MỚI

Phục hồi răng vĩnh viễn chưa trưởng thành sau điều trị Nội nha

Ngày xuất bản: 03/05/2023

Bài viết này nói về các mục tiêu cơ bản trong phục hồi răng vĩnh viễn chưa trưởng thành, đồng thời tiến hành đánh giá, phân tích các vấn đề liên quan tới vật liệu trong quá trình phục hồi sau quá trình điều trị nội nha. Cùng tìm hiểu thêm.

1. Mục tiêu cơ bản trong phục hồi răng vĩnh viễn chưa trưởng thành

Bảo tồn cấu trúc răng là mục tiêu cơ bản trong phục hồi răng vĩnh viễn chưa trưởng thành đã được điều trị nội nha ở trẻ em. Bệnh nhân trẻ tiếp nhận một điều trị tủy bảo tồn (vital pulp therapy) hoặc điều trị nội nha thông thường (RCT) thường có răng bị mất chất lớn, do hậu quả của sâu răng, chấn thương, hoặc các bất thường trong quá trình phát triển.
X quang cận chóp của một răng cối 1 hàm dưới bên trái ở một bệnh nhân 7 tuổi, có lỗ sâu lớn ở thân răng và chóp răng mở. Thử tủy cho thấy răng đáp ứng bình thường.
X quang cận chóp của một răng cối 1 hàm dưới bên trái ở một bệnh nhân 7 tuổi, có lỗ sâu lớn ở thân răng và chóp răng mở. Thử tủy cho thấy răng đáp ứng bình thường.

Phần lớn những răng vĩnh viễn này đều có chân răng phát triển chưa hoàn tất và chóp răng mở đòi hỏi điều trị bằng thủ thuật đóng chóp hoặc tạo chóp. Những đặc điểm khác biệt này đòi hỏi một kế hoạch điều trị phục hồi nhìn nhận được sự mỏng manh của răng vĩnh viễn chưa trưởng thành mà vẫn đảm bảo giữ lại răng. Việc điều trị còn đòi hỏi phải duy trì chức năng nhai bình thường, chống rò rỉ và bảo vệ răng khỏi nứt gãy. Những tiến bộ trong công nghệ kết dính nha khoa đã được dùng làm công cụ cung cấp các phương pháp phục hồi nhằm bảo tồn cấu trúc răng thật, cho phép răng tiếp tục phát triển trong khi vẫn góp phần cải thiện tồn tại lâu dài của răng.
Tổn thương sâu răng ở những răng cối lớn chưa trưởng thành có thể tiến triển nhanh, làm cho cấu trúc răng suy yếu sau khi loại bỏ ngà để mở rộng lỗ sâu, điều trị nội nha và thực hiện các phục hồi truyền thống. Do đó, những răng này có nguy cơ nứt gãy cao hơn do cấu trúc men không được nâng đỡ, tủy răng rộng và thành răng mỏng.

X quang chụp lúc tái khám của một răng cối lớn 1 hàm dưới bên trái ở một bệnh nhân 18 tuổi được điều trị vì viêm quanh chóp có triệu chứng. Răng có một mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ kém chất lượng và được chẩn đoán là gãy dọc chân xa.[/caption]
Các yếu tố phức tạp như kém khoáng hóa, thiểu sản men, chấn thương có thể ảnh hưởng đến tính toàn vẹn của răng, khả năng kháng gãy. Do những đặc điểm lâm sàng này mà một vài tác giả đã ủng hộ việc đặt một mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ (preformed metal crown hoặc stainless steel crown – PMC/SSC) sau khi điều trị tủy để duy trì răng như là một bộ giữ khoảng cho đến khi thực hiện implant. Tuy nhiên, các kĩ thuật trám bít mới và kỹ thuật tái tạo sử dụng MTA và các cement canxi silicate (calcium silicate-based cement) hoặc sứ sinh học khuyến khích sự tiếp tục phát triển chân răng ở những răng chưa trưởng thành bị hoại tử tủy đang dần làm thay đổi những chiến lược phục hồi được chấp nhận hiện nay. Những phương pháp điều trị mới dựa trên sinh học này có thể làm tăng tính toàn vẹn cấu trúc răng của những răng chưa trưởng thành bằng cách làm tăng chiều dài và độ dày thành chân răng.

2. Các vấn đề liên quan đến vật liệu phục hồi

Răng chưa trưởng thành được điều trị nội nha thường có cấu trúc thân răng bị mất chất lớn thì thường được tái tạo với cùi bằng amalgam theo lối truyền thống. Tuy nhiên, sự khác biệt về mô-đun đàn hồi giữa amalgam (28 – 60 GPa) và ngà răng (12 – 18 GPa) có thể góp phần làm tăng nguy cơ gãy thân và chân răng ở những răng bị hư hại nặng này.

X quang chụp lúc tái khám sau 3 năm của một răng cối lớn vĩnh viễn sau điều trị nội nha thông thường. Răng được tái tạo với cùi bằng amalgam chứ không làm mão bằng thép không gỉ, được chẩn đoán trên lâm sàng là gãy dọc chân răng.
Vật liệu có mô-đun đàn hồi cao hơn ngà răng thì có thể không cung cấp khả năng bịt kín lí tưởng chống lại sự rò rỉ và xâm nhập của vi khuẩn. Do vậy, các mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ được ủng hộ sử dụng với mục tiêu ngăn ngừa nứt gãy thân răng, gãy vỡ múi răng và hoạt động như một hàng rào thứ phát chống lại sự rò rỉ vi khuẩn trên những răng bị suy yếu này.
Các mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ ban đầu chủ yếu được dùng để phục hồi răng sữa và về sau người ta thấy chúng là lựa chọn phục hồi đáng tin cậy đối với cả răng vĩnh viễn. Chúng cũng đồng thời được khuyến cáo cho những răng cối lớn vĩnh viễn có cấu trúc bị hư hại nhiều ở bệnh nhân trẻ em như là một phục hồi tạm trong suốt thời kỳ mọc răng chuyển tiếp, cho đến khi có thể đặt phục hồi vĩnh viễn. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ khít sát và được gắn cement tốt thì thấy ít hoặc là không thấy tổn thương nghiêm trọng lên mô nha chu. Tuy nhiên, mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ với đường viền kém sát thì dễ dẫn đến viêm nướu, và cùng với việc vệ sinh răng miệng kém sẽ làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nha chu.

Hình ảnh lâm sàng mô nướu phù nề và tăng sản liên quan đến một mão thép không gỉ không khít sát trên một cùi răng bằng composite.
Vì những mão răng này được làm sẵn nên chúng không phải luôn luôn được điều chỉnh để cung cấp một sự khít sát bờ viền chính xác như mong muốn. Bờ viền không khít sát của mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ và sự rò rỉ cement theo thời gian có thể dẫn đến sâu răng thứ phát, viêm nướu, nghiêng lệch răng, tổn thương nha chu và mất răng khi răng chưa trưởng thành.

(a) Hình ảnh lâm sàng của một mão thép không gỉ với đường viền bị hở sau khi loại bỏ sạch mảnh vụn. (b-d) Tháo mão thép không gỉ ra khỏi cùi răng bằng amalgam cho thấy sâu răng thứ phát, tích tụ mảng bám và viêm nướu mức độ trung bình.
Mặc dù mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ đem lại nhiều lợi ích, nhưng việc đặt nó đòi hỏi phải sửa soạn thêm mô răng và làm giảm bớt lượng cấu trúc răng thật.
Các nha sĩ tổng quát và nha sĩ chuyên khoa răng trẻ em thường sử dụng mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ trên những răng vĩnh viễn chưa trưởng thành đã được điều trị che tủy trực tiếp và gián tiếp, lấy tủy buồng bán phần hay toàn bộ, giảm khoáng hóa hoặc các vấn đề thuộc quá trình phát triển. Mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ đã trở thành tiêu chuẩn phục hồi cho những răng vĩnh viễn chưa trưởng thành mà không có bằng chứng lâm sàng rõ ràng nào hỗ trợ cho việc tiếp tục ứng dụng nó. Mặc dù các dữ liệu chứng minh loại phục hồi này có tỉ lệ thành công cao hơn khi so sánh với amalgam đơn độc đối với những răng sữa bị tổn hại, nhưng vẫn không có nhiều sự hiểu biết về lợi ích của mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ đối với răng cối lớn vĩnh viễn ở trẻ em sau khi được điều trị nội nha.
Nhìn chung, người ta nhận thấy thời gian bệnh nhân nằm trên ghế để thực hiện một mão kim loại làm sẵn cho vừa vặn với một răng cối lớn vĩnh viễn thì lâu hơn nhiều so với mão răng cối sữa. Có nhiều yếu tố góp phần gây khó khăn cho việc đảm bảo thành công của mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ. Người ta ước tính có khoảng 80% thủ thuật điều trị nha khoa trẻ em được thực hiện bởi nha sĩ tổng quát, là những người thường gặp khó khăn vì mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ không được tạo hình chính xác tại mức cổ răng để thích nghi với các thay đổi về chiều dài và chiều cao thân răng gặp phải trong suốt giai đoạn mọc răng chuyển tiếp.

(a và b) Phim cắn và phim cận chóp của răng cối lớn 1 hàm trên bên phải sau khi điều trị nội nha. (c) Hình ảnh lâm sàng của răng sau khi loại bỏ mão thép không gỉ cho thấy sự tích tụ mảnh vụn mô. (d) Hình ảnh cùi răng amalgam sau khi tháo bỏ mão thép không gỉ và cement gắn cho thấy viêm nướu, sâu răng và đổi màu thân răng lâm sàng.
Những phục hồi làm sẵn này cũng có thể gây ra vấn đề trong các trường hợp an thần, khi mà sự mong muốn về mão răng là một nguy cơ có thể gây ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ.
Mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ không khít sát có thể gây ra sự mọc răng nghiêng lệch hoặc mất khoảng Leeway dẫn đến các vấn đề về chỉnh nha ở bộ răng hỗn hợp. Hơn thế nữa, mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ còn phóng thích niken, crom và sắt được hấp thụ bởi cement chân răng ở tỉ lệ cao hơn nhiều so với các răng cối nguyên vẹn. Một mối quan tâm lớn khác ở những răng được tái tạo cùi bằng amalgam và mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ là chúng có khuynh hướng khiến cho bệnh nhân phải thực hiện nhiều thủ thuật hồi phục khác trong tương lai, bao gồm đặt chốt, tái tạo cùi lại, làm dài thân răng và phục hồi mở rộng mão toàn diện ở bệnh nhân lớn tuổi. Những thủ thuật này làm giảm cấu trúc răng thật và có thể làm tăng khả năng mất răng thông qua nứt gãy chân răng, vi lậu (microleakage) và những thất bại khác trong phục hồi. Người ta nhận thấy những răng đã được điều trị nội nha mà có giữ lại một lượng cấu trúc thân răng sau thủ thuật phục hồi thì có khả năng kháng nứt gãy tốt. Vật liệu cùi dán là một phương pháp thay thế giúp bảo tồn cấu trúc mô răng đã điều trị nội nha bị suy yếu ở những bệnh nhân trẻ.

(a) Hình ảnh lâm sàng của răng cối lớn 1 hàm dưới bên phải có cấu trúc răng bị tổn hại nghiêm trọng ở một bệnh nhân 12 tuổi sau khi loại bỏ mô răng sâu và hoàn tất điều trị nội nha. (b) Răng sau khi đặt lớp dán ClearfI™ Photo Core và (c) X quang tái khám 1 năm sau điều trị cho thấy chiều cao mào xương ổ bình thường.
Ba biến thể của cùi bằng composite là các phương pháp thay thế sẵn có giúp phục hồi những răng vĩnh viễn chưa trưởng thành, gồm composite quang trùng hợp, hóa trùng hợp và trùng hợp kép. Khi xem xét đến các tính chất vật lí, cùi răng composite quang trùng hợp có đặc tính trong mờ sẽ đem lại lợi thế khác biệt so với cùi bằng amalgam kết hợp với b trên những răng chưa trưởng thành đã điều trị nội nha. Cùi bằng composite trong mờ được dán trực tiếp vào men và ngà, sẽ làm giảm chỉ định sửa soạn thêm hoặc chỉ định thêm yếu tố lưu giữ trước khi thực hiện. Những vật liệu được thiết kế đặc biệt này cùng với những vật liệu composite khác thể hiện cường độ nén cao, khả năng kháng gãy và sức căng tốt hơn. Vật liệu cùi có thể được quang trùng hợp nguyên khối lớn ở hầu hết các trường hợp mà không cần đặt từng lớp do tính trong của nó. Nhờ lực dán cao khi kết hợp với nhựa hydrophilic tự xoi mòn thế hệ thứ 4 và thứ 5 nên sự co của yếu tố C được giảm tối thiểu trong giai đoạn đầu trùng hợp khi các vật liệu cùi được hợp nhất.
Các vật liệu cùi hiện tại gồm Build-It™, Light-Core™ và ClearfI™ Photo Core. Photo Core cho thấy tính chất độc đáo bao gồm một độ sâu 8mm được trùng hợp trong vòng 20 giây, mô-đun đàn hồi tương đương ngà răng (12±1.2GPa), độ uốn dẻo cao (125 +12MPa) và độ chịu nén ngang với amalgam (334 MPa). Loại vật liệu này có thể được sử dụng và dán bằng Clearfirm SE Bond, SE Bond 2, hoặc SE Protect Bond trên những răng vĩnh viễn chưa trưởng thành bị tổn thương nghiêm trọng sau khi điều trị nội nha hoặc lấy tủy buồng. Nó thường có độ tồn tại lâu dài chấp nhận được trước khi thực hiện một phục hồi vĩnh viễn.

X quang cận chóp trước điều trị của răng cối lớn 1 hàm dưới bên phải có lỗ chóp mở ở một bệnh nhân 9 tuổi được chẩn đoán viêm tủy không hồi phục. (b) Răng cối lớn sau khi đặt MTA. (c) Kết thúc việc trám bít ống tủy với gutta-percha nóng, sealer và tái tạo cùi. (d) X quang cận chóp răng cối lớn khi tái khám 4 năm 10 tháng sau điều trị cho thấy xương ổ răng bình thường và thân răng vẫn nguyên vẹn.
Hơn thế nữa, răng chưa trưởng thành được điều trị che tủy trực tiếp, gián tiếp hay lấy tủy buồng có thể được tái tạo bằng các loại composite opaque phục hồi trực tiếp có sẵn khi phương thức điều trị được thực hiện đúng. Phục hồi composite dán hiện đang được sử dụng rộng rãi để tái tạo những răng sâu còn tủy sống ở trẻ em thay vì là amalgam. Xu hướng phục hồi cho thấy glass ionomer và composite đang dần dần thay thế amalgam trong việc phục hồi những răng sữa còn tủy sống. Tuy một vài nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lâu dài của amalgam là cao hơn khi sử dụng với những răng tủy sống, nhưng thời gian tồn tại của composite đang dần được cải thiện khi sự phát triển của các loại vật liệu đang ngày càng gia tăng.
Thuận lợi chủ yếu khi tái tạo cùi bằng composite dán ở những răng cối lớn vĩnh viễn chưa trưởng thành là giúp bảo tồn cấu trúc răng hơn so với cùi bằng amalgam và đặt mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ. Cùi composite dán có thể cung cấp sự kháng rò rỉ cao tại bề mặt gutta-percha, mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ, bảo vệ vật liệu trám bít ống tủy khỏi nhiễm trùng và cho phép chân răng tiếp tục phát triển.

(a) Phim cận chóp của răng cửa giữa hàm trên bên phải sau khi bị bật ra và được cắm lại vào ổ răng trên một bệnh nhân 7 tuổi. Thời gian ở ngoài miệng của răng là 15 phút. (b) X quang cho thấy răng ngay sau khi trám bít MTA và tái tạo cùi vào xoang tủy. (c) X quang khi tái khám sau 3 năm cho thấy chân răng phát triển. (d) X quang khi tái khám sau 14.5 năm cho thấy sự đóng chóp hoàn tất (mũi tên). Răng có độ di động bình thường và thực hiện tốt chức năng.
Hơn thế nữa, tránh thực hiện mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ có thể bảo tồn mô nha chu và chiều cao mào xương ổ trong nhiều giai đoạn khác nhau của bộ răng chuyển tiếp. Cùi răng composite dán đòi hỏi ít thời gian điều trị trên ghế và tiết kiệm chi phí hơn so với các vật liệu khác khi đòi hỏi lần hẹn thứ 2 để đặt mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ. Răng vĩnh viễn chưa trưởng thành có cấu trúc răng bị tổn hại nghiêm trọng, khi được bít ống tủy hoặc lấy tủy buồng vẫn có thể được duy trì thành công cho đến khi bệnh nhân đạt đến một điểm ổn định trong sự phát triển đầu mặt và mão toàn phần được chỉ định. Nếu răng vĩnh viễn chưa trưởng thành đã điều trị nội nha có thể được phục hồi mà không cần đến mão kim loại làm sẵn hoặc mão thép không gỉ thì sẽ mang lại lợi ích cho cả bệnh nhân và nha sĩ điều trị trong việc tối ưu hóa tuổi thọ và duy trì răng.
Nguồn: Clinical Guide for Optimal Treatment Outcome – Springer International Publishing Switzerland 2017

Đọc thêm: Yếu tố tiên lượng và kết quả trên răng đã điều trị Nội nha.

facebook
0

Bài viết liên quan

Thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia