Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD)

I. Những khái niệm chung

Trào ngược dạ dày – thực quản là hiện tượng sinh lý thường gặp, đặc biệt sau ăn. GERD xảy ra khi dịch dạ dày trào ngược vượt mức bình thường, gây triệu chứng có hoặc không kèm tổn thương niêm mạc thực quản. Bệnh biểu hiện bằng triệu chứng điển hình (ợ nóng, trào ngược, khó nuốt) và không điển hình (đau ngực không do tim, hen, viêm phổi, khàn giọng, ho sặc).

25-40% người Mỹ trưởng thành khỏe mạnh có triệu chứng GERD biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là ợ nóng (pyrosis) ít nhất một tháng một lần. 7-10% người trưởng thành gặp phải các triệu chứng đó hàng ngày.

GERD là một bệnh phổ biến với tỷ lệ lưu hành cao. Thống kê tỷ lệ mắc GERD dao động từ 18,1% đến 27,8% ở Bắc Mỹ, 8,8% đến 25,9% ở châu Âu, 2,5% đến 7,8% ở Đông Á, 8,7% đến 33,1% ở Trung Đông, 11,6% ở Trung Đông Úc và 23,0% ở Nam Mỹ.

II. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản biểu hiện thế nào

• Các triệu chứng điển hình (thực quản) bao gồm:
  • ợ nóng,
  • trào ngược và
  • khó nuốt.
• Các triệu chứng không điển hình (ngoài thực quản) bao gồm:
  • đau ngực (không do bệnh tim mạch)
  • hen suyễn,
  • viêm phổi,
  • khàn giọng và
  • ho, sặc.

Bệnh nhân GERD thường có nhiều đợt trào ngược trong ngày, biểu hiện bằng nóng sau xương ức, ợ chua, ho sặc về đêm, viêm phổi, co thắt phế quản, viêm thanh quản và thay đổi giọng nói. Tổn thương thực quản có thể được ghi nhận trên nội soi với các mức độ viêm khác nhau, dù khoảng 50% bệnh nhân không có viêm thực quản.

Các xét nghiệm ít giá trị chẩn đoán, trong đó theo dõi pH và đo hoạt động thực quản cần thiết trước phẫu thuật và để phân biệt GERD với achalasia, một bệnh có biểu hiện tương tự nhưng điều trị khác. GERD được điều trị theo từng bước bằng thay đổi lối sống, điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.

II. Giải phẫu của thực quản, dạ dày

Giải phẫu thực quản, dạ dày và vùng nối thực quản–dạ dày đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học trào ngược. Thực quản gồm ba đoạn: cổ, ngực và bụng, với thành cấu tạo bởi lớp cơ vòng bên trong và cơ dọc bên ngoài; đoạn gần là cơ vân, chuyển dần thành cơ trơn ở đoạn xa, và có cơ thắt thực quản trên. Khi đi qua lỗ hoành vào ổ bụng, thực quản trở thành thực quản bụng. Vùng nối với phình vị tạo thành góc His, trong đó góc His và chiều dài thực quản bụng góp phần duy trì cơ chế đóng thực quản khi áp lực tăng. Cơ thắt thực quản dưới, hay vùng áp suất cao dài khoảng 3–5 cm, có vai trò then chốt trong phòng ngừa GERD. Sự khiếm khuyết của một hoặc nhiều cấu trúc này dẫn đến GERD và cần được đánh giá, sửa chữa đầy đủ khi điều trị phẫu thuật

IV. Sinh lý bệnh

Thực quản, cơ thắt thực quản dưới (LES) và dạ dày có thể được ví như một hệ thống ống nước, trong đó thực quản là bơm, LES là van và dạ dày là bể chứa. GERD có thể xuất phát từ bất kỳ thành phần nào: giảm vận động thực quản làm giảm thanh thải axit, rối loạn LES cho phép trào ngược, hoặc ứ dịch dạ dày. Việc xác định thành phần bị khiếm khuyết giúp lựa chọn điều trị hiệu quả.

  1. Thoát vị hoành

Khi thảo luận về các cơ chế cho GERD, vấn đề thoát vị hiatal phải được đề cập. Thoát vị hiatal có thể thấy thường xuyên ở bệnh nhân mắc bệnh trào ngược; tuy nhiên, nó đã được chứng minh rằng không phải tất cả các bệnh nhân bị thoát vị hiatal đều có trào ngược triệu chứng.

  2. Béo phì là yếu tố góp phần

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng GERD rất phổ biến ở những bệnh nhân béo phì và chỉ số khối cơ thể cao (BMI)

V. Hậu quả của bệnh trào ngược dạ dày thực là gì

Nếu không được kiểm soát, bệnh trào ngược dạ dày thực quản, có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng bao gồm viêm thực quản, thực quản Barett, hẹp thực quản và ung thư thực quản.

  1. Viêm thực quản
Khi axit dạ dày liên tục tiếp xúc với niêm mạc thực quản, nó gây ra viêm, có thể bao gồm xói mòn hoặc loét. Viêm thực quản có thể gây ra các triệu chứng như ợ nóng, đau ngực, khó nuốt hoặc chảy máu.

  2. Thực quản của Barrett
Thực quản Barrett gặp ở khoảng 10% bệnh nhân GERD kéo dài và là yếu tố nguy cơ ung thư thực quản. Bệnh do chuyển sản niêm mạc thực quản từ biểu mô lát sang biểu mô trụ kiểu ruột, thường gặp ở nam trung niên có ợ nóng kéo dài. Chẩn đoán bằng nội soi và sinh thiết; sàng lọc chỉ áp dụng cho nhóm nguy cơ cao. Do nguy cơ ung thư, bệnh nhân cần theo dõi định kỳ và điều trị kiểm soát trào ngược bằng PPI, cân nhắc phẫu thuật ở một số trường hợp.

  3. Hẹp thực quản

Niêm mạc thực quản bị tổn thương trở thành sẹo, gây hẹp thực quản. Những tổn thương này cản trở thức ăn và chất lỏng đến dạ dày.

  4.Ung thư thực quản

• Ung thư bắt đầu trong thực quản được chia thành hai loại chính:
• Ung thư biểu mô tế bào vảy: Ung thư này thường ở phần trên và giữa của thực quản. Các yếu tố nguy cơ là hút thuốc và rượu mạnh.
• Adenocarcinoma: Loại ung thư này thường ở phần dưới của thực quản. Nó có thể phát sinh từ thực quản Barrett.
• Ung thư thực quản, ở giai đoạn đầu, thường không có triệu chứng. Khó nuốt là triệu chứng phổ biến nhất của ung thư thực quản. Khi ung thư phát triển, nó thu hẹp việc mở thực quản, khiến việc nuốt trở nên khó khăn và/hoặc đau đớn.

VI. Điều trị GERD

Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng GERD điển hình được điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) và không trải qua xét nghiệm chẩn đoán. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có các triệu chứng báo động như khó nuốt, nuốt đau (odynophagia), chán ăn, sụt cân và chảy máu đường tiêu hóa trên, cần thăm khám với nội soi tiêu hóa trên.

  1. Các phương thức điều trị hiện có cho bệnh trào ngược dạ dày thực quản

• Thay đổi lối sống:
  • Kê cao đầu giường.
  • Tránh ăn gần giờ đi ngủ (cần 3h trước ngủ)
  • Giảm cân
• Thuốc
  • Antacids
  • Gaviscon
  • Ức chế bơm Proton
  • Kháng H2
  • Prokinetics
  • Baclofen
  • Carafate
• Phẫu thuật:
  • Fundoplication
  • Linx megatic ring
• Nội soi can thiệp:
  • Transoral incisionless fundoplication
  • Stretta

  2. Điều trị cho bệnh trào ngược dạ dày thực quản vào ban đêm

• Tránh ăn gần giờ ngủ (3h)
• Kê cao đầu giường.
• Tránh nằm nghiêng phải
• Tắt đèn khi đi ngủ, tránh bị xáo trộn giấc ngủ
• Điều trị bằng thuốc ức chế bơm Proton (PPI) trước bữa tối nếu triệu chứng chủ yếu vào ban đêm.
• Chia liều PPI thành sáng, tối trước bữa ăn.
• Thêm: nhóm thuốc kháng H2, Carafate; Gaviscon…trước khi ngủ
• cân nhắc liệu pháp không y học.

  3. Các thuốc PPI hiện có

• Omeprazole
• Esomeprazole
• Lansoprazole
• Rebaprazole
• Dexlanprazole
• Omeprazole với Sodium bicarbonate

  4. Các bước tối ưu hóa điều trị thuốc PPI

• Thay đổi lối sống
• Tuân thủ
• Liều thuốc và thời gian
• Chia liều PPI
• Đổi thuốc PPI

Ợ nóng dai dẳng được định nghĩa là triệu chứng trào ngược dịch dạ dày không đáp ứng với liều gấp đôi PPI trong ít nhất 8 tuần. Điều trị ợ nóng dai dẳng thành công phụ thuộc vào cơ chế gây bệnh. Hình 1 sơ đồ các lựa chọn điều trị khác nhau ở những bệnh nhân ợ nóng khi điều trị PPI thất bại.

5. Điều trị phẫu thuật thường được dành riêng cho bệnh nhân bị biến chứng trào ngược như viêm thực quản tái phát hoặc khó chữa, hẹp, thực quản Barrett, “triệu chứng trào ngược” dai dẳng mặc dù đã điều trị ức chế axit hoặc hen. Bệnh nhân không thể dung nạp thuốc, không tuân thủ điều trị bằng thuốc, hoặc phụ thuộc vào thuốc và không muốn dùng thuốc suốt đời.

Tham khảo:

1. Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gut and Liver, Vol. 12, No. 1, January 2018, pp. 7-16
2. Approach to refractory gastroesophageal reflux disease in adults. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-refractory-gastroesophageal-reflux-disease-in-adults?…
3. Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults. https://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-gastroesophageal-reflux-disease-in-adults?s…
4. Surgical management of gastroesophageal reflux in adults. https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-gastroesophageal-reflux-in-adults?search=g…
5. https://emedicine.medscape.com/article/176595-overview#a4

Tác giả: Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Ngọc Khánh – Bác sĩ Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

0