MỚI

Những khái niệm cơ bản về Rối loạn toan kiềm

Ngày xuất bản: 14/05/2023

Toan hay kiềm được gọi là rối loạn toan kiềm chuyển hoá khi sư thay đổi của pH là do HCO3- và rối loạn toan hay kiềm hô hấp khi pH thay đổi do CO2 . Nhiễm toan là tình trạng tăng nồng độ ion H+ của dịch ngoại bào làm cho pH máu có khuynh hướng giảm, nhiễm kiềm là tình trạng tăng HCO3 ở dịch ngoại bào làm cho pH máu có khuynh hướng tăng.  

1. Đại cương về rối loạn toan kiềm

Ba hệ thống chính điều hòa nồng độ H+ của các chất dịch trong cơ thể ngăn ngừa sự nhiễm toan hoặc nhiễm kiềm:

(1) hệ thống đệm acid-base trong các dịch cơ thể, ở đó các chất đệm sẽ kết hợp ngay với 1 acid hoặc một base để ngăn chặn sự thay đổi quá lớn nồng độ H+;

(2) cơ quan hô hấp là nơi đào thải CO2 từ dịch ngoại bào ra khỏi cơ thế ( H2CO3).;

(3) thận, cơ quan bài tiết acid hoặc kiềm qua nước tiểu nhờ đó điều hòa nồng độ H+ trong dịch cơ thể trong mức độ bình thường, không nhiễm toan hoặc nhiễm kiềm.

Khi có sự thay đổi nồng độ H+, các hệ thống đệm trong dịch cơ thể sẽ phản ứng ngay trong vòng vài giây để giảm thiểu sự thay đổi này. Hệ thống đệm không thể loại bỏ H+ hoặc thêm H+ cho cơ thể nhưng nó có khả năng gắn với các acid hoặc base để tái lập trạng thái cân bằng của cơ thể.

Cơ chế điều hòa thứ hai là hệ thống hô hấp, nó sẽ hoạt động trong vòng vài phút để loại bỏ CO2 và qua đó loại bỏ H2CO3 ra khỏi cơ thể. Hai cơ chế đầu tiên giữ cho nồng độ H+ không biến đổi quá nhiều.

Cho đến khi cơ chế thứ 3 được khởi động đó là thận. thận loại bỏ acid hoặc base dư thừa ra khỏi cơ thể. Mặc dù đáp ứng ở thận là tương đói chậm so với các cơ chế điều hòa khác, trong 1 giờ đến vài ngày, nhưng đấy là cơ chế điều hòa mạnh nhất trong các cơ chế điều hòa cân bằng acid-base trong cơ thể.

Sự bù trừ hay đáp ứng thứ phát chỉ quá trình toan hay kiềm do cơ chế thăng bằng nội môi của cơ thể gây ra để đáp ứng với các rối loạn toan kiềm bệnh lý. Đáp ứng này xảy ra bằng cách thay đổi thành phần còn lại trong tỉ lệ giữa PCO2 và HCO3 theo cùng chiều với rối loạn nguyên phát. Cần lưu ý, hiện tượng bù trừ không bao giờ đưa pH trở về đúng giá trị trung tính của nó ( tức một rối loạn toan chuyển hoá có bù trừ bằng kiềm hô hấp sẽ luôn có pH < 7.4)

2. Các khái niệm trong rối loạn toan kiềm 

2.1 Các đáp ứng trong rối loạn toan kiềm chuyển hóa

Các đáp ứng với toan hay kiềm chuyển hoá là sự thay đổi của thông khí phút xảy ra qua trung gian của các thụ thể hoá học nằm tại thể cảnh.

  • Toan chuyển hoá

Đáp ứng bù trừ trong toan chuyển hoá là sự tang thông khí phút ( qua tần số và thể tích khí lưu thông). Các bệnh nhân toan chuyển hoá sẽ thở nhanh và sâu. Đáp ứng này thường xảy ra nhanh trong 30-120 phút và đạt đỉnh sau 12 đến 24 giờ

Mức độ bù trừ được tính theo công thức sau:

∆PaCO2 = 1.2x∆HCO3

  • Kiềm chuyển hoá

Đáp ứng bù trừ trong kiềm chuyển hoá là sự giảm thông khí phút. Đáp ứng này yếu hơn so với đáp ứng của toan chuyển háo vì các thụ thể ngoại biến dễ kích thích hơn là ức chế.

Mức độ bù trừ được tính như sau

∆PaCO2 = 0.7x∆HCO3

2.2 Các đáp ứng trong toan kiềm hô hấp

Đáp ứng đối với thay đổi của PaCO2 xảy ra tại thận, với sự thay đổi mức độ hấp thu HCO3- tại ống lượn gần tương ứng với mức độ thay đổi PaCO2. Đáp ứng này diễn ra chậm, cần 2-3 ngày để đạt mức tối đa; vì thế, toan kiềm hô hấp được chia ra thành hai loại: cấp và mạn.

