Bệnh lý mạch máu não sau xạ trị vùng đầu cổ: Ca lâm sàng và tổng quan tài liệu

1. Trình bày ca lâm sàng

1.1. Ca lâm sàng:

Bệnh nhân nam, 59 tuổi, có tiền sử K vòm họng đã điều trị xạ trị cách đây 16 năm và di chứng yếu nửa người trái sau nhồi máu não từ 3 năm trước với mRS = 2. Bệnh khởi phát cấp tính vào sáng ngày nhập viện với triệu chứng đau đầu dữ dội kèm buồn nôn liên tục. Tại khoa Cấp cứu, ghi nhận bệnh nhân tỉnh táo, huyết áp 160/90 mmHg, mạch 75 lần/phút và không sốt. Qua thăm khám lâm sàng, bệnh nhân có dấu hiệu màng não dương tính và di chứng yếu nửa người bên trái, không ghi nhận co giật.

Kết quả cận lâm sàng cho thấy hình ảnh xuất huyết dưới nhện khu trú vùng thân cầu não và tình trạng giãn hệ thống não thất trên CT scan sọ não; đồng thời phát hiện nốt nhồi máu cũ tại đầu nhân đuôi và vùng đỉnh bên phải (hình 1). Đặc biệt, hình ảnh CT mạch máu não (CTA) cho thấy thương tổn đa phình mạch phức tạp: một túi phình lớn hình thoi đường kính 7,5mm tại đoạn gần động mạch nền (vị trí hợp lưu hai động mạch đốt sống) kèm 2 nụ phình nhỏ (2,7mm và 2,5mm), cùng một túi phình khác ở đoạn giữa động mạch nền kích thước 2,9 x 2,5mm. Ngoài ra, ghi nhận tình trạng tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong phải tại gốc và hẹp nhẹ đoạn siphon động mạch cảnh trong trái (hình 2).

Dựa trên các dữ kiện đó, bệnh nhân được chẩn đoán xác định là xuất huyết dưới nhện từ hệ động mạch sống nền do vỡ đa phình mạch động mạch nền, trên nền bệnh lý tăng huyết áp, tắc động mạch cảnh trong phải, di chứng nhồi máu não bán cầu phải và tiền sử xạ trị K vòm họng. Mặc dù đã được hồi sức nội khoa tích cực, tình trạng bệnh nhân diễn tiến nặng dần dẫn đến suy hô hấp và ngừng tuần hoàn sau 2 tuần điều trị.
Hình 1. Hình ảnh CT scan sọ não có xuất huyết màng não vùng trước thân não
Hình 2. Hình ảnh CT scan mạch máu não có túi phình hình thoi tại hợp lưu động mạch thân nền và túi phình khác ở đoạn giữa động mạch thân nền, tắc động mạch cảnh trong phải

1.2. Bàn luận về tình trạng mạch máu não:

Chúng tôi đánh giá lại hình ảnh mạch máu não trước đó của bệnh nhân (hình 3), ghi nhận trong lần chụp mạch máu não gần nhất cách 5 năm trước chưa có sự thay đổi về các bệnh lý mạch máu này:
Hình 3. Hình ảnh MRA mạch máu não (TOF-3D) trước đó 5 năm

Hình ảnh minh chứng cho tác động diễn tiến gây tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong bên phải và biến đổi thành mạch gây tình trạng đa phình mạch phức tạp của động mạch nền, đưa đến bệnh lý nhồi máu não bán cầu phải trước đây và xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch hiện tại.

Nguyên nhân tác động: Bệnh nhân được đánh giá tất cả yếu tố nguy cơ, loại trừ các tác động xơ vữa chuyển hóa như rối loạn lipid máu, rối loạn đường máu, thuốc lá. Yếu tố tác động vừa gây tắc mạch, vừa gây biến đổi tạo phình mạch lan tỏa được nghĩ đến do tác động muộn kéo dài của tia xạ vùng đầu cổ do bệnh lý K vòm họng trước đó.

2. Tổng quan bệnh lý mạch máu não sau xạ trị vùng cổ

Tác động nguy hại từ liệu pháp điều trị ung thư được phân loại là cấp tính hoặc muộn dựa trên thời điểm phát sinh so với quá trình điều trị. Tác động cấp tính phát sinh trong hoặc ngay sau khi hoàn thành điều trị và thường là tạm thời. Tác động muộn xuất hiện sau nhiều tháng đến nhiều năm sau khi hoàn thành điều trị và thường là vĩnh viễn.

2.1. Dịch tể học

Trong nghiên cứu năm 2002, nhằm ước tính nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân được xạ trị ung thư vùng đầu cổ đã ghi nhận sau hơn 10 năm theo dõi, nguy cơ tương đối RR = 10,1 (khoảng tin cậy 95%: 4,4 – 20,0); Nguy cơ đột quỵ tích lũy trong 15 năm sau xạ trị vùng cổ là 12,0% (khoảng tin cậy 95%: 6,5% – 21,4%). Đây là nghiên cứu chứng minh nguy cơ đột quỵ tăng cao sau xạ trị vùng cổ. Trong một tổng hợp đánh giá năm 2009 về nguy cơ biến cố mạch máu não sau xạ trị vùng cổ ở 6908 bệnh nhân nhận thấy nguy cơ của biến cố mạch máu não sau xạ trị vùng cổ là 2,6% và 0,29% ở bệnh nhân không được xạ trị. Tỷ suất chênh (odds ratio) là 9,0, có ý nghĩa thống kê (khoảng tin cậy 95%: 4,9 – 16,7; p<0,0001). Một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dữ liệu từ cơ quan đăng ký Ung thư của Canada bao gồm 14069 bệnh nhân được xác định mắc ung thư biểu mô tế bào vảy vùng khoang miệng, thanh quản và hầu họng, được điều trị từ năm 1990 đến năm 2010. Kết quả cho thấy 8% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não sau khi điều trị bằng xạ trị đơn thuần và 6% sau bất kỳ lần tiếp xúc nào tiếp theo với xạ trị. Nghiên cứu đưa đến kết luận xạ trị có liên quan đến nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ cao hơn so với các phương pháp điều trị ung thư khác tại vùng đầu cổ.

Hầu hết các nghiên cứu đều thực hiện siêu âm Doppler động mạch cảnh, qua phân tích đa biến cho thấy tuổi > 60, khoảng thời gian từ xạ trị > 5 năm, liều xạ trị và xạ trị cho ung thư vòm họng hoặc thanh quản là các yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến hẹp đáng kể mạch máu. Độ dày lớp nội mạc-trung mạc (IMT) cũng đã được nghiên cứu sau xạ trị vùng đầu cổ, các nghiên cứu nhận thấy rằng IMT của động mạch cảnh chung lớn hơn đáng kể ở cả hai động mạch cảnh ở nhóm bệnh nhân này, trung bình là 1,5 mm, so với nhóm đối chứng được lựa chọn có nguy cơ mạch máu tương đương.

2.2. Cơ chế bệnh sinh

Hầu hết các bằng chứng về cơ chế bệnh sinh đến từ các nghiên cứu trên động vật hoặc chuỗi ca bệnh. Một số tác giả cho rằng bệnh lý mạch máu tắc nghẽn mạn tính do xạ trị chủ yếu là một dạng xơ vữa động mạch tiến triển, các tác giả khác lại mô tả như một thực thể bệnh riêng biệt được hình thành bởi tổn thương nguyên phát sau bức xạ đối với mạch máu nuôi thành mạch. Dù theo giả thuyết nào đi nữa thì tế bào trung nội mạc ở cả thành mạch hoặc mạch máu nuôi thành mạch đều nhạy cảm với bức xạ, và thường chịu ảnh hưởng nặng nề nhất khi có bất kỳ tác động nào của trường xạ trị. Tác giả Fonkalsrud và cộng sự đã sử dụng kính hiển vi điện tử để phân tích sự tiến triển của bệnh lý mạch máu do bức xạ ở động mạch đùi của chó sau khi tiếp xúc với liều bức xạ 40 Gray. Sau 48 giờ, đã có tổn thương nội mạc lan rộng với sự phá vỡ nhân tế bào, kết tập tiểu cầu và lắng đọng fibrin; lớp nội mạc và lớp áo giữa vẫn còn nguyên vẹn, nhưng lớp áo ngoài đã cho thấy xơ hóa và xuất huyết nhẹ. Sau 1 tuần, không còn thấy tế bào nội mạc bình thường, và sau 3 tuần, đã có sự phá hủy lớp màng đàn hồi bên trong và sự dày lên rõ rệt của nội mạc. Sau 6 tuần, lớp áo giữa bị giảm số lượng tế bào. Sau 4 tháng, đã có hoại tử khu trú và xơ hóa lớp áo giữa, kèm theo viêm mãn tính và vi huyết khối ở lớp áo ngoài. Xơ hóa lớp áo giữa và lớp áo ngoài làm hẹp lòng mạch. Các tác giả đã lập luận, tổn thương ban đầu với các mạch máu nuôi thành mạch (vasa vasorum) là yếu tố quyết định bệnh lý mạch máu sau xạ trị và phân biệt nó với bệnh xơ vữa động mạch. Nhưng đều vẫn còn chưa rõ là mức độ phát triển tiếp theo của tình trạng hẹp mạch được gây ra bởi quá trình viêm mạn tính (với sự phóng thích cytokine và xơ hóa) hay quá trình thiếu máu cục bộ mạn tính (với vi huyết khối mạch máu nuôi thành mạch và thiếu máu cục bộ thành mạch).

2.3. Chiến lược theo dõi quản lý bệnh

Cho đến nay, chưa có thử nghiệm nào đánh giá đầy đủ các lựa chọn điều trị trong phòng ngừa đột quỵ nguyên phát hoặc thứ phát ở nhóm bệnh nhân này. Do đó, tác dụng của liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, chống đông máu, kiểm soát huyết áp hoặc hạ lipid máu trong việc hạn chế tiến triển bệnh vẫn chưa rõ ràng. Hầu hết các nghiên cứu là chuỗi ca bệnh hồi cứu trên bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh ngoài sọ và ủng hộ việc đặt stent hoặc phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh. Việc quản lý kịp thời sẽ phụ thuộc vào việc nghi ngờ chẩn đoán ngay từ đầu. Siêu âm Doppler động mạch cảnh là cần thiết cho những bệnh nhân này để phát hiện sớm và can thiệp kịp thời vào biến chứng muộn do bức xạ gây ra. Thường thực hiện siêu âm động mạch cảnh khoảng hai năm sau khi hoàn thành xạ trị và sau đó cứ ba năm một lần.

3. Kết luận

– Nguy cơ bệnh lý mạch máu não tăng ít nhất gấp đôi sau xạ trị ung thư vùng đầu cổ. Bệnh lý mạch máu do bức xạ mạn tính ảnh hưởng đến các động mạch nội và ngoại sọ cỡ trung bình và lớn được đặc trưng bởi tỷ lệ hẹp động mạch có ý nghĩa về mặt huyết động học tăng dần theo thời gian kể từ khi xạ trị. Sự biểu hiện của bệnh có thể là hậu quả của tổn thương bức xạ đối với lớp trung nội mạc và mạch máu nuôi thành mạch. Phương pháp điều trị nội khoa tối ưu chưa được thiết lập, phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch gặp khó khăn do cần phải phẫu thuật qua các lớp mô sẹo, và nong đặt stent vẫn có tỷ lệ tái hẹp cao. Vấn đề này dự kiến ​​sẽ gia tăng cùng với sự cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân sau xạ trị.

– Siêu âm Doppler động mạch cảnh là cần thiết cho những bệnh nhân này để phát hiện sớm và can thiệp kịp thời vào biến chứng muộn do bức xạ gây ra. Thường thực hiện siêu âm động mạch cảnh khoảng hai năm sau khi hoàn thành xạ trị và sau đó cứ định kỳ ba năm.

Tài liệu tham khảo

1. Lam WW, Leung SF, So NM, et al. Incidence of carotid stenosis in nasopharyngeal carcinoma patients after radiotherapy. Cancer. 2001;92(9):2357.
2. Plummer C, Henderson RD, O’Sullivan JD, Read SJ. Ischemic stroke and transient ischemic attack after head and neck radiotherapy: a review. Stroke. 2011;42(9):2410. Epub 2011 Aug 4.
3. Dorresteijn LD, Kappelle AC, Boogerd W, et al. Increased risk of ischemic stroke after radiotherapy on the neck in patients younger than 60 years. J Clin Oncol. 2002;20(1):282.
4. Scott AS, Parr LA, Johnstone PA. Risk of cerebrovascular events after neck and supraclavicular radiotherapy: a systematic review. Radiother Oncol. 2009;90(2):163.
5. Arthurs E, Hanna TP, Zaza K, et al. Stroke after radiotherapy for head and neck cancer – what is the risk? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016.
6. Fonkalsrud EW, Sanchez M, Zerubavel R, Mahoney A. Serial changes in arterial structure following radiation therapy. Surg Gynecol Obstet. 1977;145:395–400.

Tác giả: BS CKII. Võ Đăng Nhật, TS BS. Tôn Thất Trí Dũng, ThS BS. Bùi Ngọc Phương Hòa – Trung tâm Thần kinh Đột quỵ Tim mạch, Bệnh viện ĐKQT Vinmec Đà Nẵng

0