Cập nhật hướng dẫn xử trí răng vĩnh viễn rơi khỏi ổ răng

1. Giới thiệu:

Răng vĩnh viễn rơi khỏi ổ răng chiếm tỷ lệ 0.5-16% trong các loại chấn thương răng. Ngoài việc răng vĩnh viễn rơi khỏi ổ răng, có thể có gãy xương ổ răng, rách lợi đi kèm. Gặp nhiều ở răng cửa trên. Nguyên nhân phần lớn là do chơi thể thao, tai nạn như ngã, tai nạn xe…

Đây là một trong những chấn thương răng nghiêm trọng nhất và tiên lượng phụ thuộc rất nhiều vào việc xử trí tức thì tại nơi xảy ra sự việc, việc xử trí sau khi răng rơi ra khỏi ổ và thời gian răng bị khô.

Răng có thể rơi ra khỏi ổ răng một phần hay hoàn toàn.

Mặc dù cắm lại răng vào ổ răng có thể giữ được răng hoặc không, tuy nhiên cắm lại răng vào ổ răng vẫn được khuyến khích nên làm.

2. Sinh lý bệnh và Mô bệnh học liên quan:

Dây chằng nha chu (PDL) là tổ chức mềm nối giữa lớp cement phủ chân răng và xương ổ răng. Khi có lực tác động từ bên ngoài vào, dây chằng nha chu sẽ bị xé rách, làm cho răng rơi khỏi ổ răng. Khi răng rơi khỏi ổ răng, mạch máu và thần kinh đi vào răng ở phần cuống răng sẽ bị cắt đứt gây hoại tử tủy.

Khi răng rơi khỏi ổ răng, dây chằng nha chu bám ở chân răng bị tiếp xúc với môi trường sẽ bị khô đi nhanh chóng và bị phá hủy. Thậm chí, ở răng đã được cắm lại vào ổ răng, dây chằng nha chu vẫn tiếp tục bị phá hủy dẫn đến tiêu chân răng. Khi chân răng bị tiêu sẽ dẫn đến vỡ thân răng và mất răng.

Trên tiêu bản mô bệnh học: dây chằng nha chu bị rách khi răng rơi khỏi ổ răng nhưng các tế bào dây chằng nha chu thì vẫn sống trên bề mặt chân răng thêm một thời gian nữa. Một phần nhỏ lớp cement phủ chân răng cũng tổn thương do bị chà sát vào xương ổ răng.

3. Môi trường bảo quản răng:

Tình trạng của các tế bào nha chu phụ thuộc vào môi trường bảo quản và thời gian răng tồn tại ở ngoài miệng. Thời gian để răng khô đặc biệt quan trọng cho sự sống của các tế bào nha chu. Theo các tài liệu đã nghiên cứu, nếu răng để khô từ 60 phút trở lên, tất cả các dây chằng nha chu bị chết. Vì lý do này, thời gian để răng khô trước khi cắm lại hoặc cho vào môi trường bảo quản cân bằng phù hợp là rất quan trọng, được đánh giá qua hỏi bệnh sử của bệnh nhân.

Môi trường bảo quản răng là sữa tiệt trùng không đường, lòng trắng trứng, nước muối sinh lý hay nước bọt. Nếu có sẵn môi trường bảo quản chuyên biệt như môi trường vận chuyển, dung dịch nuôi cấy mô, môi trường bảo quản cân bằng Hanks (HBSS) thì rất tốt để bảo quản răng.

Sữa tiệt trùng không đường là dung dịch hay được dùng và được khuyên nên dùng do nó dễ kiếm, có độ pH phù hợp, độ thẩm thấu trung bình, dinh dưỡng phong phú và giàu yếu tố tăng trưởng.

Bảo quản răng trong môi trường đẳng trương như sữa, nước muối sinh lý hay nước bọt giúp làm chậm lại quá trình chết của các tế bào dây chằng. Tuy nhiên, các tế bào dây chằng nha chu chết là không tránh khỏi và việc bảo quản răng trong môi trường phù hợp mặc dù chỉ là tạm thời nhưng lại có hiệu quả giúp bảo quản răng trước khi cắm lại răng vào ổ.

Bảo quản răng trong môi trường đẳng trương trong một thời gian ngắn rồi mới cắm lại răng vào ổ có tỷ lệ lành thương cao hơn là cắm răng vào ổ ngay lập tức.

Phải lưu ý rằng: nước uống đóng chai có thể phá hủy dây chằng do có độ thẩm thấu thấp.

4. Hướng dẫn xử trí ban đầu:

Mục tiêu của xử trí ban đầu là bảo tồn được răng sống, duy trì được chức năng của răng trong xương ổ răng, giảm thiểu sự phát triển của xương ổ răng gây cứng khớp.

Cắm lại răng vào ổ răng là lựa chọn trong hầu hết các trường hợp nhưng không phải lúc nào cũng thực hiện được. Có vài trường hợp không có chỉ định cắm lại răng vào xương ổ răng (như răng bị sâu hoặc viêm nha chu nặng, bệnh nhân không hợp tác, bệnh lý về tâm thần nặng cần an thần để xử trí, bệnh lý toàn thân nặng: ức chế miến dịch và bệnh lý tim mạch nặng) mà cần được xử trí theo cách riêng.

Cắm lại răng vào ổ răng càng sớm càng tốt. Thời gian tốt nhất để cắm lại răng vào ổ răng là trong vòng 30 phút sau khi răng rơi khỏi ổ và một kế hoạch điều trị cụ thể tốt là những yếu tố quan trọng làm tăng tỷ lệ sống sót của răng. Sau 30 phút, khả năng sống sót của răng bị giảm bớt do các tế bào dây chằng nha chu không thể hồi phục được. Do vậy, sơ cứu ban đầu đúng cách tại nơi xảy ra tai nạn có ý nghĩa rất quan trọng.

Sơ cứu răng rơi khỏi ổ tại nơi xảy ra tại nạn:

Phải chắc chắn đó là răng vĩnh viễn.

Cắm lại răng vào ổ răng tức thì tại nơi xảy ra tai nạn là điều trị tốt nhất. Vì lý do nào đó không thực hiện được thì răng nên được bảo quản trong môi trường bảo quản răng.

Các bước:

• Giữ bình tĩnh cho bệnh nhân.
• Tìm lại răng và nhặt răng lên bằng cách nắm vào thân răng (phần to, màu trắng). Tránh chạm vào chân răng.
• Nếu răng bị bẩn, rửa sơ răng bằng sữa hoặc nước muối sinh lý hoặc dưới vòi nước lạnh (tối đa 10 giây). Cố gắng khuyến khích bệnh nhân, người nhà, nhân viên y tế cắm lại răng vào ổ càng sớm càng tốt. Khi răng đã được cắm lại vào vị trí cũ, cắn vào khăn tay, gạc để giữ ở răng đúng vị trí.
• Nếu không làm được hay vì lý do khác mà không thể cắm lại răng vào ổ răng được (ví dụ: bệnh nhân quá nhỏ, bất tỉnh, không hợp tác,…), cho răng vào một môi trường bảo quản thích hợp (sữa, dung dịch HBSS, nước muối sinh lý) và được mang theo cùng bệnh nhân tới phòng cấp cứu. Nếu bệnh nhân còn tỉnh và không tìm thấy môi trường bảo quản răng thích hợp thì răng có thể được bảo quản trong miệng bằng cách giữ răng bên trong môi hoặc má.
• Đến ngay cơ sở cấp cứu nha khoa.

5. Hướng dẫn điều trị:

Hướng dẫn điều trị khác nhau tùy thuộc vào thời gian răng để khô, sự trưởng thành của chân răng (răng đã đóng chóp hay chưa), tình trạng của các tế bào dây chằng nha chu và môi trường răng được bảo quản.

Trước khi điều trị, bác sĩ cần đánh giá sơ bộ tình trạng của các tế bào nha chu bằng cách phân loại răng rơi khỏi ổ vào một trong 3 nhóm sau:

• Nhóm 1: Hầu hết các tế bào dây chẳng nha chu còn sống như răng được cắm lại tức thì hoặc sau một thời gian rất ngắn tại nơi xảy ra tai nạn.
• Nhóm 2: Các tế bào dây chẳng nha chu có thể còn sống nhưng bị tổn thương: răng được giữ trong môi trường bảo quản thích hợp và tổng thời gian để răng khô dưới 60 phút.
• Nhóm 3: Các tế bào dây chằng nha chu đã chết: tổng thời gian để răng khô bên ngoài miệng hơn 60 phút bất kể răng được bảo quản trong môi trường thích hợp hay không, hoặc răng được bảo quản trong môi trường không thích hợp.

Điều trị nội nha là không tránh khỏi do mạch máu và thần kinh đi vào răng ở phần cuống răng bị cắt đứt gây hoại tử tủy.

