Rectal Bleeding – Chảy máu trực tràng

1. Hoạt động đào tạo liên tục

Chảy máu trực tràng hay còn gọi là xuất huyết trực tràng, là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân ngoại trú. Nó có thể báo trước một bệnh lý ở gần đường tiêu hóa dưới, nhưng cũng có thể là do các bệnh đặc trưng ở vùng hậu môn trực tràng như bệnh trĩ, nứt kẽ, viêm trực tràng và u ác tính hậu môn trực tràng. Hoạt động này xem xét việc đánh giá và điều trị chảy máu trực tràng và nêu bật vai trò của đội ngũ liên ngành trong chăm sóc bệnh nhân mắc chứng này.

2. Mục tiêu

• Xác định căn nguyên của chảy máu trực tràng.
• Xem xét đánh giá hợp lý về chảy máu trực tràng.
• Phác thảo các phương án xử trí chảy máu trực tràng.
• Tổng hợp các chiến lược nâng cao phối hợp chăm sóc và giao tiếp của đội ngũ chuyên gia nhằm thúc đẩy việc chăm sóc chảy máu trực tràng và cải thiện kết quả.

3. Lời giới thiệu

Chảy máu trực tràng hay còn gọi là xuất huyết trực tràng, là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân ngoại trú. Nó có thể báo trước một bệnh lý ở gần đường tiêu hóa dưới, nhưng cũng có thể là do các bệnh đặc trưng ở vùng hậu môn trực tràng như bệnh trĩ, nứt kẽ, viêm trực tràng và u ác tính hậu môn trực tràng. Thật không may,

theo các báo cáo thì chưa đầy một nửa số bệnh nhân bị chảy máu trực tràng đi tìm hỗ trợ y tế để điều trị các triệu chứng của họ. [1][2] 

Chảy máu trực tràng là hiện tượng xuất hiện máu đỏ tươi chảy ra từ hậu môn. Tùy thuộc vào căn nguyên của tình trạng chảy máu mà biểu hiện có thể từ nhẹ đến nặng. Các trường hợp nhẹ có thể xuất hiện máu đỏ thành vệt trên phân  hoặc giấy vệ sinh của người bệnh sau khi lau, còn các trường hợp nặng có thể xuất hiện chảy máu nhanh và nhiều. Bài đánh giá sau đây sẽ thảo luận về chảy máu trực tràng chú trọng nhiều hơn vào bệnh trĩ vì nó là nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy máu trực tràng ở người trung niên và cao tuổi.

4. Nguyên nhân gây bệnh

Chảy máu đường tiêu hóa được chia thành 2 loại là chảy máu đường tiêu hóa trên và dưới (GIT) tùy vào tình trạng chảy máu bắt nguồn từ trên hay dưới dây chằng Treitz (dây chằng treo tá tràng). Chảy máu trực tràng chủ yếu do bệnh lý từ đường tiêu hóa dưới, bao gồm ruột non ngoài tá tràng, ruột kết, trực tràng hoặc ống hậu môn.

• Ung thư ruột kết: Các tế bào ung thư tăng sinh hình thành hệ mạch máu bệnh lý giúp chúng tự  phát triển. Hệ mạch bệnh lý này cực kỳ dễ vỡ có thể dẫn đến chảy máu trực tràng, đặc biệt là khi ung thư tiến triển. Mặc dù nó không phải là lý do chính gây ra tỉ lệ chảy máu trực tràng nói chung, chỉ chiếm khoảng 3,4% các trường hợp, nhưng đây là một trong những nguyên nhân nghiêm trọng hơn cần được loại trừ, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi. [3]
• Bệnh viêm ruột: Tình trạng viêm mãn tính ở đường tiêu hóa, chẳng hạn như bệnh viêm loét đại tràng và bệnh Crohn, có thể xuất hiện kèmtheo chảy máu trực tràng. Điều này thường liên quan đến tiêu chảy và đau bụng.
• Các bệnh về túi thừa: Túi thừa là những túi nhỏ trong thành đại tràng thường xuất hiện ở những điểm yếu nơi ống trực tràng xuyên qua lớp cơ. Theo thời gian, các mạch máu trong thành của những túi này trở nên giòn, khiến chúng dễ bị vỡ, có thể gây chảy máu.
• Trĩ: Trĩ là lớp mô đệm nằm ở lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn. Nằm ở các vị trí bên trái, phía trước bên phải và phía sau bên phải, trĩ bao gồm các mạch dưới niêm mạc và các sợi cơ phát sinh từ cơ vòng trong và cơ dọc dính liền. Khi các sợi cơ bị suy yếu sẽ gây ra các triệu chứng của bệnh trĩ. Các nhánh tận cùng của động mạch trĩ trên là nguồn cung cấp máu chính, trong khi các tĩnh mạch trĩ trên, giữa và dưới đảm bảo cho dòng chảy của tĩnh mạch. Trĩ được phân loại thành trĩ nội (phía trên đường hình răng), trĩ ngoại (bên dưới đường hình răng), và trĩ hỗn hợp (cả trên và dưới đường hình răng). Bệnh trĩ nội gây ‘chảy máu không đau.’ [4] Phân loại của Goligher là hệ thống phân loại được sử dụng phổ biến nhất và chia bệnh trĩ thành 4 cấp. Độ 1, các búi trĩ chảy máu nhưng không sa ra ngoài. Độ 2, các búi trĩ sa qua hậu môn khi căng ra nhưng tự giảm. Độ 3, các búi trĩ lòi ra ngoài và cần thu nhỏ kỹ thuật số. Độ 4, các búi trĩ không thể phục hồi lại sau khi sa. [5]
• Nứt kẽ hậu môn: là tình trạng lớp biểu mô của ống hậu môn bị rách, thường xảy ra khi bị táo bón và đi ngoài ra phân cứng (nứt hậu môn sau) hoặc khi sinh nở (nứt hậu môn trước). Nó có liên quan đến đại tiện ra phân có máu và rất đau.

Chảy máu đường tiêu hóa trên: Chảy máu đường tiêu hóa trên có biểu hiện phân đen. Khi máu đi qua GIT, các dịch tiết ở dạ dày và tá tràng sẽ chuyển đổi hemoglobin thành axit hematin làm cho phân có màu nâu đỏ sẫm. Xuất huyết trực tràng có thể là do chảy máu đường tiêu hóa trên nếu lượng máu chảy ra đủ lớn mà dịch tiết ở dạ dày và ruột không đủ để chuyển hemoglobin thành acid hematin. Máu cũng hoạt động như một thuốc tẩy nhẹ, làm giảm thời gian vận chuyển của ruột và khiến cho phản ứng enzym diễn ra trong thời gian  ngắn hơn. Nếu một bệnh nhân đang bị nôn ra  máu có liên quan đến xuất huyết trực tràng, điều này càng cho thấy rằng nguồn chảy máu là đến từ đường tiêu hóa trên, đặc biệt nếu các triệu chứng này liên quan đến tình trạng bất ổn hoặc sốc về huyết động. Ví dụ về chảy máu đường tiêu hóa trên có thể gây ra xuất huyết trực tràng bao gồm vết rách Mallory Weiss, giãn tĩnh mạch thực quản gây chảy máu hoặc động mạch dạ dày tá tràng bị thủng. Điều đáng nói là ở những bệnh nhân không tiết đủ HCl dạ dày, cũng như ở bệnh achlorhydria, chảy máu đường tiêu hóa trên cũng có thể xuất hiện kèm theo xuất huyết trực tràng. Các nguyên nhân chung của chảy máu: Khi đánh giá một cá nhân về chứng chảy máu GI, điều quan trọng là phải xem xét các yếu tố cơ bản khác có thể góp phần vào biểu hiện cấp tính bao gồm chảy máu các tạng như thiếu vitamin K, bệnh máu khó đông, giảm tiểu cầu, hoặc độc tính chống đông máu.

5. Dịch tễ học

Có rất ít các nghiên cứu dựa trên dân số để đưa ra tỉ lệ đúng của chảy máu trực tràng. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu dựa trên cộng đồng cho thấy tỉ lệ chảy máu trực tràng là từ 13% đến 34%. [6] [7] [8] Đã có dữ liệu mâu thuẫn về tỉ lệ chảy máu trực tràng giữa các giới. Theo Eslick và cộng sự, không phát hiện thấy có khác biệt đáng kể về tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ. Phụ nữ có tỉ lệ chảy máu trực tràng cao hơn ở nhóm tuổi từ 18 đến 39 và trên 60 tuổi, trong khi đó nam giới có tỉ lệ chảy máu cao hơn ở nhóm tuổi từ 40 đến 49. [6] [7]

Người ta cũng ghi nhận chỉ có 40% bệnh nhân bị chảy máu trực tràng tìm đến sự chăm sóc y tế. [9] Lý do rất có thể cho những người không đi khám là họ nghĩ rằng chảy máu trực tràng không đủ nghiêm trọng để cần đến chăm sóc y tế. Hơn nữa, hầu hết những bệnh nhân này đều thuộc nhóm tuổi trên 60. [1]

6. Bệnh sử và thể chất

Bệnh sử

Việc lấy lời khai bệnh sử chi tiết và khám sức khỏe toàn diện là điều cần thiết để loại trừ các nguyên nhân khác nhau gây chảy máu trực tràng như nứt hậu môn, sa trực tràng, rò hậu môn, bệnh viêm ruột, và khối u. [10] Trong quá trình khám tư vấn, các câu hỏi trực tiếp về khởi phát, thời gian, số lượng, tần suất và sự di chuyển của cục máu đông nên được đặt lên hàng đầu. Phân biệt giữa máu tươi (đỏ tươi) và máu cũ (màu nâu sẫm hoặc hắc ín) cũng là một bước quan trọng cần thực hiện. Cũng nên để ý đến các triệu chứng liên quan bao gồm đau bụng, sụt cân, thay đổi thói quen đại tiện và tiền sử phẫu thuật vùng chậu gần đây hoặc xạ trị vùng bụng – chậu.

Phải đảm bảo xem xét toàn diện các bệnh đi kèm và thuốc mà bệnh nhân đang dùng. Cần chú ý đặc biệt đến các bệnh đi kèm vì chúng có thể góp phần vào khuynh hướng chảy máu hoặc những bệnh đó buộc người bệnh phải dùng thuốc chống đông ví dụ như van tim nhân tạo hoặc rung nhĩ. Liên quan đến thuốc, cần đặc biệt chú ý đến NSAID, thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu vì đây có thể là những yếu tố góp phần gây chảy máu trực tràng.

Đau hậu môn liên quan đến đại tiện có thể gợi ý nứt hậu môn. Thay đổi thói quen đại tiện, cũng như giảm cân đáng kể ở những bệnh nhân lớn tuổi, có thể là dấu hiệu một bệnh ác tính.

Nguyên nhân phổ biến nhất của chảy máu trực tràng ở người trung niên và cao tuổi chính là bệnh trĩ, bệnh này thường không có triệu chứng. Chúng có thể được mô tả là những chỗ thò ra mềm, không đau trong ống hậu môn. Về bản chất, các mô đệm trĩ đang dịch chuyển xuống gây giãn tĩnh mạch và do đó, xuất hiện các triệu chứng. [11] Một số triệu chứng phổ biến bao gồm chảy máu khi đi đại tiện hoặc không, sưng tấy và khó chịu hoặc kích ứng nhẹ. Các triệu chứng khác có thể bao gồm tiết dịch nhầy, ngứa, khó vệ sinh và cảm giác thụt rửa không được bình thường. Trĩ nội chỉ đau nếu chúng bị huyết khối, sa ra ngoài kèm theo phù nề và / hoặc bị thắt nghẹt. Trĩ ngoại chỉ gây đau khi chúng bị huyết khối. [5]

7. Khám sức khỏe

Khám sức khỏe nên bắt đầu bằng việc đánh giá tình trạng huyết động thông qua việc đo các dấu hiệu sinh tồn. Cần chú ý đến huyết áp thấp, nhịp tim nhanh và / hoặc nhịp hô hấp cao vì những biểu hiện này có thể cho thấy huyết động không ổn định và cần được chăm sóc nhanh chóng.

Để phát hiện xuất huyết GI dưới, nên trú trọng kiểm tra bụng kèm theo đánh giá đau, khối, chướng, và các dấu hiệu của xơ gan, những tình trạng có thể gợi ý đến giãn tĩnh mạch trực tràng. Nên tiến hành kiểm tra tầng sinh môn với tư thế bệnh nhân nằm nghiêng bên trái dưới nguồn sáng để đánh giá máu cũ, huyết khối, sa búi trĩ, nứt kẽ, hoặc khối lồi ra.

