Giãn phế quản ở người lớn: chẩn đoán và điều trị đợt cấp

Ngày xuất bản: 08/05/2023

Giãn phế quản (GPQ) là một bệnh lý hô hấp mạn tính đa kiểu hình, có biểu hiện lâm sàng là nhiễm trùng mạn tính, tái phát hoặc kháng trị. Đa số quan điểm đều cho rằng đợt cấp của GPQ ở người lớn bản chất là hiện tượng nhiễm trùng hô hấp cấp và có vai trò quan trọng trong diễn tiến bệnh. Theo vòng xoắn bệnh lý, bệnh nhân GPQ luôn sẽ có viêm hô hấp mạn tính, giới hạn chức năng hô hấp (mệt, khó thở), và các nhiễm trùng hô hấp tái phát cấp hoặc mạn tính. Có nhiều định nghĩa về đợt cấp GPQ được đưa ra. Bài viết này nhằm mục đích cung cấp thông tin về tiêu chuẩn chẩn đoán và xử trí đợt cấp GPQ theo các khuyến cáo cập nhật.

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp giãn phế quản.

Nội dung bài viết

1.1. Tiêu chuẩn của Hill và cộng sự (Hill et al, ERJ ahead of print. ERJ-00051-2017.R1).

Đợt cấp GPQ được xác định khi có từ 3 trong số các triệu chứng sau xấu đi trong ít nhất 48h:

Ho.
Thể tích và/hoặc độ nhớt; đàm mủ.
Khó thở và/hoặc giảm khả năng gắng sức.
Mệt mỏi và/hoặc thiếu năng lượng.
Ho máu.

Thêm vào đó, chính bác sĩ lâm sàng sẽ quyết định người bệnh có cần điều chỉnh điều trị GPQ hay không.

1.2. Tiêu chuẩn đợt cấp nặng của giãn phế quản theo SEPAR Guidelines 2017.

Đợt cấp nặng của GPQ được xác định khi có 1 trong các yếu tố sau:

Thở nhanh.
Suy hô hấp cấp.
Khởi phát đợt cấp suy hô hấp mạn.
Giảm có ý nghĩa SaO2 hoặc chức năng hô hấp hoặc tăng CO2 máu.
Sốt trên 38 độ C.

Đợt cấp rất nặng được xác định khi có 1 trong các yếu tố:

Rối loạn huyết động.
Rối loạn tri giác.
Cần nhập khoa ICU.

2. Yếu tố nguy cơ và bệnh nguyên của đợt cấp giãn phế quản.

2.1. Yếu tố nguy cơ đợt cấp giãn phế quản.

GPQ dạng nang.
GPQ ảnh hưởng >3 thùy phổi trên CT scan.
FEV1 dự đoán < 30 – 50%.
Nhiễm trùng mạn đường thở do Pseudomonas aeruginosa.
Nhễm trùng mạn đường thở do Haemophilus influenzae.
Có ≥3 đợt cấp/năm vừa qua.
Kèm theo COPD.
Hen phẻ quản nặng.
Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở.
Tình trạng dinh dưỡng kém.
Yếu tố kinh tễ xã hội: nghèo, cơ sở hạ tầng kém phát triển.

2.2. Bệnh nguyên của đợt cấp.

Nhìn chung, đa số quan điểm đều cho rằng đợt cấp khởi phát đều liên quan nhiễm trùng. Rosales et al. đã xác định các tác nhân P. aeruginosa, respiratory viruses, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, H. influenzae và Moraxella catharrhalis là thường gặp nhất trong các kết quả cấy đàm và PCR ở người bệnh đợt cấp. Ngược lại, vi khuẩn không điển hình ít gặp hơn ở nhóm đối tượng nghiên cứu. Tuy nhiên, đối với người bệnh viêm phổi, bất kể có nhiễm trùng hô hấp mạn tính, S.pneumoniae là tác nhân thường gặp nhất. Một nghiên cứu khác cho thấy nhiễm đa tác nhân chiếm đến 35% trường hợp đợt cấp. Nhiễm virus cũng đóng góp trong đợt cấp GPQ, chiếm đến 25 – 50% ở cả người lớn và trẻ em, đó là coronavirus, rhinovirus, influenza virus (A and B), metapneumovirus, respiratory syncytial virus, và parainfluenza 3.

3. Điều trị đợt cấp giãn phế quản.

Do hầu hết đợt cấp gây ra do nhiễm khuẩn, các guidelines hiện nay đều khuyến cáo cần điều trị kháng sinh cho đợt cấp.
Tác nhân gây đợt cấp khá đa dạng, do đó cấy đàm được khuyến cáo thực hiện trước điều trị để điều chỉnh theo kết quả vi sinh.
Khi có nhiễm trùng hô hấp mạn tính trước đó, cần chọn kháng sinh bao phủ cả tác nhân phân lập trước đó.
Đa số các nghiên cứu cho thấy kết quả vi sinh của đợt cấp và nhiễm khuẩn hô hấp mạn tương đồng khoảng 80%.
Đối với viêm phổi, nguyên nhân vi sinh thường khác nhiễm khuẩn mạn tính nên cần thực hiện lại xét nghiệm vi sinh.
Lựa chọn kháng sinh dựa vào nhiễm khuẩn hô hấp trước đó, dị ứng thuốc, dung nạp và tính ưu tiên, bệnh đồng mắc (suy gan, suy thận), và các tương tác thuốc với các thuốc dùng chung. Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả vi sinh.
Với H. influenzae, amoxicillin-clavulanic acid hoặc doxycycline hoặc fluoroquinolone (levofloxacin hoặc ciprofloxacin) được khuyến cáo sử dụng.
Với P. aeruginosa, kháng sinh đường uống có hiệu quả là ciprofloxacin liều 750mg 2 lần/ngày. Kháng sinh đường tĩnh mạch có thể chọn ceftazidime, carbapenem, piperacillin-tazobactam, hoặc cefepime. Có thể phối hợp kháng sinh trong đợt cấp nặng, hoặc các chủng P. aeruginosa đa kháng, chủng lai nấm, tobramycin, colistin, gentamycin, hoặc amikacin có thể được sử dụng trong kết hợp kháng sinh.
Trong điều trị kháng sinh kinh nghiệm, cần bao phủ tác nhân P. aeruginosa bằng ciprofloxacin. Trường hợp GPQ mới chẩn đoán, ít đợt cấp có thể dùng amoxicillin-clavulanic.
Hội hô hấp Châu Âu khuyến cáo điều trị kháng sinh trong đợt cấp 14 ngày.

3.1. Nguyên tắc điều trị.

Lựa chọn kháng sinh và thời gian điều trị sẽ dựa vào:

Mức độ nặng của triệu chứng.
Đợt cấp trước đó và tiền sử nhập viên, nguy cơ xuất hiện biến chứng.
Kết quả cấy đàm và kháng sinh đồ trước đó.

Khi cho kháng sinh, cần tư vấn về:

Tác dụng không mong muốn có thể có của kháng sinh, đặc biệt là tiêu chảy.
Cần tái khám lại nếu triệu chứng xấu đi nhanh chóng hoặc khi người bệnh cảm thấy toàn thân không khỏe.

Đánh giá lại người bệnh đợt cấp GPQ khi triệu chứng lâm sàng xấu đi, cần xem xét đến:

Các chẩn đoán có thể có khác như viêm phổi.
Triệu chứng có gợi ý bệnh nguy hiểm khác như suy hô hấp, tuần hoàn hoặc nhiễm trùng huyết.
Kháng sinh sử dụng trước đó, đánh giá khả năng kháng thuốc.

Đánh giá đáp ứng kháng sinh sau 48h với đường dùng tĩnh mạch. Cân nhắc xuống thang đường uống khi có thể, tổng thời gian dùng 7 – 14 ngày.