Giãn phế quản: cập nhật các khuyến cáo về chẩn đoán

1. Phân loại giãn phế quản.

GPQ dạng ống: được mô tả là các đường dẫn khí không phân nhánh nhỏ hơn được, thành phế quản thường trơn láng và đều.

GPQ dạng chùm có hình ảnh tương tự như các búi giãn tĩnh mạch, đặc trưng bởi đường dẫn khí phồng, hẹp, giãn không đều.

GPQ  dạng túi hay dạng nang: đường thở đoạn xa bị biến dạng thành hình nang hoặc hình túi.

Hiện nay, hai thể GPQ truyền thống gồm GPQ “thể khô” và GPQ “thể ướt” ít được sử dụng hơn. Thay vào đó, người ta phân loại các thể GPQ mới hơn theo các kiểu hình dựa trên chẩn đoán ban đầu, loại tác nhân nhiễm trùng gây nên hoặc làm khởi phát đợt cấp của GPQ và kiểu hình lâm sàng của người bệnh.

2. Dịch tễ học giãn phế quản.

Tỉ lệ hiện mắc và mắc mới của GPQ thay đổi tùy theo vùng địa lý. Tỉ lệ hiện mắc của GPQ không xơ hóa tạo nang được tính toán khoảng 139 trường hợp/100,000 người, cao hơn ở nữ so với nam (180 vs 95 trên 100,000) và tăng theo tuổi (7/100,000 với nhóm tuổi 18 – 34 đến 812/100,000 trong nhóm tuổi ≥75 tuổi). Tỉ lệ mắc mới hằng năm khoảng 29 ca/100,000 người – năm.

Ở Mỹ cũng như nhiều nơi trên thế giới, tỉ lệ mắc giãn phế quản do nontuberculous mycobacteria ngày càng tăng. Nontuberculous mycobacteria có thể khởi phát và thúc đẩy tiến triển của GPQ.

3. Sinh lý bệnh của giãn phế quản.

Có nhiều cơ chế gây GPQ bao gồm co rút, đẩy và suy yếu đường dẫn khí; đồng thời gắn liền với tình trạng nhiễm trùng mạn.

• Trong cơ chế co rút, các lực co rút tại chỗ làm giãn đường dẫn khí. Khi phổi có xơ hóa do các rối loạn như sarcoidosis, rối loạn mô kẽ phổi, hoặc nhiễm trùng như lao, làm tăng các lựa tác động đến đường dẫn khí. Trái ngược với phổi bình thường, các đường dẫn khí được giữ ổn định bởi áp lực âm khoang màng phổi giúp duy trì phổi ở trạng thái căng chứa khí và các vòng sụn của khí quản, phế quản.
• Cơ chế đẩy gây ra do viêm nhiều ở lòng đường thở dẫn tới giãn không hồi phục. Cơ chế này gặp trong nhiễm nấm Aspergillus phế quản phổi có dị ứng. Đây là phản ứng viêm nặng do miễn dịch đáp ứng với nấm Aspergillus trú ở đường thở.
• Cơ chế suy yếu đường thở có nhiều dạng. GPQ hậu nhiễm trùng điển hình được giả định do phá hủy thành đường thở gây mất sự toàn vẹn của đường thở. Thường đi kèm với tạo xơ và mất các đơn vị thể tích phổi, gây tăng lực co rút. Ví dụ điển hình cho cơ chế này là GPQ do hội chứng Mounier-Kuhn, Williams-Campbell, Marfan, và viêm đa sụn tái phát.
• Suy yếu đường thở và xẹp làm rối loạn cơ chế ho hiệu quả.

4. Chẩn đoán giãn phế quản.

4.1. Khi nào nghi ngờ người bệnh có giãn phế quản?

Ho đàm là triệu chứng thường gặp nhất trong GPQ. Người bệnh với tình trạng lâm sàng ổn định có ho đàm mủ hoặc nhầy mủ kéo dài nên được nghi ngờ có GPQ, đặc biệt nếu có tiền sử nhiễm trùng hô hấp như sởi, ho gà, viêm phổi, lao phổi, hoặc viêm mũi xoang tiến triển.

