 50%, có thể kèm đảo dòng thì tâm thu [1,2]

Lưu ý: Giảm Doppler scale để “phóng đại” biên độ sóng → nhìn nhấp nhô rõ hơn → tính PVPF chính xác hơn. [1]
Hình 4. Siêu âm Doppler tĩnh mạch cửa. A. Bình thường: PV waveform với dòng chảy liên tục, ít dao động với PVPF <30%. B. Bất thường mức độ nhẹ với PVPF 30-49%. C. Bất thường mức độ nặng với PVPF ≥50% [1].

4.2.3.  Intrarenal venous Doppler (IRVD): nhìn liên tục hay đứt đoạn

Mục tiêu: nhận diện 3 pattern: liên tục, pulsatile có S+D, hay D-only [1,2].

• Bình thường:dòng liên tục, ít dao động, không đứt đoạn
• Sung huyết nhẹ–vừa:ngắt quãng, có S và D rõ
• Sung huyết nặng:S-reversal / monophasic D-only (chỉ còn D dưới baseline)

Nguyên tắc: IRVD phản ánh “thận đang bị nghẹt” → càng nghẹt, dòng tĩnh mạch càng mất liên tục, rồi chỉ còn D [1,2].
Hình 5. Doppler tĩnh mạch trong thận. A. Bình thường (dòng đơn pha liên tục). B. Sung huyết mức độ nhẹ (dòng ngắt quãng có S và D rõ). C. Sung huyết nặng (chỉ còn D dưới baseline) [1]

4.3. BƯỚC 3. Chấm diểm (VExUS grade)

Nguyên tắc

• IVC = cửa vào
• HV/PV/IRVD = mức độ sung huyết cơ quan [1,2]

Grade 0

• IVC ≤ 2 cm(+ không plethoric)
• và HV/PV/IRVD bình thường
  → không sung huyết tĩnh mạch hệ thống.

Grade 1

• Có ≥1 tiêu chí bất thường nhẹ
• nhưng không có bất thường nặng.

Grade 2

• Có 1 tiêu chí bất thường nặng.

Grade 3

• Có ≥2 tiêu chí bất thường nặng
  → sung huyết hệ thống nặng, nguy cơ ảnh hưởng cơ quan cao hơn.

Hình 6. Các bước thực hiện VExUS và phân độ sung huyết tĩnh mạnh [9]

5. CÁCH CÀI ĐẶT MÁY SIÊU ÂM

Khi làm VExUS, sai số thường không đến từ kiến thức mà đến từ cài đặt Doppler chưa đúng. Các bước cài đặt máy [1-2,4-6]:

5.1. Chọn Preset đầu dò siêu âm:

• IVC, tĩnh mạch gan (HV), tĩnh mạch cửa (PV):dùng đầu dò tim hoặc đầu dò cong lớn (bụng) đều được.
• Tĩnh mạch trong thận (IRVD):ưu tiên đầu dò cong lớn (bụng), vì thường bắt dòng chảy tốt hơn so với đầu dò tim.

5.2. Chỉnh Doppler scale (thang vận tốc) để có thể thấy dòng:

Doppler scale (Nyquist) hiểu đơn giản là mức vận tốc tối đa máy hiển thị được.

• Nếu để scale quá cao→ dòng chảy chậm sẽ “biến mất” → nhầm là không có dòng / giảm tưới máu.
• Nếu để scale quá thấp→ màu bị “vỡ” (aliasing) → dễ hiểu nhầm thành dòng xoáy, dòng bất thường.

Khuyến nghị mức scale thường dùng:

• IVC / HV / PV:khoảng 40 cm/s
• IRVD:khoảng < 20 cm/s (thường phải thấp mới thấy được tĩnh mạch trong nhu mô thận)

5.3. Sweep speed (tốc độ quét): chỉnh để nhìn nhịp tim rõ

Sweep speed là tốc độ chạy của waveform theo trục ngang (time base).

Khuyến nghị thường dùng: 50–66.7 mm/s (tùy nhịp tim và máy)

Sweep quá chậm → waveform bị nén lại (compressed), khó tách S và D (đặc biệt ở hepatic/portal/renal venous Doppler).
Sweep quá nhanh → waveform giãn quá rộng, “chạy qua nhanh”, khó nhìn tổng thể pattern và khó so sánh theo nhịp thở/chu kỳ tim.

5.4. Chỉnh gain vừa đủ: tránh “speckling” (nhiễu hạt)

Gain là độ khuếch đại tín hiệu.

Khuyến nghị:

• Tăng gain từ từcho đến khi vừa thấy dòng chảy.
• Tránh speckling: hình ảnh xuất hiện các chấm màu li ti rải khắp mô gan/thận, nhìn giống có dòng chảy nhưng thực ra là nhiễu.
• Nếu thấy màu xuất hiện cả trong nhu mô(không nằm trong mạch) → giảm gain xuống.

5.5. Đặt Doppler gate đúng vị trí: tránh đặt sát chỗ “ngã ba”

Doppler gate (sample volume) là “ô lấy mẫu” để máy vẽ waveform.

• Gate phải nằm trong lòng mạch
• Tránh đặt ngay vùng nối mạch (junction)vì waveform dễ bị méo và nhiễu

Khuyến nghị vị trí thường dùng:

• HV: đặt gate trong tĩnh mạch gan, cách chỗ đổ vào IVC khoảng 1–2 cm
• PV: đặt trên main portal vein, tránh nhiễu từ động mạch gan
• IRVD: đặt vào interlobar veintrong nhu mô thận

5.6. Angle correction: đừng “cố chỉnh cho đẹp”, chỉ cần hợp lý

Angle correction giúp máy tính vận tốc chính xác hơn. Nhưng trong VExUS, mục tiêu chính là nhìn pattern (liên tục hay ngắt quãng, S>D hay S đảo…).

Khuyến nghị:

• Cố gắng để tia siêu âm song song với hướng dòng chảy
• Tránh góc quá lớn (càng lệch, vận tốc càng sai)
• Nếu waveform đã rõ pattern → đủ dùng để tính điểm, không cần “cầu toàn” về con số vận tốc

5.7. Checklist trước khi kết luận VExUS grade

Trước khi chấm điểm mức độ sung huyết tĩnh mạch, cần tự hỏi 5 câu:

1. Preset đúng chưa (đặc biệt IRVD)?
2. Scale đã hạ đủ chưa?
3. Gain có bị speckling không?
4. Gate có nằm đúng lòng mạch và tránh junction không?
5. Waveform có đủ dài để nhìn theo chu kỳ tim không?

Nếu còn 1 câu “chưa chắc” → chỉnh lại trước khi kết luận, vì tính điểm sai sẽ dẫn đến điều trị sai.

Khuyến nghị chung:

• Không thấy màu: hạ scale trước, rồi mới tăng gain.
• Màu loang lổ: scale quá thấp hoặc gain quá cao.
• PV bị “nhảy nhót”: nghĩ nhầm động mạch gan hoặc dao động hô hấp.
• IRVD khó nhất: ưu tiên preset bụng + scale thấp + zoom nhu mô.

Bảng 1. Một số tình huống liên quan đến kĩ thuật chỉnh máy trong VExUS

 6. NHỮNG BẪY THƯỜNG GẶP (PITFALLS)

Điểm mấu chốt là: đừng coi mỗi dấu hiệu là một kết luận, mà hãy xem nó như một mảnh ghép trong toàn bộ bức tranh huyết động.

Dưới đây là các bẫy hay gặp nhất theo từng phần [1-2,4-6].

6.1 Bẫy ở IVC

6.1.1. Nhầm IVC với động mạch chủ bụng
Lỗi thường gặp ở người mới học POCUS. ĐMC thường nằm bên trái đường giữa, tách khỏi gan, và có thể thấy các nhánh trước (thân tạng, mạc treo tràng trên). Trong khi IVC thường nằm bên phải, đi trong nhu mô gan.
Để tránh lỗi cần nhớ: ĐMC “đi một mình” ở giữa bụng; IVC “đi trong gan”.

6.1.2.Vận động viên sức bền thường có IVC giãn nhưng RAP không cao
Một IVC to không đồng nghĩa bệnh nhân “quá tải”. Ở vận động viên, IVC có thể giãn do tăng thể tích tuần hoàn sinh lý và tim/mạch đã thích nghi lâu dài, trong khi RAP vẫn bình thường.

6.1.3. Tăng áp lực ổ bụng (IAP tăng): IVC xẹp giả
Bệnh nhân có IAP cao (bụng chướng, băng ép, cổ trướng căng, thở máy áp lực cao…) có thể làm IVC bị ép xẹp, dù RAP thực tế vẫn cao. Nếu chỉ nhìn IVC sẽ dễ kết luận sai là “thiếu dịch”.
Khuyến nghị: IVC xẹp không phải lúc nào cũng là thiếu dịch, cần phối hợp với bệnh cảnh lâm sàng.

6.1.4. Hiệu ứng hình trụ (cylinder effect) khi đo IVC trục dọc (long-axis)
Nếu chỉ đo ở trục dọc, tia siêu âm có thể cắt “lệch rìa” lòng mạch thay vì đi qua trung tâm → đo sai đường kính (thường nhỏ giả).
Khuyến nghị: đo long-axis dễ “cắt lệch”, hãy luôn kiểm tra lại bằng trục ngắn (short-axis) hoặc tối ưu lại mặt cắt.

6.2. Bẫy ở Hepatic vein Doppler (HV): dễ sai nếu quên nhịp tim và bệnh gan

6.2.1. Rung nhĩ (AF): mất A wave, S giảm → dễ hiểu nhầm sung huyết
Trong AF, A wave có thể mất và dạng sóng thay đổi làm S-wave nhỏ đi (S<D) ngay cả khi RAP không tăng. Nếu không biết bệnh nhân rung nhĩ, bạn có thể chấm “mild congestion” sai.
Khuyến nghị: HV không đọc tách rời khỏi ECG/nhịp tim.

6.2.2. PR kéo dài có thể đọc sai nếu không có ECG đồng thời
PR kéo dài làm “thời điểm sóng” lệch pha, nhìn vào Doppler có thể hiểu sai A/S/V/D. Vì vậy HV Doppler đọc tốt nhất khi có ECG đồng thời hoặc ít nhất phải biết bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền.
Khuyến nghị: Không có ECG → đừng tự tin quá với HV.

6.2.3. Xơ gan/gan nhiễm mỡ: waveform bị “tù” (blunted)
Bệnh gan mạn (xơ gan, gan nhiễm mỡ) làm giảm “cardiac phasicity” của HV: sóng trở nên tù và phẳng, ít dao động theo tim. Đây là thay đổi do mô gan và hệ xoang gan “làm giảm truyền áp”, không hẳn do sung huyết.
Do đó, khi gan “bệnh” → HV dễ “phẳng” dù tim không nghẹt.

6.2.4. Hở van ba lá cấu trúc nặng: S đảo chiều “cố định”
Ở TR nặng do tổn thương cấu trúc, S-wave có thể đảo chiều kéo dài và ít cải thiện dù được tiêm lợi tiểu hoặc giảm thể tích. Nghĩa là HV vẫn báo “congestion”, nhưng lại không phải công cụ lý tưởng để theo dõi đáp ứng lợi tiểu trong nhóm này.
Do đó khi bệnh nhân có TR nặng = HV xấu “cố định”, đừng kỳ vọng đẹp lại sau lợi tiểu.

6.3 Bẫy ở Portal vein Doppler (PV): hay nhầm nhất là ở vận động viên và bệnh nhân xơ gan

6.3.1. Người gầy/vận động viên: PV pulsatility tăng nhưng RAP bình thường
Một số người gầy hoặc vận động viên có thể có PV pulsatility cao hơn bình thường mà không có sung huyết thật. Nếu chỉ nhìn PV thì có thể chấm sai mức độ.
Do đó, PV “nhấp nhô” ở người gầy/vận động viên chưa chắc là “nghẹt”.

6.3.2. Xơ gan/tăng áp cửa: dòng chậm hoặc hepatofugal

Trong xơ gan và tăng áp cửa, PV có thể:

• Dòng liên tục nhưng rất chậm
• Hoặc nặng hơn là dòng đảo chiều hoàn toàn (hepatofugal flow)

(Hepatofugal flow nghĩa là dòng máu chảy “ra khỏi gan” (fugal = away), tức dòng chảy ngược chiều sinh lý trong hệ tĩnh mạch cửa)

Điểm quan trọng: đây là bệnh lý của hệ cửa, không phải lúc nào cũng phản ánh RAP cao. Ngược lại, xơ gan cũng có thể làm giảm truyền áp lực từ nhĩ phải, khiến PVPF “bình thường giả” dù có TR và RAP tăng.
Khuyến nghị: PV bất thường trên bệnh nhân xơ gan thì có thể là “cửa nghẽn”, không phải “tim nghẹt”.

6.3.3. Nhầm dao động hô hấp với dao động theo chu kỳ tim
PV có thể dao động theo hô hấp (hít vào/thở ra) làm nhầm tưởng là “pulsatility do tim”. Dao động do tim thì xảy ra mỗi chu kỳ tim, còn dao động hô hấp thì theo nhịp thở.
Khuyến nghị: Không có ECG → hãy nhìn “nhịp” của dao động: tim hay thở?

6.4 Bẫy ở Intrarenal vein Doppler (IRVD):

6.4.1. Khó lấy ở bệnh nhân không hợp tác
IRVD là phần khó nhất của VExUS vì cần:

• hình thận rõ
• color bắt được mạch trong nhu mô
• bệnh nhân ít di động, ít thở gấp

Chỉ cần bệnh nhân thở nhanh, không nín thở được… là dạng sóng dễ sai.
Do đó: IRVD không ra hình ảnh “đẹp” không có nghĩa “không sung huyết”, đôi khi chỉ là “không đủ kỹ thuật”.

6.4.2. Chưa có dữ liệu nghiên cứu mạnh ở nhóm đối tượng CKD nặng/ghép thận
IRVD trong bệnh thận mạn nặng hoặc thận ghép chưa được nghiên cứu đầy đủ như các nhóm tim mạch/sau mổ tim. Vì vậy khi gặp nhóm này, nên thận trọng: dùng IRVD như một dấu hiệu hỗ trợ nhưng “có thể lệch chuẩn”.

7. VEXUS CAO THÌ LÀM GÌ TIẾP THEO?

Một sai lầm rất hay gặp là: thấy VExUS cao thì “auto” cho lợi tiểu.
Thực tế, VExUS cao chỉ nói 1 điều chắc chắn: bệnh nhân đang có sung huyết tĩnh mạch hệ thống, và sung huyết này có nguy cơ gây tổn thương cơ quan (đặc biệt thận, gan, ruột) [1,2]

Nhưng VExUS không trả lời nguyên nhân sung huyết là do quá tải thể tích (volume overload) hay quá tải áp lực (pressure overload) [1]. Vì vậy, bước tiếp theo không phải “tiêm Furosemide”, mà là:

POCUS tim + phổi để phân biệt “Volume vs Pressure” và chọn hướng điều trị đúng [1,2]

Nguyên tắc: VExUS cao = cơ quan đang bị “kẹt tĩnh mạch” (organ congestion).

àĐi tiếp: siêu âm tim-phổi để tìm cơ chế gây nghẹt. Từ đó, quyết định điều trị là giảm dịch hoặc giảm áp

Tình huống 1: “VExUS cao + dấu hiệu tăng áp lực đổ đầy thất trái/phù phổi thật sự”

Gợi ý trên POCUS tim-phổi:

• Phổi: B-lines lan tỏa 2 bên, có thể kèm tràn dịch màng phổi
• Tim: gợi ý LV filling pressure cao(ví dụ LA giãn, E/e’ tăng nếu có Doppler, hoặc hình ảnh phù hợp suy tim sung huyết), có thể kèm suy RV/TR

Ý nghĩa: sung huyết thật sự đang ảnh hưởng cơ quan → ưu tiên decongestion (lợi tiểu, siêu lọc nếu cần, tối ưu PEEP/thở máy, điều chỉnh vận mạch theo bối cảnh) và theo dõi đáp ứng bằng VExUS theo thời gian thực [1,2].

Nếu VExUS giảm dần sau điều trị, thường đi kèm cải thiện “congestive AKI” và giảm tổn thương cơ quan.

Tình huống 2: “Phù phổi do afterload/ phù phổi cấp do tăng giao cảm với VExUS thấp hoặc bình thường”

Đây là tình huống dễ dùng sai lợi tiểu

Gợi ý:

• Lâm sàng: khó thở cấp, HA thường tăng cao, phù phổi rõ
• Phổi: B-lines nhiều
• Nhưng VExUS grade 0–1, IVC không plethoric, HV/PV/IRVD không sung huyết

Ý nghĩa: phù phổi có thể do tăng áp lực bên trái (pressure overload/afterload mismatch) (tim trái bị tăng hậu gánh đột ngột) hơn là “thừa dịch toàn thân”.
Hướng xử trí hợp lý thường là:

• Giãn mạch (nitroglycerin)+ hỗ trợ hô hấp (NIV/CPAP)
• Tránh “lợi tiểu mạnh tay” ngay từ đầu nếu nghi bệnh nhân không thực sự quá tải dịch, nhất là có nền CKD (nguy cơ giảm thể tích hiệu dụng → suy thận nặng thêm)

8. KẾT LUẬN

Bệnh nhân khó thở do phù phổi, AKI không luôn đồng nghĩa “quá tải dịch”. Vì vậy, cách tiếp cận an toàn nhất là POCUS tim–phổi kết hợp VExUS tại giường để nhìn đúng cơ chế trước khi ra quyết định.
VExUS 0–1: ít/không sung huyết hệ thống → tránh lợi tiểu theo phản xạ, tìm nguyên nhân khác (Phù phổi afterload/cường giao cảm, viêm phổi, ARDS,…)
VExUS 2–3: có sung huyết cơ quan → không “auto” lợi tiểu, mà cần phân biệt volume vs pressure overload bằng siêu âm tim–phổi, rồi điều trị theo cơ chế và đánh giá lại VExUS để theo dõi đáp ứng.
Mục tiêu cuối cùng: giảm sung huyết nhưng vẫn giữ tưới máu thận, tránh “đỡ phổi nhưng hỏng thận”.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Assavapokee T, Rola P, Koratala A, et al. Decoding VExUS: a practical guide for excelling in point-of-care ultrasound assessment of venous congestion. The Ultrasound Journal. 2024;16:48. Available from: https://theultrasoundjournal.springeropen.com/articles/10.1186/s13089-024-00396-z
2. Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, et al. Quantifying systemic congestion with point-of-care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. The Ultrasound Journal. 2020;12:16. Available from: https://theultrasoundjournal.springeropen.com/articles/10.1186/s13089-020-00163-w
3. Magin JC. Venous Excess Ultrasound (VExUS) grading protocol. POCUS Journal. 2021. Available from: https://pocusjournal.com/article/16792/
4. Chin WV, et al. Venous excess ultrasound: a mini-review and practical guide. [Article in PMC]. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/
5. Borroni VN, et al. A comprehensive review of venous excess ultrasound. [PubMed]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
6. Landi I, et al. Assessment of venous congestion with venous excess ultrasound. [Article in PMC]. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/
7. G (Pierre-Grégoire), et al. VExUS score: optimizing its use in perioperative and critical care. Critical Care. 2025. Available from: https://link.springer.com/article/10.1186/s13054-025-05687-y
8. Abdominal ultrasound and VExUS score in critical care. Medicina Intensiva. 2023. Available from: https://www.medintensiva.org/es-abdominal-ultrasound-vexus-score-in-articulo-S2173572723001340
9. POCUS 101. VExUS Ultrasound Score – Fluid Overload and Venous Congestion Assessment. POCUS 101 website. Available from: https://www.pocus101.com/vexus-ultrasound-score-fluid-overload-and-venous-congestion-assessment/

Tác giả: BS Nguyễn Xuân Ninh – bệnh viện VMCP 

0