Cập nhật quản lý tăng huyết áp trên bệnh nhân bệnh thận mạn: Sự hội tụ của các khuyến cáo 2024

1. ĐẶT VẤN ĐỀ: VÒNG XOẮN BỆNH LÝ TIM – THẬN

Tăng huyết áp và Bệnh thận mạn tồn tại trong một mối quan hệ nhân quả hai chiều chặt chẽ. Cơ chế sinh lý bệnh học liên quan đến sự kích hoạt quá mức hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS), sự mất cân bằng hệ thần kinh giao cảm, và rối loạn chức năng nội mô.

Năm 2024 là một năm bản lề khi KDIGO cập nhật Hướng dẫn thực hành lâm sàng cho việc Đánh giá và Quản lý CKD, trong khi ESC ban hành Hướng dẫn quản lý Tăng huyết áp. Điểm chung lớn nhất của hai văn bản này là “cá thể hóa trên nền tảng chứng cứ”, chuyển từ việc điều trị theo bậc thang đơn thuần sang tiếp cận đa yếu tố nguy cơ.

2. CHẨN ĐOÁN VÀ KỸ THUẬT ĐO: KHÔNG CHỈ LÀ CON SỐ

Một trong những nguyên nhân chính dẫn đến thất bại trong kiểm soát huyết áp là sai số trong kỹ thuật đo. Cả hai hiệp hội đều nhấn mạnh: Nếu không đo đúng, mọi phác đồ điều trị đều vô nghĩa.

2.1. Huyết áp phòng khám chuẩn hóa (Standardized Office BP)

KDIGO 2024 đặc biệt nhấn mạnh rằng mục tiêu huyết áp thấp (<120 mmHg) chỉ được áp dụng khi huyết áp được đo theo quy trình chuẩn hóa (tương tự quy trình trong nghiên cứu SPRINT):

• Bệnh nhân ngồi nghỉ yên lặng 5 phút.
• Lưng tựa ghế, chân chạm sàn, không bắt chéo chân.
• Sử dụng thiết bị đo tự động, đo 3 lần cách nhau 1-2 phút, lấy trung bình 2 lần cuối.

Lưu ý lâm sàng: Huyết áp đo thường quy (Casual/Routine BP) tại phòng khám thường cao hơn huyết áp chuẩn hóa từ 5-10 mmHg. Do đó, nếu bác sĩ sử dụng cách đo thông thường mà áp dụng đích <120 mmHg của KDIGO sẽ dẫn đến nguy cơ hạ huyết áp quá mức và gây tổn thương thận cấp.

2.2. Huyết áp ngoài phòng khám (Out-of-office BP)

ESC 2024 khuyến cáo Class I cho việc sử dụng Huyết áp lưu động 24h (ABPM) hoặc Huyết áp tại nhà (HBPM) để chẩn đoán:

1. THA áo choàng trắng (White-coat HTN): Rất phổ biến, gây điều trị thừa.
2. THA ẩn giấu (Masked HTN): Nguy hiểm hơn, thường gặp ở bệnh nhân CKD do cơ chế tăng hoạt giao cảm về đêm (non-dipping pattern).

3. MỤC TIÊU HUYẾT ÁP: KHOẢNG CÁCH GIỮA HAI KHUYẾN CÁO

Đây là vấn đề gây tranh luận nhiều nhất. Tuy nhiên, khi phân tích sâu, sự khác biệt giữa KDIGO và ESC mang tính bổ trợ hơn là mâu thuẫn.

Mô tả Bảng 1: So sánh mục tiêu điều trị

Nhận định của tác giả:

Thực tế lâm sàng cho thấy, đích 120-129 mmHg của ESC là mục tiêu “an toàn và khả thi” cho đa số bệnh nhân. Đích <120 mmHg của KDIGO là mục tiêu “lý tưởng” cho những bệnh nhân trẻ, nguy cơ tim mạch rất cao và dung nạp tốt thuốc. Cả hai đều đồng thuận rằng mức SBP > 140 mmHg là không thể chấp nhận được.

4. DƯỢC LÝ HỌC: “TỨ TRỤ” TRONG BẢO VỆ TIM – THẬN

Năm 2024 đánh dấu kỷ nguyên của liệu pháp điều trị thay đổi bệnh (Disease-modifying therapies) thay vì chỉ là thuốc hạ áp đơn thuần.

4.1. Ức chế hệ Renin-Angiotensin (RASi): ACEi hoặc ARB

• Cơ chế: Giãn tiểu động mạch đi > giãn tiểu động mạch đến dẫn đến giảm áp lực lọc cầu thận do đó giúp giảm protein niệu.
• Khuyến cáo: Lựa chọn đầu tay (First-line) cho bệnh nhân CKD có albumin niệu (A2, A3).
• Xử trí tăng Creatinine: KDIGO và ESC đều đồng thuận cho phép Creatinine huyết thanh tăng tới 30% trong vòng 2-4 tuần sau khởi trị. Đây là dấu hiệu huyết động học (giảm áp lực cầu thận) chứ không phải tổn thương cấu trúc, không cần ngưng thuốc trừ khi có tăng Kali máu không kiểm soát.

4.2. Thuốc ức chế SGLT2 (SGLT2i): Dapagliflozin/Empagliflozin

Đây là “ngôi sao sáng” trong các khuyến cáo năm nay.

• Chỉ định mở rộng: Dùng cho bệnh nhân CKD có eGFR > 20 ml/phút/1.73m², bất kể có đái tháo đường hay không.
• Cơ chế bảo vệ thận: Thông qua cơ chế phản hồi ống-cầu thận (tubuloglomerular feedback), SGLT2i phục hồi sự co thắt của tiểu động mạch đến, giúp giảm áp lực nội cầu thận.
• Hiệu quả hạ áp: Giảm trung bình 3-5 mmHg SBP, hoạt động như một thuốc lợi tiểu thẩm thấu nhẹ và tăng thải natri niệu.

4.3. Đối kháng thụ thể Mineralocorticoid không steroid (ns-MRA): Finerenone

• Điểm mới 2024: KDIGO khuyến cáo mức 1A cho Finerenone ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 kèm CKD (eGFR > 25, Kali bình thường) vẫn còn albumin niệu sau khi dùng liều tối đa RASi.
• So sánh với Spironolactone: Finerenone tác động chọn lọc hơn trên thụ thể MR, ức chế quá trình viêm và xơ hóa tại thận và tim, với nguy cơ tăng Kali máu thấp hơn đáng kể so với các thuốc steroid (Spironolactone/Eplerenone).

4.4. Chẹn kênh Canxi (CCB) và Lợi tiểu

• CCB (Amlodipine, Nifedipine): Phối hợp ưu tiên với RASi. Hiệu quả hạ áp mạnh nhưng ít tác dụng bảo vệ thận độc lập.
• Lợi tiểu:
  • Thiazide-like (Chlorthalidone/Indapamide): Ưu tiên hơn Hydrochlorothiazide do thời gian bán hủy dài, giúp kiểm soát huyết áp 24h và huyết áp đêm. Hiệu quả ngay cả khi eGFR xuống mức 30 ml/phút.
  • Lợi tiểu quai: Chỉ định khi eGFR < 30 hoặc có quá tải dịch.

5. QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ VÀ VAI TRÒ CỦA CAN THIỆP

Tăng huyết áp kháng trị (Resistant HTN) được định nghĩa là không đạt đích dù đã dùng 3 thuốc tối ưu (bao gồm lợi tiểu).

ESC 2024 đã nâng mức khuyến cáo cho Hủy thần kinh giao cảm động mạch thận (Renal Denervation – RDN) lên mức IIb. Ở bệnh nhân CKD, hệ thần kinh giao cảm thận hoạt động quá mức là cơ chế bệnh sinh quan trọng. RDN có thể là cứu cánh cho bệnh nhân có eGFR > 40 ml/phút/$1.73m² không dung nạp thuốc hoặc không tuân thủ điều trị.

6. KẾT LUẬN

Việc quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn năm 2024 đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải thay đổi tư duy:

1. Chính xác: Chuyển sang đo huyết áp chuẩn hóa hoặc đo tại nhà.
2. Tích cực nhưng an toàn: Đích 120-129 mmHg là “điểm ngọt” (sweet spot).
3. Toàn diện: Phối hợp sớm RASi + SGLT2i + ns-MRA để bảo vệ đa cơ chế.

Chúng ta đang nắm trong tay những vũ khí tốt nhất lịch sử để ngăn chặn làn sóng suy thận giai đoạn cuối. Vấn đề còn lại là sự dũng cảm và linh hoạt của người thầy thuốc trong thực hành lâm sàng.

Tài liệu tham khảo chính:

1. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
2. 2024 ESC Guidelines for the Management of Elevated Blood Pressure and Hypertension.

Tác giả: BS.Nguyễn Văn Phong – Chuyên khoa Tim mạch, Bệnh viện ĐKQT Vinmec Smart City

0