Nên tiến hành khám trực tràng sau khi kiểm tra hậu môn nhằm phát hiện ra bất kỳ phần da nào nhô ra, các khối da thừa, các vết nứt kẽ, lòi dom, hoặc bất kỳ bất thường rõ ràng nào khác có thể gây chảy máu. Khám trực tràng có thể gây khó chịu và đau đớn cho bệnh nhân, đặc biệt là khi có các vết nứt cấp tính. Trong trường hợp này, khi kiểm tra nhẹ nhàng xoạc mông sẽ giúp hình dung hầu hết các vết nứt hậu môn và cũng đủ để đưa ra chẩn đoán. Nên tiến hành khám trực tràng kỹ thuật số để đánh giá các khối và búi trĩ bên trong và để lấy phân làm xét nghiệm tìm máu trong phân (FOBT). Máu thô cũng có thể nhìn thấy sau khi kiểm tra. Khám trực tràng kỹ thuật số chống chỉ định với những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, do trong quá trình khám có khả năng sẽ đưa mầm bệnh gây nhiễm trùng đe dọa tính mạng của họ. [12]

8. Đánh giá

Cần chỉ định làm công thức máu toàn phần (CBC) khi có bất kỳ phàn nàn nào về chảy máu để đánh giá mức độ nghiêm trọng và giúp chỉ đạo xử trí. Tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) và thời gian thromboplastin từng phần (PTT) là các xét nghiệm quan trọng khác trong phòng thí nghiệm cần được làm giúp đánh giá xem có bất kỳ khuynh hướng chảy máu nào hay không. Có thể cần xét nghiệm đối sánh chéo để dự trữ máu dùng trong trường hợp cần truyền khi bị chảy máu nặng giúp duy trì mức độ hemoglobin trên 7gm / dL. Nội soi là tiêu chuẩn vàng để kiểm tra phát hiện chảy máu trực tràng, thủ thuật này nên được thực hiện ở những bệnh nhân trên 40 tuổi bất kể có các triệu chứng lâm sàng khác. [13] Có thể sử dụng dụng cụ soi hậu môn hoặc trực-kết tràng xích ma để đánh giá nguồn chảy máu từ xa, chẳng hạn như do trĩ nội, viêm trực tràng, loét trực tràng, khối u ác tính hoặc giãn tĩnh mạch. Nên tiến hành nội soi nếu có lo ngại về bệnh lý GIT dưới.

Trong trường hợp có chảy máu nhiều hoặc nếu không thể can thiệp bằng nội soi do tình trạng bất ổn của bệnh nhân không thể tiến hành gây mê thì có thể làm thủ thuật chụp mạch bằng CT. Nếu có một lượng lớn máu trong ruột, có thể khó xác định cụ thể được xem máu bắt nguồn từ vị trí nào.

Xạ hình tế bào hồng cầu có đuôi là một phương pháp kiểm tra chính xác giúp xác định vị trí của các mạch chảy máu và phát định vị trí mà chúng chảy tới. Có thể áp dụng phương pháp này trong trường hợp chảy máu trực tràng tái phát và dai dẳng không rõ nguyên nhân.

9. Điều trị / Xử lý

Chảy máu trực tràng cấp, nặng đòi hỏi phải đánh giá huyết động ban đầu và tiến hành hồi sức cầm máu nếu cần kiểm soát các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân. Có thể thực hiện quy trình này bằng dịch truyền tĩnh mạch hoặc thuốc vận mạch trong những trường hợp nghiêm trọng hơn. Chảy máu trực tràng đủ nghiêm trọng để làm tổn thương hệ huyết động là rất hiếm và thường là do chảy máu đường tiêu hóa trên nghiêm trọng chẳng hạn như  chảy máu do giãn tĩnh mạch, thủng ổ loét, hoặc rò động mạch chủ ruột và có thể cần phải nội soi đường tiêu hóa trên. Nếu làm nội soi cho bệnh nhân, có thể kiểm soát chảy máu  bằng một số thủ thuật như đốt nội soi, thắt hoặc tiêm trực tiếp vào chỗ chảy máu bằng epinephrine hoặc các chất làm xơ cứng.

Đốt là thủ thuật dùng nhiệt cắt vị trí chảy máu bằng dao đốt điện đơn cực hoặc lưỡng cực. Chất làm xơ cứng là chất kích thích mô gây ra huyết khối mạch máu và do đó có thể dùng để tiêm trong quá trình nội soi cầm máu. Các tác nhân thường được sử dụng nhất là etanolamin oleat và natri tetradecyl sulfat. Nếu làm chụp mạch cho bệnh nhân, có thể tiến hành thuyên tắc động mạch, đặc biệt nếu trước đó đã kẹp các mạch chảy máu vì điều này làm cho chúng dễ dàng được xác định trên hình ảnh. Nếu bệnh nhân ổn định về huyết động, có thể khám và điều trị ngoại trú cho họ. [14] Dưới đây là một số nguyên nhân chính gây chảy máu trực tràng và cách điều trị cụ thể.

10. Bệnh trĩ

Có hai phương pháp xử lý bệnh trĩ đó là bảo tồn, tại phòng mạch, và phẫu thuật. Xử lý bảo tồn xoay quanh việc kết hợp các lựa chọn nhiều chất xơ trong chế độ ăn uống để giảm thiểu nguy cơ táo bón và do đó giảm tổn hại cơ do căng quá mức khi đi đại tiện. Lượng tiêu thụ chất xơ hàng ngày đối với phụ nữ nên là 25 gam còn nam giới là 38 gam. [15] Có thể thực hiện liệu pháp chất xơ đến 6 tuần giúp cải thiện bệnh trĩ. [16] Tăng lượng chất lỏng cũng rất quan trọng để ngăn ngừa táo bón. [17] Có thể dùng  các chất làm mềm phân và chất bổ sung tăng áp lực thẩm thấu chẳng hạn như glycerin và sorbitol dưới dạng viên đặt trực tràng, hoặc sữa uống chứa ma-giê cacbonat và polyethylene glycol 3350 để bổ sung cho chế độ ăn nhiều chất xơ. Đối với bệnh trĩ có triệu chứng và đang hoạt động, tắm Sitz sẽ giúp giảm đau, rát và ngứa sau khi đi đại tiện. [18] Cũng có thể làm giảm triệu chứng bằng cách sử dụng các loại thuốc gây tê bề mặt tại chỗ, corticosteroid và thuốc chống viêm. Một trong những loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất là thuốc mỡ bôi trực tràng glyceryl trinitrate (GTN) 0,2% (chủ yếu dùng cho bệnh trĩ cấp độ 1 hoặc 2), loại thuốc này giúp làm giảm các triệu chứng của bệnh trĩ liên quan đến áp lực ống hậu môn khi nghỉ ngơi nhiều. Hiệu quả của steroid tại chỗ hiện chưa được chứng minh. [12]

Xử lý tại phòng mạch chủ yếu liên quan đến thủ thuật thắt dây cao su, và đây là kỹ thuật văn phòng được sử dụng rộng rãi nhất đối với bệnh trĩ nội. Thủ thuật này là dùng một dây cao su thắt vào đỉnh của những búi trĩ nội. Bằng cách này sẽ cố định các búi trĩ trong ống hậu môn, điều chỉnh tình trạng sa ra ngoài, kèm theo điểm lợi nữa là giảm lưu lượng máu dẫn đến giảm kích thước của búi trĩ. [19] Thủ thuật này có lợi cho bệnh trĩ cấp độ 1-3 và được coi là phương pháp điều trị không cắt bỏ hiệu quả nhất trong y văn. [20] Tuy nhiên, 18% đến 32% bệnh nhân sẽ bị tái phát và cần điều trị lặp lại. [21]

Xông đông bằng tia hồng ngoại là một trong những phương pháp đốt năng lượng được sử dụng phổ biến trong điều trị bệnh trĩ nội. Nhiệt tạo ra từ bức xạ hồng ngoại gây ra hiện tượng đông tụ protein và gây viêm cục bộ. Mỗi phức hợp trĩ tiếp xúc với bức xạ tại 4 vị trí khác nhau, với độ sâu xâm nhập là khoảng 3 mm. Quá trình này gây ra hoại tử mô, cuối cùng dẫn đến xơ hóa và thành sẹo. [12] Thủ thuật này hiệu quả nhất trong điều trị bệnh trĩ cấp độ 1 và độ 2 nhưng kém hiệu quả hơn đối với các búi trĩ đã bị sa. [22] Một lựa chọn điều trị khác là liệu pháp gây xơ cứng bằng phương pháp tiêm, liệu pháp này đòi hỏi phải tiêm chất làm xơ cứng ở đế của phức hợp trĩ nội. Thủ thuật này gây ra sẹo, xơ hóa và cuối cùng là cố định phức hợp trĩ. [12] Liệu pháp gây xơ hóa không thành công như thắt dây cao su đối với bệnh trĩ cấp độ 3. [23] Thủ thuật thuyên tắc động mạch ở động mạch trực tràng trên và dưới cũng đã chứng minh là có hiệu quả trong việc kiểm soát chảy máu nặng và dai dẳng. [16]

Xử lý bằng phẫu thuật được dành riêng cho những bệnh nhân không thành công khi điều trị bằng thuốc, tiếp tục có các triệu chứng mặc dù đã trải qua các thủ thuật tại phòng khám nhưng vẫn có trĩ huyết khối lan rộng, hoặc có các biểu hiện khác của bệnh tiến triển. Hơn nữa, trĩ bị thắt nghẹt hoặc hoại tử cũng sẽ cần phải can thiệp phẫu thuật ngay lập tức. Cắt trĩ kín là phẫu thuật được thực hiện phổ biến nhất cho vấn đề này ở Hoa Kỳ. [24] Thủ thuật này bao gồm tạo một đường rạch hình elip xung quanh mô trĩ, và cắt nó ra khỏi các sợi cơ vòng bên dưới. Sau khi bóc tách hoàn toàn mô bên dưới, sẽ tiến hành thắt lại ở gốc của nó. Sau đó, khiếm khuyết được đóng lại bằng chỉ khâu có thể thấm hút được. [25] Kỹ thuật Milligan-Morgan liên quan đến một phương pháp phẫu thuật mô trĩ tương tự. Tuy nhiên, thủ thuật này không đòi hỏi phải khâu lại chỗ thắt giống như trong kỹ thuật Ferguson. [12]

Cắt trĩ bằng kẹp là một phương pháp lựa chọn thay thế khác cho bệnh trĩ cấp độ hai và độ ba. Kỹ thuật này là thực hiện các mũi khâu vòng theo kiểu chu vi vào lớp dưới niêm mạc phía trên vùng chuyển tiếp. Sau đó, sẽ tiến hành cắt các mô bên trên vết khâu với sự trợ giúp của ghim cấy ghép. Ở phụ nữ, nên kiểm tra âm đạo trước khi bắn ghim để đảm bảo khi khâu mũi vòng không dính vào thành sau âm đạo. [12] Quá trình khử động mạch trĩ xuyên động mạch bao gồm dùng máy đo doppler để tìm  dòng chảy của động mạch đến búi trĩ phía trên đường hình răng và sau đó thắt nó lại. [4] Trĩ ngoại huyết khối nếu xuất hiện ở giai đoạn đầu có thể được điều trị bằng thủ thuật khoét nhân. [26]

Các biến chứng sau khi cắt trĩ bao gồm đau, bí tiểu, xuất huyết, hẹp hậu môn, nhiễm trùng và đại tiện không tự chủ. Thuốc bôi như nitroglycerin và metronidazole đã được chứng minh là làm giảm đau sau khi cắt trĩ. [27] [28] Bí tiểu là một biến chứng phổ biến khác có thể làm tăng tỉ lệ mắc bệnh ở bệnh nhân phẫu thuật cắt trĩ. Ở những bệnh nhân bị trĩ nặng, khi phải cắt bỏ số lượng phần tư và yêu cầu giảm đau cao sẽ làm tăng nguy cơ mắc các biến chứng này. [29] Chảy máu có thể xảy ra như một biến chứng sau khi cắt trĩ, trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật (xuất huyết nguyên phát) hoặc 7 đến 10 ngày sau phẫu thuật (xuất huyết thứ phát). [30] Hẹp hậu môn có thể xảy ra nếu loại bỏ quá nhiều da ở ống hậu môn tại thời điểm làm thủ thuật. [31] Nhiễm trùng sau phẫu thuật rất hiếm sau khi cắt trĩ. Tuy nhiên, nếu phát triển viêm mô tế bào hoặc áp xe, cần phải dùng kháng sinh và dẫn lưu. [32]

11. Nứt kẽ hậu môn

Điều trị bảo tồn bao gồm thuốc làm mềm phân, nitroglycerine để làm giãn cơ vòng hậu môn và tắm nước ấm. Xử trí bằng phẫu thuật có thể là một lựa chọn trong những trường hợp mãn tính hoặc kháng thuốc khi tiến hành phẫu thuật cắt cơ vòng. [24]