Mục đích điều trị nội nha ở răng đã đóng chóp là tránh tổn thương cuống, tránh tiêu chân răng do nhiễm trùng cuống, do vậy, việc điều trị nội nha nên tiến hành sớm.

Ở răng chưa đóng chóp, việc cắm lại răng tức thì hoặc cất giữ răng trong môi trường bảo quản thích hợp trước khi cắm lại có thể tái lập được mạch máu tủy răng. Điều này cho phép chân răng tiếp tục phát triển và hoàn thành quá trình tạo răng. Do vậy, không nên điều trị nội nha ngay, trừ khi có dấu hiệu tủy nhiễm trùng hoặc hoại tử. Tuy nhiên nên cân nhắc giữa nguy cơ ngoại tiêu chân răng do nhiễm trùng với cơ hội tái lập mạch máu tủy răng. Tình trạng ngoại tiêu này xảy ra rất nhanh ở trẻ em. Nếu sự tái lập mạch máu không xảy ra, cần xử lý tủy ngay bằng các phương pháp như đóng chóp, điều trị nội nha tái sinh, điều trị tủy hơn là chờ cho đến khi có dấu hiệu của tủy hoại tử hoặc nhiễm trùng.

Để làm chậm lại quá trình cứng khớp và tiêu chân răng, bề mặt chân răng nên được xử lý với dung dịch sodium fluoride (NaF) 2% trong 20 phút trước khi cắm lại răng ở răng để khô hơn 60 phút. Tuy nhiên, đây không phải là khuyến cáo tuyệt đối phải theo.

Để giảm tiêu chân răng, một qui trình điều trị mới được đưa ra ( Anti-resorption therapy): răng được rửa trong dung dịch bảo quản có thuốc kháng sinh và Corticoid (0.8mg Doxycycline và 0.64mg Dexamethesone) trong 20 phút. Trong khi đó, ổ răng được bơm rửa nhẹ nhàng bằng nước muối sinh lý để loại bỏ cục máu đông. Việc rửa răng trong môi trường kháng sinh giúp ngăn ngừa phản ứng viêm do hoại tử tế bào và việc nhiễm vi khuẩn gây ra. Tuy nhiên, hướng điều trị này vẫn còn đang cần nghiên cứu thêm.

Cứng khớp răng là tình trạng không thể tránh khỏi sau khi cắm lại răng muộn. Bệnh nhân và người giám hộ cần được giải thích trước về biến chứng và hậu quả của biến chứng này. Cần theo dõi cẩn thận và thường xuyên liên lạc với bệnh nhân và người giám hộ để đánh giá và xử lý hậu quả của cứng khớp có thể xảy ra.

Ở trẻ nhỏ và vị thành niên, tỷ lệ cứng khớp và tiêu chân răng rất khác nhau và không dự đoán được.

Hướng dẫn cụ thể:

  5.1. Răng đã được cắm lại vào ổ răng trước khi bệnh nhân đến cơ sở y tế:

Đây là tình huống lý tưởng nhất.

Các bước:

     – Làm sạch vết thương bằng nước, nước muối sinh lý hoặc Chlorhexidine.
     – Kiểm tra vị trí của răng đã cắm vào ổ răng bằng khám lâm sàng và chụp film răng:

• Nếu răng được đặt đúng vị trí: để nguyên răng ở vị trí đúng.
• Nếu răng chưa được đặt vào đúng vị trí: cố gắng đặt lại vị trí đúng của răng sớm nhất có thể và trong vòng 48 giờ:

       + Gây tê tại chỗ nếu cần thiết. Dùng thuốc tê không có thuốc co mạch.
       + Dùng lực nhẹ nhàng đặt răng vào đúng vị trí. Kiểm tra lại vị trí đúng của răng trên lâm sàng và trên film chụp.
      – Cố định răng bằng nẹp mềm trong 2 tuần (dây thép có đường kính khoảng 0.4mm hoặc chỉ nylon 0.13-0.15mm dán dính bằng composite). Nếu có thêm gãy xương ổ răng hoặc nứt xương hàm thì giữ nẹp trong 4 tuần. Nẹp không chạm lợi. Nên đặt nẹp ở mặt ngoài các răng để không cản trở cắn khớp và dễ thao tác điều trị nội nha.
      –  Khâu lại lợi răng nếu bị rách.
      – Dùng kháng sinh toàn thân: nên dùng Doxycycline vì đã được chứng minh thuốc có tác dụng ngăn tiêu chân răng, cứng khớp và chống viêm nhiễm do vi khuẩn trong 07 ngày hoặc Amoxiciline nếu không dùng được Doxycycline. 
      – Phòng ngừa uốn ván.
      – Hướng dẫn chăm sóc tại nhà cho bệnh nhân:

• Ăn mềm trong vòng 2 tuần. Tránh va chạm vào răng cắm lại khi ăn nhai.
• Tránh tham gia những môn thể thao đối kháng.
• Giữ vệ sinh răng miệng sạch. Chải răng bằng bàn chải mềm. Dùng bàn chải kẽ làm sạch các răng trong khu vực đặt nẹp.
• Súc miệng bằng dung dịch Chlorhexidine 0.12% 2-3 lần/ngày trong 7-10 ngày.

      – Điều trị nội nha:

• Với răng đã đóng chóp: bắt đầu điều trị nội nha trong vòng 7-10 ngày sau khi cắm lại răng và trước khi tháo nẹp. Nên đặt Calcium hydroxide trong ống tủy cho đến 1 tháng, sau đó trám bít ống tủy bằng vật liệu thích hợp. Nếu dùng bột chứa kháng sinh và corticosteroid để kháng viêm và ngăn ngừa nội tiêu thì nên đặt tức thì hoặc nhanh chóng sau khi cắm lại răng và để lại ít nhất 02 tuần.
• Với răng chưa đóng chóp: theo dõi phục hồi tủy. Nên tránh điều trị nội nha trừ khi lâm sàng hay x-quang cho thấy có hoại tử tủy hoặc tủy nhiễm trùng.

      – Theo dõi:

• Tháo nẹp sau 02 hoặc 04 tuần.
• Theo dõi răng cắm lại trên lâm sàng và x-quang sau 02 tuần, 04 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và mỗi năm sau đó:  

       + Độ lung lay.
       + Thử tủy: thử tủy điện hoặc bằng đo oxy xung được khuyên dùng.
       + Chữa tủy nếu tủy chết.
       + Tiêu chân răng. Nếu có tiêu chân răng, chữa tủy ngay.
       + Cứng khớp.

  5.2 Răng được giữ trong môi trường bảo quản sinh lý hoặc trong điều kiện không sinh lý, thời gian để răng khô ngoài miệng dưới 60 phút:

Hay gặp.

Các bước: 

     – Với răng bị rơi ra:

• Loại bỏ hết các chất bẩn nhìn thấy, mảnh vụn ở răng bằng cách khuấy nhẹ nhàng răng trong dung dịch bảo quản hoặc dưới dòng nước muối sinh lý hoặc dung dịch cân bằng thẩm thấu.
• Đặt răng đã rửa sạch trong dung dịch bảo quản.

      – Hỏi bệnh, khám, chụp film, giải thích cho bệnh nhân.
      – Chuẩn bị dụng dụ, phương tiện.
      – Gây tê tại chỗ. Dùng thuốc tê không có thuốc co mạch.
      – Bơm rửa ổ răng với nước muối sinh lý vô khuẩn. Loại bỏ hết cục máu đông trong ổ răng. Tránh xịt khô vào trong ổ răng.
      – Kiểm tra ổ răng. Nếu bị gãy thành xương ổ, nắn chỉnh xương bằng dụng cụ thích hợp.
      – Dùng hai ngón tay đặt lại răng nhẹ nhàng vào ổ răng. Không dùng lực mạnh.
      – Kiểm tra lại vị trí đúng của răng trên lâm sàng và trên film chụp.
      – Cố định răng bằng nẹp mềm: như mục 5.1.
      – Khâu lại lợi răng nếu bị rách.
      – Dùng kháng sinh toàn thân: Doxycycline hoặc Amoxiciline.
      – Phòng ngừa uốn ván.
      – Hướng dẫn chăm sóc tại nhà cho bệnh nhân: như mục 5.1.
      – Điều trị nội nha: như mục 5.1.
      – Theo dõi: như mục 5.1.

  5.3. Thời gian để răng khô hơn 60 phút hoặc những nguyên nhân khác làm chết tế bào:

Cắm lại răng chậm trễ có tiên lượng lâu dài xấu. Dây chằng nha chu bị hoại tử và không thể tái tạo lại được. Mục đích của cắm lại răng trong trường hợp này là tạm thời giữ lại được răng, phục hồi về thẩm mỹ, chức năng, tâm lý và để duy trì được đường viền xương ổ răng theo cả chiều cao và rộng. Tuy nhiên, diễn biến cuối cùng là cứng khớp, ngoại tiêu chân răng và cuối cùng là mất răng.

Các bước: tương tự như trường hợp răng được giữ trong môi trường bảo quản sinh lý hoặc trong điều kiện không sinh lý, thời gian để răng khô ngoài miệng dưới 60 phút.

Lưu ý:

• Không loại bỏ hết dây chằng nha chu ở chân răng với răng bị rơi ra.
• Có thể điều trị nội nha ngoài miệng trước khi cắm lại răng với răng đã đóng chóp.

6. Biến chứng:

Biến chứng thứ phát chủ yếu là nhiễm trùng, răng đổi màu, lỗ dò, tiêu chân răng do nhiễm trùng, cứng cứng khớp, viêm quanh cuống, tắc ống tủy (PCO), tủy hoại tử, mất răng.

Tiêu chân răng và cứng khớp liên quan nhiều đến việc dùng máng cố định cứng. Khi cứng khớp xảy ra ở trẻ đang tăng trưởng dễ dẫn đến rối loạn tăng trưởng xương ổ răng và mặt trong thời gian ngắn, trung bình và dài hạn. Biến chứng cứng khớp phải được theo dõi chặt, nhất là ở trẻ đang tăng trưởng và đưa ra các lựa chọn điều trị thích hợp trước khi răng có dấu hiệu bị thấp hoặc khi thấy răng thấp >1mm.

Răng rơi khỏi ổ bị chết tủy có liên quan nhiều đến nhau, đặc biệt ở răng đã đóng chóp dẫn đến tủy hoại tử, tiêu chân răng do nhiễm trùng và viêm quanh cuống.

Tắc ống tủy có thể xảy ra sau khi cắm lại răng vài tuần hoặc vài tháng bằng hình ảnh đặc kín ở buồng tủy và ống tủy trên film x-quang. Mặc dù quá trình tắc ống tủy được cho là đi kèm với sự tái tạo mạch máu tủy răng, tuy nhiên, khoảng 15-25% răng có tắc ống tủy vẫn ghi nhận có tủy hoại tử.

Thành công của việc cắm lại răng rất khó đoán. Bệnh nhân, gia đình và người giám hộ phải được thông báo trước về những biến chứng có thể xảy ra.

7. Giáo dục sức khỏe:

Nha sĩ, nhân viên giáo dục sức khỏe cộng đồng nên chuẩn bị sẵn các hướng dẫn phù hợp cho cộng đồng về sơ cứu răng rơi khỏi ổ. Răng vĩnh viễn rơi khỏi ổ là một trong số ít các trường hợp cấp cứu thực sự trong nha khoa. Ngoài việc nâng cao nhận thức trong cộng đồng, trường học,… bằng các chiến dịch truyền thông đại chúng, các chuyên viên chăm sóc sức khỏe, người giám hộ và giáo viên nên tìm hiểu thông tin để biết cách xử trí ban đầu với chấn thương nghiêm trọng và bất ngờ này.

Hướng dẫn cũng có thể được truyền đạt qua điện thoại đến người đang có mặt tại nơi cấp cứu với mong muốn việc xử trí ban đầu là nhanh nhất và hợp lý nhất.

8. Tài liệu tham khảo:

• Critical appraisal of the 2020 IADT Guidelines: A personal commentary. Nebu Philip, Hani Nazzal, Mandeep Singh Duggal, July 5 2023.
• American Academy of Pediatric Dentistry. Acute traumatic injuries: Assessment and documentation. The Reference Annual of Pediatric Dentistry. Chicago. III, American Academy of Pediatric Dentistry, 2023.
• Avulsion tooth. Saleh Alotaibi; Anthony Haftel; Noel D.Wagner. NIH. Last update March 6 2023.
• IDTA guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Alvusion of permanent teeth. Ashraf F.Fouad, Paul V.Abbott, Georgios Tsilingaridis, Nestor Cohenca, Eva Lauridsen, Cecilia Bourguignon, Anne O’connell, Marie Therese Flores, Peter F.Day, Lamar Hicks, Jen Ove Andreasen, Zafer C.Cehreli, Stephen Harlamb, Bill Kahler, Adeleke Oginni, Marc Semper, Liran Levin. May 19 2020.
• Webside of University of Maryland School of Dentistry.

Tác giả: Bác sĩ Lại Đỗ Quyền – Bác sĩ Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Vinmec Times City

0