Hẹp thực quản: phân loại, dịch tễ học và chẩn đoán

1. Tổng quan về hẹp thực quản.

Hẹp thực quản (HTQ) là một quá trình bệnh lý xảy ra khi có sự hẹp bất thường lòng thực quản. Quá trình này có thể gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể chia thành 3 nhóm: (1) bệnh lý nội tại của thực quản gây hẹp lòng do viêm, xơ hóa hoặc u tân sinh; (2) các bệnh lý bên ngoài thực quản gây chèn ép hoặc chèn ép do hạch to; (3) các bệnh lý làm bất thường nhu động thực quản và cơ thắt dưới. Một số bệnh lý thường gặp gây HTQ như bệnh lý do acid dịch vị, bệnh tự miễn, nhiễm trùng, bẩm sinh, do thuốc, do tia xạ, ung thư. 

2. Phân loại hẹp thực quản.

HTQ có thể lành tính hoặc ác tính. Trong đó HTQ liên quan acid dịch vị chiếm 70 – 80% trường hợp ở người lớn, thường gây ra do trào ngược dạ dày thực quản (GERD) kéo dài. Ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên, nuốt phải các chất ăn mòn là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới HTQ. Để điều trị phù hợp cần dựa vào bệnh nguyên chính xác của chít hẹp. Một số nguyên nhân khác của HTQ có thể phân loại thành nhóm lành tính và ác tính. 

2.1. Hẹp lành tính.

Nuốt phải các chất ăn mòn là một nguyên nhân của HTQ lành tính. Thường là do tai nạn hoặc tự tử bằng chất độc, nuốt phải các chất tẩy rửa cũng tương đối thường gặp. Các chất ăn mòn này có thể gây tổn thương niêm mạc thực quản từ nhẹ đến hoại tử toàn bộ bề dày thực quản. Chít hẹp là hậu quả thường gặp khi nuốt phải các chất độc này. 

Viêm thực quản thấm nhập eosinophil là một bệnh viêm mạn tính, liên quan miễn dịch của thực quản. Bệnh được đặc trưng bởi triệu chứng nuốt khó và cho hình ảnh viêm với eosinophil ưu thế trên mô học. Do tính chất mạn tính cùng tỉ lệ tăng gần đây, bệnh lý này đóng góp không nhỏ vào các nguyên nhân HTQ. Đặc tính xơ và chít hẹp xảy ra trong viêm thực quản liên quan với thời gian bệnh chưa được điều trị. 

Viêm thực quản do thuốc có thể gây ra do sử dụng NSAIDs, viên nén potassium chloride, tetracycline, các bisphosphonate dạng uống và một số thuốc kháng. Thông thường các triệu chứng ban đầu của bệnh có thể tự giới hạn, do đó người bệnh tiếp tục sử dụng thuốc dẫn tới viêm thực quản. Viêm thực quản do thuốc có thể dẫn tới biến chứng nặng là chít hẹp thực quản ở một số bệnh nhân. 

Xạ trị khi chỉ định đồng thời hoặc cùng với phẫu thuật có thể gây HTQ như một tác dụng không mong muốn. Xạ trị thường sử dụng trong điều trị ung thư vùng đầu mặt cổ hoặc ung thư phổi. Tuy nhiên có thể gây phá hủy các mô lành xung quanh và gây biến chứng muộn (trung bình 6 tháng) được gọi là hẹp thực quản do xạ trị. 

HTQ có thể là một tai biến muộn của nội soi tiêu hóa trên. Đây là một phương tiên thường dùng trong chẩn đoán và can thiệp điều trị bệnh ống tiêu hóa, bao gồm cả thực quản. Sinh thiết thường quy có thể thực hiện khi nghi ngờ thực quản Barrett hoặc ung thư. Bóc tách lớp niêm mạc và dưới niêm mục đích điều trị hoặc sinh thiết đều có khả năng gây chít hẹp. 

Ngoài ra HTQ còn có thể gây ra do hóa trị, tổn thương nhiệt do ăn uống đồ nóng, viêm thực quản nhiễm trùng (CMV, HSV, HIV, nấm). Một số nguyên nhân hiếm khác như đặt sonde dạ dày kéo dài, lupus, pemphigoid niêm mạc lành tính. 

2.2. Hẹp ác tính. 

HTQ có thể gây ra do các bệnh lý ác tính như adenocarcinoma thực quản, carcinoma tế bào lát thực quản, u di căn đến thực quản (thường từ phổi).

3. Dịch tễ học hẹp thực quản. 

Hẹp thực quản là một bệnh có tỉ lệ hiện mắc thấp. Một nghiên cứu báo cáo tỉ lệ mắc mới của bệnh là 1.1 ca trên 10000 người-năm, tỉ lệ tăng theo tuổi. HTQ do dịch vị, là nguyên nhân thường gặp nhất có tỉ lệ giảm ở năm 2000 so với 1994 do tăng tần suất sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI). Bệnh nhân có tiền sử GERD, thoát vị hoành, có nuốt khó trước đó, viêm loét dạ dày tá tràng, sử dụng rượu là các yếu tố nguy cơ hình thành chít hẹp thực quản.

HTQ có thể xảy ra ở mọi nhóm tuổi và mọi dân số do có bệnh nguyên khác nhau. Hẹp do viêm thực quản do độc chất hoặc viêm thực quản thấm nhập eosinophil thường gặp ở trẻ em và người trẻ. Hẹp do acid dịch vị, do điều trị hoặc do thuốc thường gặp ở người lớn. Hẹp do ác tính thường gặp ở người cao tuổi. 

4. Tiếp cận chẩn đoán hẹp thực quản dựa trên lâm sàng. 

Người bệnh HTQ thường biểu hiện các triệu chứng sau: nuốt khó, nghẹn thức ăn, nuốt đau, đau ngực và sụt cân. Triệu chứng giá trị nhất là nuốt khó tiến triển với các thức ăn cứng, sau đó thể nuốt khó thức ăn bán lỏng hoặc lỏng. Hẹp lành tính thường có diễn tiến chậm trong khi hẹp do bệnh ác tính thường xuất hiện nhanh. Thầy thuốc cần khai thác bệnh sử và tiền sử tỉ mĩ, đặc biệt về bản chất, thời gian, khởi phát, mức độ và triệu chứng liên quan đến nuốt khó như ợ nóng, nôn, đau khi nuốt, các triệu chứng hô hấp trên hoặc đau ngực. 

Đôi khi người bệnh có thể than phiền tăng tiết nước bọt, sưng họng buổi sáng, khò khè kiểu hen hoặc trớ nặng. Ở bệnh nhân HTQ, sụt cân không thường gặp và người bệnh thường ăn ngon miệng. Khi bệnh nhân xuất hiện sụt cân và chán ăn, kèm suy yếu sức khỏe kéo dài thường liên quan với bệnh ác tính hoặc hẹp kháng trị. Khi nghi ngờ hẹp thực quản, cần khai thác các yếu tố sau để tìm nguyên nhân: 

Bệnh nhân có tiền sử GERD, thực quản Barrett, thoát vị hoành, sử dụng thuốc có thể gây loét dạ dày và kích thích đường tiêu hóa. Bệnh nhân có tiến sử nuốt chất độc nhiều lần. Tiền sử điều trị qua nội soi tiêu hóa trên hoặc phẫu thuật thực quản cũng là yếu tố nguy cơ. Cần khai thác về tiền sử xạ trị vùng đầu cổ hoặc các ung thư ở lồng ngực. Tiền sử sử dụng các thuốc như alendronate, tetracycline, NSAID là những thuốc cần quan tâm do nguy cơ viêm thực quản. 

5. Vai trò các xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán hẹp thực quản. 

Người bệnh có thể được thực hiện một số xét nghiệm thường quy để hỗ trợ chẩn đoán. Công thức máu có thể cho thấy thiếu máu do chảy máu mạn tính do viêm thực quản nặng hoặc carcinoma. Xét nghiệm chức năng gan có thể bất thường nếu có tình trạng di căn trên nền bệnh ác tính. Các bilan về chuyển hóa khác giúp đánh giá dinh dưỡng đặc biệt ở bệnh nhân sụt cân. 

Các phương tiện hình ảnh học cũng góp phần hỗ trợ chẩn đoán. Chụp thực quản barium giúp cho biết vị trí, độ dài, đường kính hẹp cũng như độ trơn láng và tính chất nham nhỡ của thành thực quản. Thường được dùng như một công cụ khách quan trước điều trị nội khoa hoặc can thiệp nội soi. Nhờ đó có thể phát hiện các nguy cơ biến chứng khi nội soi như có túi thừa, thoát vị cạnh thực quản. X quang ngực không chuẩn bị hỗ trợ tìm các nguyên nhân chèn ép bên ngoài thực quản. Chụp cắt lớp được sử dụng trong phân giai đoạn bệnh lý ác tính gây hẹp HTQ. Độ chính xác trong tính toán độ sâu u xâm lấn từ 60-69%. Siêu âm nội soi là công cụ nhạy nhất trong xác định mức độ xâm lấn của ung thư thực quản. 

Nội soi thực quản dạ dày vẫn là phương tiện giúp chẩn đoán xác định HTQ, để tìm bằng chứng viêm thực quản hoặc loại trừ ung thư. Qua nội soi có thể tiến hành sinh thiết để hỗ trợ điều trị. Nội soi nhạy hơn chụp cản quang barium trong xác định các tổn thương niêm mạc nhỏ.

Tài liệu tham khảo: 

Desai JP, Moustarah F. Esophageal Stricture. [Updated 2022 May 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542209/ Esophageal Stricture, Medscape. 

Brzački V, Mladenović B, Jeremić L, Živanović D, Govedarović N, Dimić D, Golubović M, Stoičkov V. Congenital esophageal stenosis: a rare malformation of the foregut. Nagoya J Med Sci. 2019 Nov;81(4):535-547.

0