• Đối với người bệnh COPD, khi có GPQ kèm theo, người bệnh sẽ ho ra lượng đàm mỗi ngày nhiều hơn, tần suất đợt cấp cao hơn, chức năng phổi xấu hơn, và nồng độ các marker viêm cao hơn, tăng tạo quần cư các tác nhân vi sinh tiềm năng gây bệnh và tăng tỉ lệ quần cư của Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa). Người bệnh có tỉ lệ nhập viện và tử vong cao hơn so với chỉ có COPD đơn độc. Do đó cần tầm soát GPQ ở người COPD có nhiều đợt cấp (từ 2 đợt/năm) và cấy đàm dương tính P. aeruginosa.
• Một nghiên cứu đoàn hệ cho thấy người bệnh thiếu Alpha-1 antitrypsin nặng có tới 94.5% người bệnh có bằng chứng của GPQ trên hình ảnh học.

• Hen thường gặp ở nhóm người GPQ hơn ở dân số chung. Ở người bệnh hen phụ thuộc steroid, GPQ thường gặp hơn so với người không dùng steroid uống. Cần tầm soát GPQ khi hen nặng hoặc kiểm soát kém.
• Viêm mũi xoang thường gặp ở người bệnh GPQ. Cũng cần tầm soát GPQ nếu viêm mũi xoang có ho khạc đàm màn tính hoặc nhiễm trùng hô hấp tái diễn.
• Nhiễm trùng hệ thống mạn như HIV, Human T-Lymphotropic Virus Type 1 làm tăng nguy cơ GPQ.
• Viêm khớp dạng thấp: nhiều nghiên cứu cho thấy người bệnh viêm khớp dạng thấp có tỉ lệ GPQ từ 4 – 58%. Do đó cần tầm soát GPQ ở người viêm khớp dạng thấp có ho khạc đàm mạn tính hoặc nhiễm trùng hô hấp tái phát.

• GPQ cũng được ghi nhận xuất hiện trong các bệnh mô liên kết khác như: hội chứng Sjogren’s, Marfan’s, xơ cứng hệ thống, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp cột sống.
• IBD. Có nhiều liên quan giữa bệnh ruột viêm và GPQ.

4.2. Chẩn đoán xác định.

Các khuyến cáo: 

• Chụp X quang ngực ban đầu cho người bệnh nghi ngờ GPQ.
• Chụp CT lát cắt mỏng để xác định chẩn đoán GPQ khi lâm sàng nghi ngờ.
• Chụp phim lúc ban đầu nên thực hiện khi lâm sàng ổn định là tối ưu cho chẩn đoán và theo dõi diễn tiến.

Tiêu chuẩn chẩn đoán GPQ trên CT ngực:

• GPQ được định nghĩa là tình trạng giãn các phế quản theo các dấu hiệu sau :
  • Tỉ số đường kính đường dẫn khí và động mạch phổi kế cận >1.
  • Không phân nhánh.
  • Đường dẫn khí thấy được trong vòng 1cm của bề mặt màng phổi thành hoặc chạm vào màng phổi trung thất.
• Các dấu hiệu gián tiếp liên quan với GPQ:
  • Dày thành phế quản.
  • Ứ động đàm trong phế quản.
  • Ứ khí dạng khảm trong CT thì thở ra.

4.3. Chẩn đoán nguyên nhân.

• Người bệnh được chẩn đoán GPQ không rõ nguyên nhân trước đây nên được tầm soát nguyên nhân lại kĩ lưỡng nếu lâm sàng diễn tiến xấu hoặc trẻ tuổi (dưới 50).
• Xem xét thực hiện xét nghiệm RF, anti CCP, ANA và ANCA ở người bệnh kèm biểu hiện lâm sàng của viêm khớp, bệnh mô liên kết và/hoặc viêm mạch máu hệ thống.
• Xem xét test A1AT ở bệnh nhân kèm khí phế thũng vùng đáy 2 bên.
• Tầm soát trào ngược và hít sặc nên thực hiện ở người bệnh có triệu chứng.
• Xem xét nội soi phế quản cho người bệnh có biểu hiện khu trú để loại trừ các tổn thương trong phế quản hoặc dị vật.
• Chọc hút hoặc rửa phế quản ở các vùng có GPQ theo phim CT nên thực hiện ở bệnh nhân không khạc đàm ra được. Nó giúp chẩn đoán bệnh phổi do mycobacteria không lao.
• Điện di protein huyết thanh nên thực hiện ở tất cả bệnh nhân giãn phế quản có tăng globulin miễn dịch.

• Xem xét thử huyết thanh HIV-1 nếu lâm sàng nghi ngờ nguy cơ nhiễm.

Tài liệu tham khảo: 

Murray & Nadel’s textbook of respiratory medicine, 7e.

British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults.
Xem thêm: Giãn phế quản: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

0