Báo cáo ca lâm sàng viêm bàng quang do sử dụng ketamine

I.  ĐẶT VẤN ĐỀ

Tình trạng lạm dụng ketamine như một chất giải trí đã trở thành một vấn đề y tế đáng báo động trên toàn cầu. Ketamine, một chất đối kháng thụ thể NMDA (N-methyl-D-aspartate), vốn được dùng trong gây mê, ngày nay bị lạm dụng rộng rãi trong giới trẻ với mục đích giải trí vì cảm giác hưng phấn và gây ảo giác. Hậu quả nghiêm trọng nhất trên hệ tiết niệu là viêm bàng quang do ketamine (Ketamine-induced cystitis – KIC.^.4 Bệnh cảnh lâm sàng của KIC được biểu hiện bởi các triệu chứng đường tiết niệu dưới (lower urinary tract symptoms – LUTS) phức tạp như tiểu nhiều lần, tiểu gấp và đau vùng chậu mạn tính, gây ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng sống của người bệnh.^1.4 Tuy nhiên, các triệu chứng này thường không đặc hiệu, dễ bị chẩn đoán nhầm với nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc viêm bàng quang kẽ, dẫn đến cận sai hướng điều trị.^4.7 Tại Việt Nam, các báo cáo về viêm bàng quang do ketamin chưa nhiều. Việc chẩn đoán chính xác và kịp thời là rất quan trọng để tránh điều trị kéo dài, không hiệu quả ngăn chặn sự tiến triển đến xơ hóa bàng quang và tổn thương không hồi phục.⁵ Bài viết này báo cáo một ca lâm sàng điển hình được chẩn đoán và điều trị tại trung tâm tiêu hóa – Gan mật – Tiết niệu – Bệnh viện đa khoa quốc tê vinmec Times city, đồng thời cập nhật tổng quan y văn về bệnh lý này.

II.  GIỚI THIỆU CA BỆNH

Bệnh nhân Nam 33 tuổi, có tiền sử lạm dụng ketamine trong 8 năm, sử dụng đường hít, khoảng 5 – 6 lần/ tuần. Trong 2 năm gần đây, bệnh nhân xuất hiện các LUTS ngày càng nặng, gồm đái buốt, rắt, đái máu và đau tức vùng hạ vị. Bệnh nhân đã được điều trị tại nhiều cơ sở y tế với chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu nhưng không hiệu quả.

Bệnh nhân vào viện với các triệu chứng đường tiểu dưới: Tiểu gấp tiếu rắt với tần suất tiểu 10-15 phút/lần, kèm tiểu máu, đau vùng hạ vị từng cơn, không có cầu bàng quang. Khám toàn thân: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt; không sốt, thể trạng trung bình; da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy, dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường. Khám các cơ quan: Tim đều, nghe tim T1, T2 rõ không có tiếng thổi bất thường; phổi thông khí rõ 2 bên, không rales; bụng mềm không chướng, ấn tức vùng hạ vị; không có điểm đau niệu quản, vỗ hông lưng âm tính, chạm thận âm tính, không ra dịch niệu đạo. không đau tinh hoàn; khám các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. Kết quả cận lâm sàng cho thấy tổng phân tích nước tiểu chỉ có bạch cầu mức độ nhẹ (15 bạch cầu/ µL), các chỉ số khác của nước tiểu trong giới hạn bình thường, cấy vi khuẩn nước tiểu:  Am tính. Công thức máu trong giới hạn bình thường. PCR Lao nước tiểu âm tính, PCR dịch niệu đạo: Âm tính; HIV âm tính, phản ứng huyết thanh Giang mai (TPHA) âm tính.

Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu: Hình ảnh bàng quang co nhỏ, thành dày lan tỏa không đều, vị trí dày nhất đo được 12-13 mm, không thấy hình ảnh sỏi hay u cục (Hình 1).

Hình 1. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

Hình ảnh cho thấy bàng quang co nhỏ, dày thành bàng quang 12-13 mn, là tổn thương đặc trưng của KIC.

Soi bàng quang: Thể tích bàng quang nhỏ, Nước tiểu có máu, niêm mạc bàng quang viêm dày xung huyết, đỏ rực, cột hõm.

                                                               Hình 2 Hình ảnh soi bàng quang
Soi bàng quang: niêm mạc bàng quang viêm dày xung huyết, cột hõm.

Sinh thiết niêm mạc bàng quang làm giải phẫu bệnh kết quả là viêm bàng quang

Hình 3: Giải phẫu bệnh sinh thiết bàng quang

Bênh nhân được chẩn đoán xác định viêm bàng quang do sử dụng Ketamine. Phác đồ điều trị kết bao gồm:

• Tư vấn và yêu cầu ngưng sử dụng ketamine tuyệt đối.
• Điều trị nội khoa

      + Kiểm soát triệu chứng bàng quang: Solifenacin succinate 5 mg/ngày kết hợp Hyoscine butylbromide 20 mg/ngày.

      + Điều trị đau vùng chậu mạn tính có đặc tính đau thần kinh: Phối hợp Venlafaxine 150 mg/ngày và Pregabalin 150 mg/ngày giúp giảm đau hiệu quả.

Kết quả điều trị: sau 7 ngày điều trị, các triệu chứng của bệnh nhân cải thiện đáng kể. Tình trạng tiểu gấp, tiểu buốt, đau vùng hạ vị gần như hết hoàn toàn, khoảng cách giữa các lần đi tiểu giãn ra đến 60 – 90 phút. Bệnh nhân được xuất viện, tiếp tục điều trị ngoại trú.

Liên hệ sau ra viện ghi nhận tình trạng lâm sàng ổn định, tuy nhiên bệnh nhân được nhấn mạnh về sự cần thiết của việc theo dõi lâu dài và ngưng hoàn toàn ketamine.

III. BÀN LUẬN

Ca lâm sàng này là trường hợp điển hình của viêm bàng quang do Ketamin (KIC), Về chẩn đoán phân biệt điểm quan trọng là bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh và thuốc giảm đau thông thường. Kết quả giải phẫu bệnh: là viêm bàng quang. Kết quả xét nghiệm các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục: Âm tính. Kết quả cấy nước tiểu âm tính nhưng trong nước tiểu vẫn có bạch cầu

Đây là dấu hiệu cần tìm các nguyên nhân khác như lao đường tiết niệu hoặc sử dụng chất tác dụng tâm thần (như ketamin).

Sau khi bệnh nhân được loại trừ lao và các bệnh lây truyền qua đường tình dục, kết hợp với chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh dày thành bàng quang, hình ảnh soi bàng quang: Viêm bàng quang xung huyêt. Giải phẫu bệnh: viêm bàng quang. khai thác tiền sử Bệnh nhân có nghiện Ketamin lâu dài thường xuyên và tăng dần

Đặc điểm đặc trưng là các triệu chứng đường tiểu dưới tái phát sau khi bệnh nhân sử dụng chất. Cơ chế bệnh sinh của KIC được cho là do độc tính trực tiếp của các chất chuyển hóa ketamine lên niêm mạc bàng quang, gây viêm mạn tính và cuối cùng dẫn đến xơ hóa.^6,7,9 Biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học của ca bệnh này hoàn toàn tương đồng với các báo cáo từ các trung tâm lớn ở châu Á như Trung Quốc và Đài Loan nơi vấn nạn KIC đã được ghi nhận rộng rãi.^3,5,8,10 Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là cắt lớp vi tính, đóng vai trò quyết định trong việc xác định tổn thương thành bàng quang dày và co nhỏ.^5,9

Tuy nhiên, việc chẩn đoán và quản lý KIC tại Việt Nam còn gặp nhiều thách thức. Trở ngại lớn nhất là việc khai thác tiền sử lạm dụng chất, vốn là một vấn đề nhạy cảm và thường bị bệnh nhân che giấu. Thêm vào đó, tại các tuyến y tế cơ sở, nơi tiếp cận các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như cắt lớp vi tính còn hạn chế, dễ dẫn đến bỏ sót chẩn đoán.

Về điều trị, ngừng sử dụng ketamine là biện pháp can thiệp quan trọng nhất.³ Thực tế lâm sàng cho thấy nếu bệnh nhân không cai thuốc, mọi can thiệp y tế (bao gồm phẫu thuật tạo hình) đều có nguy cơ thất bại hoặc biến chứng lâu dài. Phác đồ điều trị của chúng tôi kết hợp thuốc kháng cholinergic và thuốc giảm đau thần kinh, Trong các trường hợp nặng và kháng trị, các biện pháp xâm lấn hơn như tiêm Botulinum toxin vào thành bàng quang hoặc phẫu thuật tạo hình bàng quang có thể được xem xét.^2,11

Điểm hạn chế của báo cáo này là thiếu thời gian theo dõi chưa đủ dài sau xuất viện của Bệnh nhân. Điều này cần thiết để đánh giá sự ổn định của kết quả điều trị và khả năng tái phát. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ngay cả sau phẫu thuật tạo hình bàng quang, việc tiếp tục sử dụng ketamine vẫn là một yếu tố tiên lượng xấu, có thể dẫn đến suy giảm chức năng của phần bàng quang được tạo hình.¹² Do đó, việc theo dõi và can thiệp tâm thần-nghiện chất lâu dài là điều rất quan trọng để tránh tái phát bệnh

IV. KẾT LUẬN

Viêm bàng quang do ketamine (KIC) cần được nghĩ đến ở người trẻ có sử dụng ketamin có LUTS như đái máu, tiểu nhiều lần, tiểu buốt kéo dài mà cấy nước tiểu, xét lao nước tiểu, xét nghiệm: âm tính. Xét nghiệm bệnh lý lây truyền qua đường tình dục: âm tính, điều trị kháng sinh không đỡ tái phát chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu, soi bàng quang đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định. Ngừng ketamine ngay lập tức kết hợp điều trị triệu chứng (thuốc điều trị bàng quang tăng hoạt) là phương pháp điều trị bảo tồn hiệu quả nhất là ở giai đoạn sớm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lankenau SE, Sanders B. Patterns of ketamine use among young injection drug users. J Psychoactive Drugs. 2007;39:21-29.
2. Liang Y, Chen YP, Lin Z, et al. An updated review of the epidemiology, diagnosis, and treatment of ketamine-induced cystitis. Ther Adv Urol. 2024; 16: 17562872241232821
3. Middela S, Pearce I. Ketamine-induced vesicopathy: a literature review. Int J Clin Pract. 2011;65:27-30.
4. Tsai TH, Cha TL, Lin CM, et al. Ketamine-associated bladder dysfunction. Int J Urol. 2009;16:826-829.
5. Chu PS, Ma WK, Wong SC, et al. The destruction of the lower urinary tract by ketamine abuse: a new syndrome? BJU Int. 2008;102:1616-1622.
6. Lee PY, Ong TA, Chua CB, et al. Street ketamine-associated bladder dysfunction: an emerging health problem. Malays Fam Phys. 2009;4:15-18.
7. Chen CH, Lee MH, Chen YC, et al. Ketamine-snorting associated cystitis. J Formos Med Assoc. 2011;110:787-791.
8. Meng E, Wu ST, Cha TL, et al. A murderer of young bladders: Ketamine-associated cystitis. Urol Sci. 2013;24:113-116.
9. Jhang JF, Hsu YH, Jiang YH, et al. Elevated serum immunoglobulin E may be associated to the development of ketamine cystitis. J Urol. 2014;192:1249-1256.
10. Oxley JD, Cottrell AM, Adams S, et al. Ketamine cystitis as a mimic of carcinoma in situ. Histopathology. 2009;55:705-708.
11. Mak SK, Chan MT, Bower WF, et al. Lower urinary tract changes in young adults using ketamine. J Urol. 2011;186:610-614.

Tác giả: ThS.BS CK II Hoàng Thọ –Trung tâm tiêu Hóa- Gan mạt – Tiết niệu, Bệnh viện đa khoa quốc tê Vinmec Times City

0