MỚI

Chỉ định điều trị nội ngoại khoa bệnh van tim

Ngày xuất bản: 14/05/2023

Bất kỳ bệnh van tim nào dù bị hẹp hoặc hở (đóng không kín) đều gây ra biến đổi huyết động trong thời gian dài trước khi có triệu chứng. Hẹp van hay hở van thường xảy ra đơn lẻ, nhưng nhiều bệnh lý van tim có thể cùng tồn tại và một van có thể bị cả hẹp và hở. Điều trị bệnh lý van tim thường chỉ đòi hỏi theo dõi định kỳ, không cần các phương pháp can thiệp tích cực trong nhiều năm.

1. Các bất thường van tim thường gặp

Hở van động mạch chủ: Đóng không kín van động mạch chủ gây chảy ngược dòng máu từ động mạch chủ về thất trái trong thời kỳ tâm trương

Hẹp van động mạch chủ: Hẹp van động mạch chủ, cản trở lưu lượng máu từ thất trái đến động mạch chủ trong thời kỳ tâm thu

Hở van hai lá: Đóng không kín van hai lá gây dòng máu từ thất trái (LV) vào nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu.

Hẹp van hai lá: Hẹp van hai lá ngăn cản sự lưu thông máu từ nhĩ trái tới thất trái

Sa van 2 lá: Sa các lá van của van hai lá vào tâm nhĩ trái trong thì tâm thu

Hở van động mạch phổi: Đóng không kín van động mạch phổi tạo ra dòng máu từ động mạch phổi vào thất phải trong suốt tâm trương

Hẹp van động mạch phổi: Hẹp đường ra động mạch phổi gây cản trở lưu lượng máu từ thất phải tới động mạch phổi trong thời kỳ tâm thu
Hở van ba la: Đóng không kín van ba lá gây ra dòng máu từ thất phải đến nhĩ phải trong thời tâm thu
Hẹp van ba lá: Hẹp lỗ van ba lá làm tắc nghẽn dòng máu từ nhĩ phải tới thất phải

Bệnh van tim là bệnh nguy hiểm nếu không điều trị đúng cách

2. Nguyên tắc:

Cần trả lời được các câu hỏi

  • Giai đoạn nào của bệnh nên điều trị nội khoa
  • Loại thuốc nào thích hợp từng loại bệnh van tim?
  • Thời điểm phẫu thuật?
  • Khi nào không phẫu thuật được?
  • Phẫu thuật có tăng sống còn cho bệnh nhân hay không?

3. Chỉ định trong điều trị một số bệnh van tim

3.1 Hẹp van hai lá

Điều trị nội khoa

  • Phòng thấp – Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
  • Giải quyết các yếu tố làm giảm thời gian tâm trương (sốt, thiếu máu, cường giáp)
  • Lợi tiểu
  • Nitrate
  • Digitalis, Diltizem, Propranolol
  • Sốc điện; Amiodarone; Quinidine

Với bệnh nhân rung nhĩ/ Hẹp van hai lá

  • Rung nhĩ trong vòng 24-48 giờ:
  • Heparin
  • Sốc điện
  • Kháng đông uống
  • Rung nhĩ > 48 giờ:
  • Kháng đông uống 4 tuần
  • Heparine + SATQTQ
  • Amiodarone liều thấp : duy trì nhịp xoang (200- 300 mg/ngày)

Theo nghiên cứu Olesen: Hẹp 2 lá có NYHA 3: điều trị nội => sống còn  62% sau 5 năm,  38% sau 10 năm

Theo nghiên cứu Rapaport: 133 bệnh nhân hẹp 2 lá điều trị nội => sống còn 80% sau 5 năm, 60% sau 10 năm.

  • NYHA:

NYHA I : Hoạt động thể lực thông thường không gây mệt mỏi, khó thở, hoặc đánh trống ngực.

NYHA II : Hoạt động thể lực thông thường gây mệt mỏi, khó thở, đánh trống ngực, hoặc đau thắt ngực.

NYHA III: Thoải mái khi nghỉ ngơi; hoạt động thể lực với mức độ thấp hơn bình thường gây mệt mỏi, khó thở, đánh trống ngực, hoặc đau thắt ngực.

NYHA IV: Các triệu chứng xảy ra khi nghỉ ngơi; bất kỳ hoạt động thể lực nào cũng làm tăng cảm giác khó chịu.

Chỉ định nong van

  • Hẹp khít van 2 lá (DT ≤ 1 cm2 hoặc ≤ 0.6 cm2/m2)
  • Hẹp nặng van 2 lá mới có biến chứng rung nhĩ
  • Hẹp nặng van 2 lá + NYHA ≥ 2 hoặc khó đáp ứng sinh hoạt hằng ngày
  • Có cơn thuyên tắc
  • Hẹp 2 lá kèm tăng áp động mạch phổi.

Quyết định mổ tim kín hay mổ tim hở dựa vào:

  • Tính chất lá van (dầy, sợi hoá, vôi hoá)
  • Bộ máy dưới van
  • Hẹp đơn thuần hay có kèm hở van
  • Có cục máu đông hay không.
  • Tổn thương phối hợp các van khác

3.2 Hở van 2 lá mãn

Điều trị nội khoa:

  • Hạn chế gắng sức – Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
  • Triệu chứng cơ năng hoặc rối loạn chức năng : ức chế men chuyển
  • Lợi tiểu: Digitalis
  • Kháng đông

Chỉ định phẫu thuật

  • Triệu chứng cơ năng: NYHA độ 3 dù đã điều trị nội khoa tối ưu
  • Rối loạn chức năng thất trái [khảo sát xâm nhập hay không xâm nhập (TD:siêu âm) 2 lần liên tiếp] có:
  • LVEDD > 7 cm hoặc > 4 cm/ m2 ; LVESD>5 cm hoặc 2.6 cm/ m2 ;
  • Phân xuất co thắt< 30%; ESWSI> 195 mmHg; Tỷ lệ ESWSI/ ESVI< 5-6 ± 0.9
  • LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương
  • LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu
  • ESWSI: Chỉ số sức căng thành cuối tâm thu
  • ESVI :  Chỉ số dung lượng cuối tâm thu

3.3 Hở van Động mạch chủ

Điều trị nội khoa

  • Hạn chế vận động – Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
  • Cần tìm và điều trị nguyên nhân hay yếu tố làm nặng như: VNTMNT, giang mai, bệnh chất keo
  • Dãn mạch: nên dùng ức chế men chuyển
  • Lợi tiểu: Digitalis

Chỉ định phẫu thuật hở van động mạch chủ mãn

  • Triệu chứng cơ năng : NYHA 3 dù đã điều trị nội khoa tối ưu
  • Rối loạn chức năng thất trái (khảo sát xâm nhập 1 lần hay không xâm nhập 2 lần liên tiếp) : ESD> 55mm; Phân xuất tống máu < 55%

Tóm tắt

Hở van ĐMC nặng (độ 3,4) + NYHA ≥3: điều trị ngoại dù chưa có rối loạn chức năng

Hở van ĐMC nặng + Phân xuất tống máu < 55% hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu > 50 mm: phẫu thuật

Hở van ĐMC nặng + Rối loạn chức năng thất trái: phẫu thuật

3.4 Hẹp van động mạch chủ

Điều trị nội khoa

  • Hạn chế vận động
  • Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
  • Không nên dùng dãn mạch (có thể cho ngậm Nitroglycerine khi có cơn đau thắt ngực)
  • Digitalis: khi dãn tim trái. Phân xuất tống máu giảm
  • Lợi tiểu: khi có phù; liều thấp

Chỉ định phẫu thuật

  • Hẹp van ĐMC nặng (độ chênh áp lực giữa thất trái và ĐMC ≥ 70 mmHg) có kèm triệu chứng cơ năng
  • Cần can thiệp ngoại khoa trước khi có rối loạn chức năng cơ tim

Tài liệu tham khảo: PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh –  Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh Viện Tim Tâm Đức – Viện Tim Tp.HCM

facebook
0

Bài viết liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia