Các điểm mới trong khuyến cáo ESC 2024 về hội chứng mạch vành mạn

I. Định nghĩa, phân loại và tiếp cận sinh lý bệnh mới của CCS theo ESC 2024

  1. Định nghĩa mở rộng và cập nhật về CCS

Khuyến cáo ESC 2024 mở rộng định nghĩa CCS, không chỉ giới hạn ở các tổn thương tắc nghẽn lớn trên động mạch vành mà còn bao gồm các rối loạn chức năng vi mạch, co thắt mạch vành, và các bất thường cấu trúc hoặc chức năng ở cả hệ mạch lớn và nhỏ. CCS được mô tả là “một phổ các biểu hiện lâm sàng phát sinh do các thay đổi cấu trúc và/hoặc chức năng liên quan đến bệnh mạn tính của động mạch vành và/hoặc vi tuần hoàn, dẫn đến mất cân bằng tạm thời, có thể hồi phục giữa nhu cầu và cung cấp máu cơ tim”. Điều này phản ánh sự chuyển dịch từ mô hình “tắc nghẽn cố định gây thiếu máu cục bộ” sang mô hình động, đa yếu tố, nhấn mạnh vai trò của các cơ chế vi mạch, co thắt, và các yếu tố ngoài mạch vành lớn.

  2. Phân loại lâm sàng và đặc điểm biểu hiện

ESC 2024 phân loại CCS thành nhiều nhóm lâm sàng, bao gồm:

• Bệnh nhân không triệu chứng nhưng có bất thường giải phẫu hoặc chức năng trên các xét nghiệm.
• Đau thắt ngực hoặc tương đương đau thắt ngực không do tắc nghẽn (ANOCA/INOCA).
• Đau thắt ngực do tắc nghẽn động mạch vành.
• Bệnh nhân sau hội chứng mạch vành cấp (ACS), can thiệp động mạch vành (PCI), và phẫu thuật cầu nối chủ – vành (CABG) đã ổn định.
• Suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái do thiếu máu cục bộ.

Điều này giúp cá thể hóa tiếp cận chẩn đoán và điều trị, thay vì áp dụng một mô hình chung cho tất cả bệnh nhân.

II. So sánh mô hình đánh giá xác suất tiền nghiệm: ESC 2019 vs ESC 2024

  1. Mô hình xác suất tiền nghiệm 2019 (ESC-PTP)

ESC 2019 sử dụng mô hình xác suất tiền nghiệm (Pre-Test Probability – PTP) dựa trên tuổi, giới và đặc điểm đau ngực (typical/atypical/non-anginal), mở rộng thêm triệu chứng khó thở. Tuy nhiên, các nghiên cứu thực tế cho thấy mô hình này có xu hướng đánh giá thấp nguy cơ ở nhóm nguy cơ cao và chỉ có khả năng phân biệt vừa phải (AUC ~0.70), đặc biệt ở các quần thể châu Á hoặc có tỷ lệ bệnh cao.

  2. Mô hình trọng số yếu tố nguy cơ 2024 (Risk Factor-weighted Clinical Likelihood – RF-CL)

ESC 2024 thay thế mô hình cũ bằng RF-CL, tích hợp thêm số lượng yếu tố nguy cơ (hút thuốc, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình), điểm triệu chứng (0–3), và các dữ liệu lâm sàng khác như bệnh động mạch ngoại biên, ECG, siêu âm tim, điểm vôi hóa mạch vành (CACS).

Bảng so sánh mô hình đánh giá xác suất tiền nghiệm

Các nghiên cứu thực tế tại Đức, Việt Nam và các nước châu Âu xác nhận RF-CL giúp phân loại nhiều bệnh nhân vào nhóm nguy cơ rất thấp, giảm xét nghiệm không cần thiết, nhưng khả năng phân biệt tổng thể chỉ cải thiện nhẹ so với mô hình cũ (AUC ~0.63–0.78).

  3. Ý nghĩa thực hành lâm sàng

Việc chuyển sang RF-CL giúp giảm số lượng bệnh nhân phải làm xét nghiệm không cần thiết, tiết kiệm nguồn lực, đặc biệt quan trọng ở các nước có nguồn lực hạn chế như Việt Nam. Tuy nhiên, cần lưu ý mô hình này vẫn có thể đánh giá thấp nguy cơ ở các quần thể có tỷ lệ bệnh cao, do đó cần hiệu chỉnh theo đặc thù địa phương.

III. Thuật toán chẩn đoán cập nhật cho bệnh nhân có xác suất trung bình/cao

  1. Tiếp cận bước đầu: Đánh giá lâm sàng và phân tầng nguy cơ

ESC 2024 nhấn mạnh vai trò của khai thác tiền sử, đánh giá triệu chứng chi tiết, yếu tố nguy cơ, và các xét nghiệm cơ bản (ECG, siêu âm tim, sinh hóa) trước khi quyết định xét nghiệm chuyên sâu.

  2. Lựa chọn xét nghiệm không xâm lấn theo nguy cơ

• Rất thấp (≤5%): Hoãn xét nghiệm, tập trung kiểm soát yếu tố nguy cơ.
• Thấp (5–15%): Cân nhắc đo điểm vôi hóa mạch vành (CACS) để phân loại lại nguy cơ.
• Trung bình/cao (15–85%): Chỉ định xét nghiệm hình ảnh không xâm lấn:
  • CTCA (chụp cắt lớp vi tính mạch vành) là lựa chọn đầu tay ở nguy cơ thấp–trung bình (5–50%).
  • Stress imaging (siêu âm tim gắng sức, SPECT, PET, CMR) ưu tiên ở nguy cơ trung bình–cao (>15–85%).
  • FFRct (Fractional Flow Reserve by CT) có thể cân nhắc khi có hẹp mức độ vừa trên CTCA.

  3. Vai trò của CTCA, Stress Imaging, FFRct

• CTCA: Được khuyến cáo là xét nghiệm đầu tay để loại trừ bệnh mạch vành tắc nghẽn ở nhóm nguy cơ thấp–trung bình, với độ âm tính dự báo cao (>95% nếu CACS = 0).
• Stress imaging: PET ưu tiên hơn SPECT do khả năng định lượng lưu lượng máu cơ tim (MBF), CMR có thể thay thế nếu không có PET. Siêu âm tim gắng sức sử dụng vi bọt khí để tăng độ chính xác.
• FFRct: Hỗ trợ đánh giá chức năng tổn thương hẹp mức độ vừa trên CTCA, giúp quyết định chỉ định can thiệp mà không cần xâm lấn.

  4. Chỉ định chụp động mạch vành xâm lấn (ICA)

Chỉ định ICA khi:

• Nguy cơ rất cao (>85%) hoặc triệu chứng nặng, không đáp ứng điều trị nội khoa.
• Kết quả xét nghiệm không xâm lấn không rõ ràng hoặc nghi ngờ ANOCA/INOCA.
• Khi ICA được chỉ định, nên đo FFR/iFR để hướng dẫn quyết định tái thông mạch.

IV. Định nghĩa, chẩn đoán và quản lý ANOCA/INOCA: Điểm nhấn đột phá của ESC 2024

  1. Định Nghĩa Và Dịch Tễ

ANOCA (Angina with Non-Obstructive Coronary Arteries) và INOCA (Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries) là các hội chứng đau thắt ngực hoặc thiếu máu cục bộ trên lâm sàng/xét nghiệm nhưng không có tổn thương tắc nghẽn đáng kể trên động mạch vành lớn (thường <50%). Tỷ lệ gặp ANOCA/INOCA rất cao, đặc biệt ở nữ giới (50–70% nữ giới làm ICA không có tắc nghẽn), và liên quan đến chất lượng sống kém, nguy cơ biến cố tim mạch tăng.

  2. Cơ chế bệnh sinh

Các cơ chế chính bao gồm:

• Rối loạn chức năng vi mạch (Coronary Microvascular Dysfunction – CMD).
• Co thắt động mạch vành (Vasospastic Angina – VSA).
• Bất thường cấu trúc vi mạch, cầu cơ tim, xơ vữa lan tỏa không tắc nghẽn.

ESC 2024 nhấn mạnh cần đánh giá các cơ chế này ở mọi bệnh nhân CCS, kể cả sau tái thông mạch vẫn còn triệu chứng.

  3. Thuật toán chẩn đoán ANOCA/INOCA

    a. Xét nghiệm không xâm lấn

• PET: Định lượng MBF và MFR, phát hiện CMD.
• CMR: Đánh giá tưới máu, sẹo cơ tim.
• Siêu âm tim gắng sức với Doppler LAD: Đo CFR.
• Holter ECG: Hỗ trợ chẩn đoán co thắt mạch vành.

    b. Xét nghiệm xâm lấn (Coronary Functional Testing – CFT)

• Đo CFR, IMR, HMR.
• Test co thắt với acetylcholine hoặc ergonovine.
• Đánh giá chức năng nội mô và vi mạch.

ESC 2024 lần đầu tiên đưa ra khuyến cáo loại I-B cho CFT ở bệnh nhân ANOCA/INOCA có triệu chứng dai dẳng, chất lượng sống kém, hoặc chẩn đoán không rõ ràng sau xét nghiệm không xâm lấn.

Bảng tóm tắt chẩn đoán ANOCA/INOCA

  4. Quản lý ANOCA/INOCA: Cá thể hóa theo Endotype

    a. Nguyên tắc chung

• Điều chỉnh yếu tố nguy cơ, lối sống, kiểm soát huyết áp, lipid, đái tháo đường.
• Điều trị nội khoa dựa trên kết quả CFT/endotype.

    b. Điều trị theo Endotype

ESC 2024 nhấn mạnh cá thể hóa điều trị, phối hợp đa thuốc khi có nhiều endotype, và cân nhắc các biện pháp không dùng thuốc như quản lý stress, tập luyện, hỗ trợ tâm lý.

    c. Các vấn đề còn tranh luận

• Lợi ích của điều trị chống huyết khối ở ANOCA/INOCA chưa rõ ràng.
• Thiếu bằng chứng RCT về hiệu quả các thuốc mới, các biện pháp không dùng thuốc (neuromodulation, angiogenesis, coronary sinus reducer).
• Cần thêm nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị cầu cơ tim, phối hợp endotype.

V. Điều trị nền tảng phòng ngừa biến cố: Cập nhật thuốc và mục tiêu

  1. Điều trị hạ lipid máu

• Mục tiêu LDL-C: <1,4 mmol/L (55 mg/dL) và giảm ≥50% so với ban đầu.
• Chiến lược: Statin liều cao, thêm Ezetimibe nếu chưa đạt mục tiêu, cân nhắc Bempedoic acid hoặc PCSK9i nếu vẫn chưa đạt hoặc không dung nạp statin.

  2. Điều trị chống huyết khối

• Aspirin: 75–100 mg/ngày, khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân CCS không chống chỉ định.
• Clopidogrel: Là lựa chọn thay thế an toàn, hiệu quả cho aspirin (Class I).
• Kéo dài liệu pháp kép: Aspirin + Ticagrelor 60 mg x 2/ngày hoặc Aspirin + Rivaroxaban 2.5 mg x 2/ngày ở bệnh nhân nguy cơ cao, không nguy cơ chảy máu cao.
• Bệnh nhân có chỉ định OAC: Ưu tiên DOAC đơn độc, hoặc phối hợp ngắn hạn với clopidogrel sau PCI.

  3. Thuốc mới: SGLT2i, GLP-1RA, Colchicine

• SGLT2i: Khuyến cáo cho bệnh nhân CCS có đái tháo đường type 2, bất kể HbA1c, để giảm biến cố tim mạch (Class I).
• GLP-1RA (Semaglutide): Cân nhắc ở bệnh nhân CCS không đái tháo đường nhưng thừa cân/béo phì (BMI >27), giảm tử vong, NMCT, đột quỵ (Class IIa).
• Colchicine liều thấp (0,5 mg/ngày): Cân nhắc ở bệnh nhân CCS do xơ vữa để giảm NMCT, đột quỵ, tái thông mạch (Class IIa), dựa trên các nghiên cứu COLCOT, LODOCO2.

  4. Kiểm soát yếu tố nguy cơ và lối sống

• Tư vấn đa chuyên khoa, giáo dục bệnh nhân, tăng cường tuân thủ.
• Khuyến khích cai thuốc lá, kiểm soát cân nặng, chế độ ăn Địa Trung Hải, tập luyện đều đặn.
• Sử dụng các công cụ hỗ trợ (mHealth, telehealth, PROMs) để tăng tuân thủ và theo dõi.

VI. Chiến lược kiểm soát triệu chứng: Cá thể hóa và tối ưu hóa điều trị

  1. Nguyên tắc cá thể hóa

ESC 2024 không còn phân chia cứng nhắc thuốc chống đau thắt ngực thành “tuyến 1” và “tuyến 2”, mà nhấn mạnh lựa chọn dựa trên đặc điểm bệnh nhân, bệnh đi kèm, sinh lý bệnh đau thắt ngực, khả năng dung nạp, tương tác thuốc và chi phí.

  2. Các nhóm thuốc chính

• Chẹn beta: Khuyến cáo đầu tay, đặc biệt ở bệnh nhân sau NMCT, rối loạn chức năng thất trái.
• Chẹn kênh canxi: Đặc biệt hiệu quả ở đau thắt ngực co thắt, phối hợp với chẹn beta nếu cần.
• Nitrate tác dụng kéo dài: Thêm vào khi kiểm soát triệu chứng chưa đạt.
• Ranolazine, Trimetazidine, Nicorandil, Ivabradine: Lựa chọn bổ sung khi triệu chứng dai dẳng, hoặc khi không dung nạp các thuốc trên.
• Ivabradine: Đặc biệt ở bệnh nhân LVEF <40% và nhịp xoang, không phối hợp với CCB non-DHP hoặc CYP3A4 mạnh.

Bảng khuyến cáo điều trị kiểm soát triệu chứng

  3. Tối ưu hóa điều trị

• Phối hợp thuốc dựa trên cơ chế bệnh sinh (ví dụ: phối hợp chẹn beta + CCB DHP).
• Tránh phối hợp chẹn beta với CCB non-DHP ở bệnh nhân HFrEF.
• Theo dõi tác dụng phụ, điều chỉnh liều, giáo dục bệnh nhân về mục tiêu điều trị và tác dụng phụ tiềm tàng.

VII. Chỉ định và lựa chọn tái thông mạch (PCI vs CABG): Dựa trên bằng chứng mới

  1. Nguyên tắc chỉ định

• Tái thông mạch được chỉ định ở bệnh nhân CCS có triệu chứng dai dẳng dù đã tối ưu hóa điều trị nội khoa, hoặc có nguy cơ cao (tổn thương thân chung, nhiều nhánh, tổn thương LAD gần, LVEF ≤35%).
• Quyết định lựa chọn PCI hay CABG dựa trên đặc điểm giải phẫu (SYNTAX score), nguy cơ phẫu thuật, bệnh đi kèm, mong muốn bệnh nhân, và đánh giá của Heart Team.

  2. Cập nhật bằng chứng và khuyến cáo

• Bệnh nhân đa nhánh, LVEF >35%: CABG ưu tiên để cải thiện sống còn, giảm NMCT tự phát, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường.
• Bệnh nhân thân chung vành trái phức tạp thấp (SYNTAX ≤22): PCI có thể thay thế CABG nếu đạt được tái thông hoàn toàn.
• Bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao hoặc không mổ được: PCI là lựa chọn hợp lý.
• Bệnh nhân LVEF ≤35%: Quyết định giữa tái thông mạch và điều trị nội khoa nên do Heart Team đánh giá, cân nhắc lợi ích–nguy cơ, tuổi thọ, bệnh đi kèm.

  3. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong PCI

• Khuyến cáo sử dụng IVUS hoặc OCT để hướng dẫn PCI ở tổn thương phức tạp (thân chung, chia đôi, tổn thương dài).
• Đo FFR/iFR/QFR để xác định tổn thương cần can thiệp, đánh giá kết quả sau PCI, dự báo nguy cơ đau thắt ngực dai dẳng.

  4. Ý nghĩa thực hành lâm sàng

ESC 2024 nhấn mạnh vai trò của Heart Team, cá thể hóa quyết định, và chia sẻ thông tin với bệnh nhân. Việc cập nhật chỉ định dựa trên bằng chứng RCT, IPDAs, và meta-analysis giúp chuẩn hóa thực hành, giảm tranh cãi giữa các chuyên ngành, đặc biệt trong chỉ định CABG vs PCI ở bệnh nhân thân chung, đa nhánh, đái tháo đường.

VIII. Quản lý bệnh nhân có thiếu máu cục bộ tái phát hoặc đau thắt ngực kháng trị

• Ở bệnh nhân đau thắt ngực kháng trị, chất lượng sống kém, đã loại trừ tắc nghẽn, ESC 2024 khuyến cáo thực hiện CFT xâm lấn để xác định endotype ANOCA/INOCA và cá thể hóa điều trị.
• Cân nhắc các biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc (neuromodulation, coronary sinus reducer) ở bệnh nhân triệu chứng dai dẳng dù đã tối ưu hóa điều trị nội khoa và tái thông mạch.
• Tăng cường phối hợp đa chuyên khoa, hỗ trợ tâm lý, phục hồi chức năng tim mạch, giáo dục bệnh nhân.

IX. Theo dõi lâu dài, đánh giá nguy cơ và tuân thủ điều trị

  1. Theo dõi và đánh giá nguy cơ

• Theo dõi định kỳ, đánh giá lại nguy cơ khi có triệu chứng mới hoặc biến cố.
• Sử dụng stress imaging để đánh giá nguy cơ tái phát.
• Đánh giá các yếu tố nguy cơ mới, bệnh đi kèm, tuân thủ điều trị, yếu tố tâm lý xã hội.

  2. Tăng cường tuân thủ điều trị

• Đơn giản hóa phác đồ (kết hợp thuốc liều cố định).
• Tư vấn qua điện thoại, sử dụng mHealth, PROMs.
• Huy động sự tham gia của gia đình, đa chuyên khoa.
• Giáo dục bệnh nhân về lợi ích điều trị, tác dụng phụ, mục tiêu kiểm soát yếu tố nguy cơ.

X. Tác động lâm sàng của các thay đổi so với ESC 2019

 1. Tăng tính cá thể hóa, giảm xét nghiệm không cần thiết

• RF-CL giúp giảm số bệnh nhân phải làm xét nghiệm không cần thiết, tiết kiệm chi phí, giảm gánh nặng hệ thống y tế.
• Nhấn mạnh vai trò của các xét nghiệm hình ảnh hiện đại (CTCA, PET, CMR), phù hợp với xu hướng toàn cầu hóa chẩn đoán không xâm lấn.

  2. Mở rộng chẩn đoán và quản lý ANOCA/INOCA

• Đưa ANOCA/INOCA lên vị trí trung tâm, khuyến cáo mạnh mẽ CFT xâm lấn, cá thể hóa điều trị theo endotype.
• Tăng nhận biết về gánh nặng bệnh tật, chất lượng sống, nguy cơ biến cố ở nhóm này.

  3. Cập nhật thuốc mới, mục tiêu điều trị

• Bổ sung SGLT2i, GLP-1RA, Colchicine vào phác đồ nền.
• Mục tiêu LDL-C thấp hơn, phối hợp nhiều thuốc hạ lipid.

  4. Tối ưu hóa chiến lược tái thông mạch

• Chuẩn hóa chỉ định CABG vs PCI dựa trên bằng chứng mới, SYNTAX score, Heart Team.
• Khuyến cáo sử dụng IVUS/OCT, FFR/iFR trong PCI phức tạp.

  5. Tăng cường quản lý lâu dài, tuân thủ

• Đề cao vai trò giáo dục, hỗ trợ tâm lý, công nghệ số, phối hợp đa chuyên khoa.

Tóm lại, khuyến cáo ESC 2024 về hội chứng vành mạn là bước tiến lớn, phản ánh sự thay đổi sâu sắc trong nhận thức, chẩn đoán và điều trị CCS. Việc tích hợp mô hình nguy cơ mới, mở rộng vai trò của các xét nghiệm hình ảnh hiện đại, cá thể hóa điều trị, nhấn mạnh ANOCA/INOCA và quản lý lâu dài sẽ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc, tối ưu hóa nguồn lực và cải thiện kết cục bệnh nhân. Tuy nhiên, việc triển khai tại Việt Nam cần hiệu chỉnh theo thực tế nguồn lực, đặc thù dịch tễ, và tăng cường đào tạo, nghiên cứu nội địa.

Tác giả: Bác sĩ Phạm Văn Hùng – Bệnh viện Vinmec Đà Nẵng

0