  • Rối loạn toan kiềm hô hấp cấp

Toan hay kiềm hô hấp cấp có đặc điểm rất ít gây thay đổi nồng độ HCO3, thể hiện qua công thức sau:

Toan hô hấp cấp:

∆HCO3- = 0.1x∆PaCO2

Kiềm hô hấp cấp:

∆HCO3- = 0.2x∆PaCO2

  • Rối loạn toan kiềm hô hấp mạn

Toan hay kiềm hô hấp mạn được bù trừ qua sự gia tang hay giảm hấp thu HCO3- ở ống thận theo cùng chiều của sự thay đổi PaCO2. Sự bù trừ trong toan và kiềm hô hấp mạn tương đương nhau, qua công thức:

∆HCO3- = 0.4x∆PaCO2

2.3 Khoảng trống anion

Khoảng trống anion là trị số ước lượng tương đối của các anion không đo được. Trong rối loạn toan kiềm, trị số này được sử dụng để xác đinh sự hiện diện của toan chuyển hoá có phải do các acid cố định (ví dụ như acid lactic) gây ra hay do mất ion bicarbonat.

Về sinh lý, để đạt được cân bằng hoá điện (electrochemical balance), các anion mang điện tích âm phải cân bằng với các cation tích điện dương . Sự cân bằng này thể hiện qua công thức:

Na+UC = Cl+ HCO3-+UA

(UC: unmeasured cation, UA: unmeasured anion)

Chuyển vế công thức này, ta được

UA-UC= Na-Cl-HCO3-

UA-UC chính là anion gap (AG), đại diện cho các anion dư thừa không đo được.

Giá trị bình thường của anion gap thay đổi tuỳ theo thiết bị đo lường được sử dụng, với chỉ số bình thường là 12 ± 4

Tại sao phải hiệu hỉnh AG theo albumin: Albumin là protein tích điện âm chủ yếu trong máu, và là một anion không đo được. Trong các trường hợp giảm albumin máu, trị số AG tính được có thể giảm do albumin máu giảm, do đó phải hiệu chỉnh AG theo công thức:

AGc= AG + 2.5 x (4.5-Albumin đo được[g/l])

Trong lâm sàng, AG dùng để phân biệt toan chuyển hoá do acid cố định hay do mất bicarbonate gây ra:

  • Toan chuyển hoá có AG tăng: toan lactic, nhiễm cetone đái thao đường, suy thận giai đoạn trễ (mất khả nặng thải ion H+ ở ống lượn xa), ngộ độc (salicylate, methanol, ethylene glycol).
  • Toan chuyển hoá AG bình thường: do tiểu chảy, do truyền nước muối đẳng trương ( tăng ion Cl- so với nồng độ bình thường trong máu), suy thận giai đoạn sớm (mất khả năng hấp thu HCO3 tại ống lượn gần). Toan chuyển hoá không tăng AG còn gọi là toan chuyển hoá tăng chlor máu, vì khi mất HCO3-, ion Cl- sẽ tăng để đảm bảo cân bằng về điện thế.
  • Toan chuyển hoá có AG giảm có thể gặp trong các bệnh lý gây tăng chlor máu bới các cation không đo được như ngộ độc lithium, bromide, iodide, bệnh lý IgG đơn dòng, hay các bệnh gây tăng canxi hay magie máu.

Nhiễm toan acid lactic chiếm khoảng một nửa số trường hợp tăng anion gap và thường do sốc hoặc thiếu oxy mô. Tuy nhiên, anion gap là một phản ứng tương đối không nhạy của nhiễm toan lactic. Anion gap, có độ nhạy và độ đặc hiệu dưới 80% trong việc xác định nồng độ lactate tăng cao, không thể thay thế phép đo mức lactate huyết thanh.

Anion gap có thể giúp thiết lập chẩn đoán của nhiễm ketoacidosis do đái tháo đường. Ở những bệnh nhân có tình trạng này, anion gap có thể được sử dụng để theo dỏi tình trạng toan ceton và giúp và chẩn đoán toan anion gap bình thường kèm theo.

2.4 Tỉ số gap/gap

Khi có toan chuyển hoá tăng anion gap, có thể xác định các rối loạn chuyển hoá kèm theo khác như toan chuyển hoá không tăng AG hay kiềm chuyển hoá bằng cách tính tỉ lệ gap/gap:

∆AG/∆HCO3-

Tỉ lệ này cho thấy mức độ thay đổi của HCO3- so với anion gap. Bình thường, tỉ số này có giá trị từ 1-2. Nếu <1, sự giảm của HCO3- là quá nhiều, cho thấy có toan chuyển hoá khác kèm theo. Nếu tỉ số này >2, có kiềm chuyển hoá đi kèm. Trong toan chuyển hoá do nhiễm cetone đái tháo đường, việc truyền quá nhiều nước muối đẳng trường kết hợp với thể ketone trong máu có thể gây toan chuyển hoá tăng AG và toan chuyển hoá không tăng AG phối hợp.

Các tài liệu mới hơn không tính tỉ số gap/gap nhưng sử dụng hiệu số gap-gap với công thức phân biệt rõ ràng giữa toan lactic và nhiễn ketone đái tháo đường:

Trong toan lactic:

0,6 ∆AG –∆ [HCO3−] = 0 ± 5 mmol/lít

Trong toan ketone đái tháo đường:

∆AG – ∆ [HCO3−] = 0 ± 5mmol/lít

Nếu > 5mmol/lít, có kiềm chuyển hoá kèm theo và nếu < -5mmol/lít có toan chuyển hoá không tăng AG đi kèm

facebook
5

Bài viết liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia