Phương pháp quản lý ban đầu bệnh nhân chấn thương

1. Dịch tễ học

Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. Trên toàn thế giới, chấn thương giao thông đường bộ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong độ tuổi từ 18 đến 29. Hơn 45 triệu người bị khuyết tật từ trung bình đến nặng mỗi năm do chấn thương

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thương tích giao thông đường bộ chiếm 1,25 triệu ca tử vong trong năm 2014 và chấn thương dự kiến sẽ tăng lên nguyên nhân gây khuyết tật hàng đầu thứ ba trên toàn thế giới vào năm 2030.

Bệnh nhân bị chấn thương nghiêm trọng có khả năng tử vong hoặc mắc bệnh thấp hơn đáng kể (10,4 so với 13,8%) khi được điều trị tại một trung tâm chấn thương lớn. Tuổi già, béo phì và các bệnh đi kèm chính có liên quan đến kết quả xấu hơn sau chấn thương . Ở những bệnh nhân chấn thương bị xuất huyết đáng kể, điểm số thấp hơn trên Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) và tuổi già đều có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong tăng.

Trong khi các nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do chấn thương là xuất huyết, suy đa cơ quan và ngừng tim phổi, các nguyên nhân phổ biến nhất có thể phòng ngừa được của bệnh tật là tụt ống nội khí quản ngoài ý muốn, thất bại kỹ thuật phẫu thuật, chấn thương bị bỏ sót và các biến chứng liên quan đến catheter nội mạch.

2. Cơ chế

Các cơ chế đặc biệt khiến bệnh nhân bị thương tích cụ thể. Các cơ chế chấn thương đụng dập phổ biến. Ngoài ra, một số cơ chế đụng dập có nguy cơ cao, bao gồm người đi bộ bị ô tô đâm, tai nạn xe máy, tai nạn xe cơ giới nghiêm trọng và ngã cao, có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn.

3. Đánh giá và quản lý bệnh nhân chấn thương

3.1. Tiếp cận ban đầu

Thông tin bao gồm:

• Tuổi và giới tính của bệnh nhân
• Cơ chế chấn thương
• Dấu hiệu sinh tồn
• Cơ chế chấn thương

Nhân viên khoa cấp cứu chuẩn bị:

• Hội chẩn chuyên khoa (ví dụ: hồi sức, phẫu thuật, chấn thương chỉnh hình, sản khoa, chẩn đoán hình ảnh)
• Đảm bảo nguồn lực có sẵn (ví dụ: siêu âm, CT, không gian phòng mổ)
• Chuẩn bị cho các thủ tục dự kiến (ví dụ: đặt nội khí quản, catheter tĩnh mạch trung tâm)
• Chuẩn bị truyền máu

3.2. Đánh giá

• A: Kiểm soát đường thở (bất động cột sống cổ khi thích hợp)
• B: Duy trì thông khí , nhịp thở
• C: Tuần hoàn – Kiểm soát xuất huyết và duy trì tưới máu cơ quan đích đầy đủ
• D: Đánh giá tri giác  ( thực hiện đánh giá thần kinh cơ bản)
• E: Bộc lộ và kiểm soát thương tích có thể, trong khi ngăn ngừa hạ thân nhiệt

3.2.1. Kiểm soát đường thở

Các điểm cần lưu ý:

• Tắc nghẽn đường thở là nguyên nhân chính gây tử vong ngay sau chấn thương. Đường thở có thể bị tắc nghẽn bởi lưỡi, dị vật, phù nề mô hoặc khối máu tụ mở rộng.
• Khi nghi ngờ, tốt nhất nên đặt nội khí quản sớm, đặc biệt là ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định, hoặc những người bị thương đáng kể ở mặt hoặc cổ, có thể dẫn đến sưng và biến dạng đường thở.
• Khi nội khí quản được thiết lập, điều quan trọng là phải đảm bảo không di lệch. Tụt ống ngoài ý muốn là nguyên nhân phổ biến nhất có thể phòng ngừa được gây bệnh ở bệnh nhân chấn thương.
• Bệnh nhân bất tỉnh có tràn khí màng phổi ít không nhìn thấy hoặc bỏ sót trên X quang ngực ban đầu có thể tiến triển sau khi đặt nội khí quản do thông khí áp lực dương. Điều quan trọng là phải điều chỉnh lại phổi của bệnh nhân chấn thương phát triển huyết động không ổn định sau khi đặt nội khí quản và chú ý đến báo động áp lực máy thở.
• Xuất huyết là nguyên nhân phổ biến nhất có thể phòng ngừa được gây tử vong trong chấn thương. Hãy cảnh giác với các dấu hiệu tinh tế của sốc xuất huyết, đặc biệt là ở người cao tuổi, những người có thể đang dùng thuốc tim mạch làm giảm các dấu hiệu như vậy, và những người trưởng thành trẻ, khỏe mạnh có thể không có biểu hiện rõ ràng. Hạ huyết áp thường không biểu hiện cho đến khi ít nhất 30% thể tích máu của bệnh nhân bị mất.
• Chấn thương não là phổ biến ở những bệnh nhân bị chấn thương cùn nghiêm trọng và thậm chí một đợt hạ huyết áp duy nhất cũng làm tăng nguy cơ tử vong.

Quản lý đường thở có thể theo nguyên tắc LEMON:

• L (Look): Chấn thương mặt và cổ có thể làm biến dạng cấu trúc bên ngoài và bên trong gây khó khăn cho việc hình dung thanh quản hoặc chèn ống nội khí quản.
  ● E (Evaluate) 3-3-2: Không mở miệng rộng 3 ngón tay. Khoảng cách từ cằm đến sụn giáp <3 ngón tay. Khoảng cách từ hàm dưới đến sụn giáp <2 ngón tay
  ● M (MALLAMPATI): Thang điểm Mallampati xác định trước  đặt nội khí quản khẩn cấp
  ● O (Obstruction):  Béo phì làm cản trở đường thở ở bệnh nhân chấn thương
  ● N (Neck): Cố định cổ là cần thiết ở bệnh nhân chấn thương, đặc biệt nghi ngờ chấn thương cột sống cổ, tuy nhiên cần lưu ý việc thiếu oxy, máu.

Sự an toàn của ổn định nội tuyến thủ công cho bệnh nhân bị chấn thương cùn cần đặt nội khí quản được thiết lập tốt. Rất ít báo cáo trường hợp mô tả chấn thương cột sống trong khi đặt nội khí quản, và trong mọi trường hợp, cột sống không được ổn định bằng tay.

3.2.2. Duy trì thông khí, nhịp thở

Một khi đường thở được đảm bảo, hãy đánh giá mức độ đầy đủ của oxy hóa và thông khí. Chấn thương ngực chiếm 20 đến 25% các trường hợp tử vong liên quan đến chấn thương, phần lớn là do ảnh hưởng đến thông khí.

Kiểm tra thành ngực tìm kiếm các dấu hiệu chấn thương, bao gồm chuyển động không đối xứng hoặc đảo ngược, nghe âm phổi, khám lâm sàng kiểm tra. Ở những bệnh nhân không ổn định, hãy chụp X quang ngực. Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi có thể gây chèn ép tim là những mối đe dọa ngay lập tức đối với tính mạng cần được xác định ở giai đoạn này của khảo sát chính. Siêu âm có thể cung cấp thông tin quan trọng về tất cả các chẩn đoán này trong phần đánh giá này.

Điều trị giả định cho bệnh nhân có dấu hiệu tràn khí màng phổi, bao gồm hạ huyết áp, khó thở và dẫn lưu. Sự chậm trễ để có được một X quang ngực di động có thể gây ra tỷ lệ mắc bệnh đáng kể.

3.2.3. Tuần hoàn

Nhận biết và kiểm soát xuất huyết : Một khi đường thở ổn định, thực hiện đánh giá ban đầu về tình trạng tuần hoàn của bệnh nhân bằng cách bắt  mạch trung tâm. Nếu mạch cảnh hoặc mạch đùi không tổn thương bên, mạch đều rõ thì tiến hành đo huyết áp chính xác.

Cần thiết lập đường truyền, xác định nhóm máu và các xét nghiệm liên quan.

Xuất huyết đe dọa tính mạng phải được kiểm soát. Chảy máu tĩnh mạch được kiểm soát bằng áp lực trực tiếp. Chảy máu do chấn thương vùng nghiêm trọng có thể yêu cầu phẫu thuật cấp cứu.

Bệnh nhân chấn thương cần hồi sức tim phổi (CPR) trong vòng một giờ sau khi đến bệnh viện có tỷ lệ sống sót sau khi xuất viện thấp (chỉ 13% ), vì vậy việc duy trì tưới máu và nhu cầu CPR là đặc biệt quan trọng. Các nạn nhân của vết thương đâm vào ngực, cần phẫu thuật lồng ngực khẩn cấp cho bệnh nhân chấn thương không có mạch đùi hoặc động mạch cảnh

Hầu hết các bệnh nhân chấn thương bị hạ huyết áp hoặc có dấu hiệu sốc (ví dụ:, da nhợt nhạt, ẩm, lạnh) đang chảy máu, và bệnh nhân bị xuất huyết nặng có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể. Hồi sức dịch ban đầu cho những bệnh nhân này có thể bao gồm: bolus dịch tinh thể tĩnh mạch hoặc truyền máu.

Bệnh nhân có huyết động không ổn định mặc dù dịch nhanh ban đầu thường cần truyền máu và kiểm soát dứt điểm nguồn chảy máu. Xuất huyết đáng kể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong năm vị trí: gãy xương ngoài, trong lồng ngực, trong phúc mạc, sau phúc mạc và xương chậu hoặc xương dài. Nếu cần truyền máu, tỷ lệ 1: 1: 1 của huyết tương, tiểu cầu và hồng cầu nên được nhắm mục tiêu. Bệnh nhân cần truyền máu có thể được hưởng lợi từ việc điều trị bằng axit tranexamic nếu nó được đưa ra trong vòng ba giờ sau chấn thương.

Nguyên nhân không xuất huyết gây sốc: Ở bệnh nhân chấn thương người lớn, các nguyên nhân gây sốc không xuất huyết bao gồm tràn khí màng phổi áp lực và chèn ép tim. Những chấn thương này được phát hiện tốt nhất bằng cách khám lâm sàng và đánh giá siêu âm FAST. Đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi, bác sĩ lâm sàng có thể cần xem xét các nguyên nhân y tế gây hạ huyết áp trước và có thể gây ra chấn thương, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, máy tạo nhịp tim bị trục trặc hoặc thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD), hoặc xuất huyết tiêu hóa.

3.2.4. Đánh giá tri giác và thần kinh

Một khi các vấn đề liên quan đến đường thở, hô hấp và tuần hoàn được giải quyết, hãy thực hiện kiểm tra thần kinh tập trung. Điều này nên bao gồm mô tả về mức độ ý thức của bệnh nhân bằng cách sử dụng điểm số Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) và đánh giá kích thước và phản ứng của đồng tử, chức năng vận động thô và cảm giác. Cũng lưu ý bất kỳ dấu hiệu bên và mức độ cảm giác nếu có chấn thương tủy sống.

Điểm GCS được sử dụng rộng rãi và có thể được sử dụng để theo dõi tình trạng thần kinh của bệnh nhân. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy điểm GCS ban đầu không dự đoán được kết quả ở những bệnh nhân bị chấn thương não nghiêm trọng, và đặt nội khí quản, thuốc an thần và rượu hoặc nhiễm độc ma túy.

Bất động cột sống cho tất cả bệnh nhân có khả năng chấn thương tủy sống. Sự hiện diện của sự thiếu hụt vận động hoặc mức độ cảm giác tủy sống cho thấy sự cần thiết phải chụp ảnh não, tủy sống và nguồn cung cấp mạch máu của chúng.

3.2.5. Bộc lộ và ngăn ngừa hạ thân nhiệt

Hãy chắc chắn rằng bệnh nhân chấn thương được kiểm tra các dấu hiệu chấn thương toàn bộ cơ thể. Các chấn thương bị bỏ lỡ là một mối đe dọa nghiêm trọng. Các vùng thường bị bỏ qua bao gồm da đầu, nếp gấp nách, đáy chậu và ở bệnh nhân béo phì, nếp gấp bụng. Vết thương xuyên thấu có thể có mặt ở bất cứ đâu. Trong khi duy trì các biện pháp phòng ngừa cột sống cổ, hãy kiểm tra lưng của bệnh nhân; Đừng bỏ bê việc kiểm tra nếp gấp mông và da đầu sau.

Hạ thân nhiệt nên được ngăn ngừa nếu có thể và điều trị ngay lập tức sau khi xác định. Hạ thân nhiệt góp phần vào rối loạn đông máu và tiến triển suy đa cơ quan . Trong một bệnh nhân chấn thương hạ thân nhiệt đang được điều trị, phòng hồi sức nên có nhiệt độ thích hợp

Kết luận:

• Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. Tất cả các bệnh nhân chấn thương đòi hỏi một cách tiếp cận có hệ thống để quản lý để tối đa hóa kết quả và giảm nguy cơ chấn thương chưa được phát hiện. Chăm sóc tối ưu đòi hỏi giao tiếp hiệu quả và hiệu quả và làm việc theo nhóm giữa các bác sĩ lâm sàng.
• Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là bệnh viện đa khoa có chức năng thăm khám và điều trị nhiều bệnh lý. Tại Vinmec cũng đã thực hiện chẩn đoán, điều trị bằng các phương pháp y học hiện đại, không chỉ đem lại hiệu quả cao mà còn hạn chế tối đa biến chứng bệnh tái phát. Có được thành công lớn là bởi Vinmec luôn trang bị đầy đủ cơ sở vật chất hiện đại, các quy trình thăm khám, điều trị được thực hiện bởi đội ngũ bác sĩ giàu chuyên môn, kinh nghiệm sẽ đem lại kết quả điều trị bệnh tối ưu cho Quý khách hàng.
  Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.

Bài viết có sử dụng nguồn từ: World Health Organization, CDC, American College of Surgeons Committee on Trauma,…

0