12. Chảy máu túi thừa

Chảy máu túi thừa có thể gây chảy máu trực tràng nghiêm trọng. Có thể kiểm soát tình trạng chảy máu bằng các thủ thuật nội soi như tiêm epinephrine, đặt kẹp hoặc thắt nút. Trong những trường hợp nặng, túi thừa gây chảy máu đáng kể, dai dẳng mà không thể kiểm soát được bằng thủ thuật nội soi, có thể tiến hành cắt một phần kết tràng. [33]

13. Ung thư ruột kết

Xử trí dựa trên việc cắt bỏ khối u và phần đại tràng liên quan. Tùy thuộc vào giai đoạn của khối u mà có thể cần phải cắt bỏ hoàn toàn phần đại tràng bị ảnh hưởng, màng treo kết tràng liên quan, và các hạch bạch huyết tại chỗ. Kế hoạch điều trị cũng có thể bao gồm bổ sung hóa trị và xạ trị. [34] [35]

14. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt chảy máu trực tràng nên bao gồm việc xem xét các nguồn chảy máu gần hơn, đặc biệt là đại tràng. Cần cân nhắc đến khả năng ung thư ruột kết, loạn sản mạch, u tuyến, bệnh viêm ruột, nhiễm trùng và viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ. Một khi các nguyên nhân đại tràng đã được loại trừ, các nguyên nhân quan trọng khác cần cân nhắc bao gồm bệnh trĩ, nứt kẽ hậu môn, ung thư biểu mô trực tràng và viêm trực tràng do bức xạ.

15. Tiên lượng

Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân gây chảy máu trực tràng, mức độ nghiêm trọng, và sức khỏe cơ bản của bệnh nhân. Khoảng 95% các trường hợp chảy máu trực tràng sẽ tự khỏi.

16. Các biến chứng

• Trĩ ngoại có thể có huyết khối, gây đau đớn và khó chịu trên diện rộng.
• Nứt kẽ hậu môn cấp tính có thể phát triển thành các đường rò mãn tính khiến không thể điều trị bảo tồn được và có thể phải phẫu thuật.
• Khối u ác tính có thể di căn đến các hạch bạch huyết và các cơ quan khác nếu điều trị chậm trễ.
• Chảy máu liên tục và không được điều trị có thể gây ra triệu chứng thiếu máu như là mệt mỏi, khó thở hoặc đau ngực.

17. Sự răn đe và giáo dục bệnh nhân

Điều quan trọng là bệnh nhân phải đến khám bác sĩ trong trường hợp bị chảy máu trực tràng, đặc biệt là ở những đối tượng trung niên trở lên, vì nguy cơ ác tính ở những nhóm người này thường cao hơn .

Nên giáo dục người bệnh cần tìm kiếm sự trợ giúp y tế ngay lập tức nếu họ bị nôn hoặc ho ra máu liên quan đến chảy máu trực tràng. Hiện tượng này có thể cho thấy chảy máu đường tiêu hóa trên tiềm ẩn nguy cơ đe dọa tính mạng hoặc có xu hướng chảy máu như giảm tiểu cầu hoặc độc tính chống đông máu.

18. Các vấn đề khác

Công thức máu toàn phần và, cụ thể hơn là các giá trị hemoglobin và hematocrit có thể không phản ánh ngay mức độ nghiêm trọng của chảy máu cấp tính. Những bệnh nhân mắc các tình trạng bệnh tim trước đó đang dùng aspirin liều thấp để phòng ngừa thứ phát không được ngừng dùng loại thuốc này.

19. Nâng cao kết quả của nhóm chăm sóc sức khỏe

Chảy máu trực tràng thường xuyên đặt ra một tình huống khó trong chẩn đoán và được quản lý tốt nhất bằng phương pháp tiếp cận nhóm liên ngành. Những bệnh nhân này có thể biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng không đặc hiệu. Giao tiếp giữa các nhóm liên ngành và phối hợp chăm sóc bệnh nhân giữa bác sĩ lâm sàng chăm sóc ban đầu, bác sĩ tiêu hóa và bác sĩ phẫu thuật kết-trực tràng đóng một vai trò quan trọng giúp tối ưu hóa các chiến lược xử trí.

0