MỚI

Chẩn đoán và xử trí viêm túi mật cấp do sỏi

Ngày xuất bản: 24/04/2023

Viêm túi mật cấp là tình trạng viêm cấp tính ở túi mật, thường là do sỏi túi mật, ngoài ra còn có nguyên nhân khác (thiếu máu, rối loạn vận động, tổn thương trực tiếp hóa chất, vi trùng, động vật đơn bào, ký sinh trùng, bệnh collagen, và phản ứng dị ứng). Tình trạng này có thể gây đau nhiều,  khó chịu và có nguy cơ cao gây ra biến chứng nghiêm trọng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Hình ảnh sỏi túi mật

Hình ảnh túi mật

1. Nguyên nhân

–  90 – 95%: Do sỏi túi mật
–  5 – 10%: Không do sỏi
+ Các nguyên nhân khác: Chấn thương, thương hàn, ung thư, hẹp cơ vòng oddi.
+ Vi khuẩn: Cấy dịch túi mật hay dịch đường mật (+) khoảng 15 – 50%, vi khuẩn thường gặp Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella và Enterobacter.

2. Triệu chứng lâm sàng

2.1. Giai đoạn 1 (Túi mật căng to)

Đau bụng vùng thượng vị quặn từng cơn
Ói (không bớt đau)

2.2. Giai đoạn 2 (Viêm túi mật mủ)

Đau bụng khu trú HSP (đau liên tục), có thể đau sau lưng hoặc đau ở vai P.  Toàn thân: sốt, tăng bạch cầu
Khám: Murphy (+)

2.3. Giai đoạn 3 ( Túi mật hoại tử)

Toàn thân: dấu hiệu nhiễm độ, sốt cao, tăng bạch cầu
Có phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, phản ứng dội

2.4. Giai đoạn 4 (Thủng túi mật)

Trung bình thời gian thủng túi mật 48-72h, sớm hơn với bệnh nhân ĐTĐ, bệnh tạo keo, viêm tắc động mạch v.v…

3. Cận lâm sàng

3.1.   Bạch cầu tăng, CRP tăng

3.2.   Amygdales máu tăng ít

3.3.   Bilirubin huyết thanh

Có thể tăng < 60mmol/l do hội chứng Mirrizzin, >60mmol/l thường do sỏi ống mật chủ.

3.4.   X Quang bụng không chuẩn bị:

10 – 15% thấy sỏi (phân biệt sỏi thận). Có thể thấy mực nước hơi trong túi mật.

3.5.   CT Scan:

Đây là một chẩn đoán có giá trị cao, nhưng không phải XN đầu tay

3.6.   MRI:

Giá trị chẩn đoán cao, xác định vị trí giải phẫu, mật độ, cấu trúc sỏi, độ nhạy 96.5%, độ đặc hiệu 97.7%

3.7.   Siêu âm:

Độ nhạy sỏi mật ngoài gan 95.9%, thành túi mật dày > 3mm, đường kính ngang túi mật > 4cm, đường kính dọc > 8cm.

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán

(Tokyo Guidelines 2006):
  • 1.   Dấu hiệu viêm túi mật khu trú: Đau ¼ bụng trên P, Murphy (+)
  • 2.   Dấu hiệu toàn thân: Sốt, tăng CRP, tăng bạch cầu.
  • 3.   Hình ảnh học của viêm túi mật
  • 4.   Chẩn đoán: 01 dấu hiệu A, và dấu hiệu B (dấu hiệu tích cực)
  • 5.   Hình ảnh học của viêm túi mật khẳng định chẩn đoán khi lâm sàng nghi ngờ.

5. Phân loại theo cấp độ (Theo TOKYO guideline 2013)

5.1. Cấp I (Viêm túi mật nhẹ)

Tình trạng viêm túi mật cấp tính nhưng không có thay đổi chức năng các cơ quan.
Không có các triệu chứng của viêm túi mật cấp II, cấp III

5.2.    Cấp II (Viêm túi mật trung bình)

(Viêm túi mật cấp tính kèm với bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây).   Thời gian xuất hiện triệu chứng > 72h
Sờ được khối mass ở ¼ bụng trên bên P
Viêm phúc mạc khu trú do túi mật hoại tử, apxe túi mật
Bạch cầu tăng > 18.000/ml

5.3.    Cấp III( Viêm túi mật nặng)

(Viêm túi mật cấp tính kèm với bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây).
Rối loạn chức năng tim mạch (hạ HA cần điều trị với dopamine ≥5mcg/kg/phút hoặc liều bất kỳ Doputamine
Rối loạn chức năng thần kinh (giảm mức độ ý thức)
Rối loạn chức năng hô hấp (tỷ lệ PaO2/FiO2 < 300)
Rối loạn chức năng thận (thiểu niệu, creatinin > 2mg/dl)
Rối loạn chức năng gan (PT INR > 1.5)
Rối loạn huyết học (tiểu cầu giảm < 100.000/mm3)

6. Điều trị

Điều trị viêm túi mật cấp tính cơ bản bao gồm: phẫu thuật cắt bỏ túi mật sớm và phẫu thuật điều trị tối ưu cho từng loại mức độ nghiêm trọng của viêm túi mật cấp tính được yêu cầu

6.1.  Nội khoa viêm túi mật cấp

6.1.1. Mức độ nhẹ và mức độ vừa:

Nhịn ăn, đặt sonde mũi – dạ dày
Truyền dịch đường tĩnh mạch
Dùng thuốc ức chế phó giao cảm (như Atropin, Propanthelin) để ức chế thần kinh X (giảm tiết acid, giảm co thắt cơ vòng Oddi và co bóp túi mật).
Theo dõi công thức máu mỗi 6 giờ, theo dõi nhiệt độ mỗi 2 giờ, theo dõi khám bụng mỗi 2 -3 giờ.
Nếu bệnh nhân qua cơn đau cũng nên sắp xếp mổ chương trình sớm.

6.1.2. Mức độ vừa không đáp ứng và mức độ nặng:

Mức độ nhẹ và mức độ vừa đáp ứng.
Bổ sung các xét nghiệm để đánh giá các bệnh lý đi kèm.
– Dùng kháng sinh phổ rộng bằng đường toàn thân để hạn chế nhiễm trùng nhất là các bệnh nhân già trên 70 tuổi, bệnh nhân có tiểu đường…(Cephalosporin thế hệ 3,  Beta-lactam + Metronidazol).

6.2.  Ngoại khoa

Nếu bệnh nhân già yếu, suy kiệt nặng, đến muộn, nhiễm độc nặng, có bệnh mạn tính như tiểu đường, lao phổi, bệnh tim mạch…và nếu túi mật không viêm nặng lắm thì dẫn lưu túi mật.
Nếu bệnh nhân trẻ, thể trạng tốt, mổ sớm trước 48 giờ và túi mật viêm nặng (nung mủ hay hoại tử) thì nên cắt túi mật.
Thời gian để chuyển mổ nội soi sang mổ hở cắt túi mật:
+ Khi phẫu thuật nội soi gặp khó khăn (tùy theo khả năng của phẫu thuật viên nội soi), bác sĩ phẫu thuật không ngần ngại chuyển sang mổ mở. (Không phải là bất lợi cho bệnh nhân mà là ngăn chặn tai biến và biến chứng khi phẫu thuật nội soi cắt túi mật khó khăn).
Thời gian để mổ cắt túi mật sau mở dẫn lưu túi mật ra da:
+    Thực hiện vài ngày sau khi dẫn lưu túi mật ra da
+    Tình trạng bệnh nhân cải thiện sau dẫn lưu
+     Không có biến chứng của dẫn lưu: tụ máu, áp xe, viêm phúc mạc mật, tràn dịch màng phổi …
* Biến chứng phẫu thuật:
+    Tổn thương đường mật và các cơ quan khác.
+     Nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột, chảy máu, xẹp phổi, thuyên tắc mạch do huyết khối, nhiễm trùng tiểu.
Tóm lại quyết định chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất cho mỗi bệnh nhân cần được đưa ra sau khi tham khảo ý kiến của các chuyên gia y tế và xác định các yếu tố liên quan như tình trạng sức khỏe chung, lịch sử bệnh và khả năng chịu đựng của bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo:
  1. Sỏi đường mật, Nguyễn Đình Hối – Nguyễn Mậu Anh, 2012.
  2. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines.

    Đọc thêm: Biến chứng của viêm túi thừa đại tràng.

facebook
31

Bài viết liên quan

Thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia