Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Gánh nặng của nhiễm khuẩn vết mổ: vì sao phòng ngừa là bắt buộc

NKVM không phải là biến chứng nhẹ hay hiếm gặp. Các khảo sát đa trung tâm cho thấy NKVM chiếm khoảng 20% tổng số nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế, đồng thời là nguyên nhân hàng đầu gây tái nhập viện sau phẫu thuật. Bệnh nhân bị NKVM có nguy cơ tử vong tăng 2–11 lần, thời gian nằm viện kéo dài thêm trung bình 7–10 ngày, và chi phí điều trị tăng thêm từ 3.000 đến gần 30.000 USD cho mỗi trường hợp, tùy loại phẫu thuật và hệ thống y tế. Điều đáng chú ý là khoảng 50% NKVM được xem là có thể phòng tránh được, trong đó việc sử dụng kháng sinh dự phòng không đúng cách là một yếu tố nguy cơ có thể can thiệp rõ ràng. Điều này đặt KSDP vào vị trí trung tâm của chiến lược an toàn phẫu thuật, chứ không đơn thuần là một thói quen lâm sàng.

Phẫu thuật trước thời kỳ kháng sinh dự phòng

Trước thế kỷ XX, nhiễm trùng hậu phẫu gần như được coi là “hậu quả tất yếu” của phẫu thuật. Dù các nguyên lý vô khuẩn và sát khuẩn được áp dụng từ cuối thế kỷ XIX, tỷ lệ nhiễm trùng vẫn ở mức rất cao. Các báo cáo lịch sử ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng hậu phẫu 20–30% trong phẫu thuật sạch–nhiễm, và lên đến 40–50% trong phẫu thuật đại trực tràng, ngay cả khi tuân thủ nghiêm ngặt vô khuẩn.Tử vong do nhiễm trùng sau mổ trong giai đoạn đầu thế kỷ XX dao động từ 10–30%, làm hạn chế nghiêm trọng phạm vi can thiệp phẫu thuật và khiến nhiều phẫu thuật lớn trở nên cực kỳ rủi ro. Nguyên nhân chính là vô khuẩn chỉ kiểm soát được nguồn nhiễm từ môi trường, trong khi vi khuẩn nội sinh từ da, đường tiêu hóa và hô hấp của chính người bệnh vẫn không thể loại bỏ.

Kỷ nguyên kháng sinh và bước chuyển sang tư duy dự phòng

Sự ra đời của penicillin và các kháng sinh đầu tiên vào thập niên 1940 đã cách mạng hóa điều trị nhiễm trùng. Trong phẫu thuật, kháng sinh ban đầu được dùng chủ yếu để điều trị nhiễm trùng đã xảy ra, hoặc được kéo dài sau mổ với niềm tin rằng “dùng thêm cho chắc”.

Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng từ thập niên 1960–1970 đã làm thay đổi hoàn toàn quan điểm này. Các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy thời điểm dùng kháng sinh quan trọng hơn thời gian dùng. Khi kháng sinh được sử dụng trước rạch da, tỷ lệ NKVM giảm mạnh so với việc chỉ dùng sau mổ. Trong phẫu thuật đại trực tràng, tỷ lệ nhiễm trùng giảm từ khoảng 35–40% xuống dưới 10%, tương ứng với mức giảm nguy cơ tương đối lên đến 70–80%. Đây được xem là bước ngoặt lớn, đặt nền móng cho khái niệm kháng sinh dự phòng phẫu thuật như một biện pháp phòng ngừa chủ động, thay vì phản ứng thụ động khi nhiễm trùng đã hình thành.

Thời điểm quyết định hiệu quả

Nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra chủ yếu tại thời điểm rạch da và trong quá trình phẫu thuật, khi vi khuẩn xâm nhập mô sâu. Nếu nồng độ kháng sinh hiệu quả đã hiện diện trong huyết tương và mô tại thời điểm này, sự nhân lên của vi khuẩn có thể bị ức chế trước khi vượt qua khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Các nghiên cứu dược động học và lâm sàng cho thấy việc dùng kháng sinh trong vòng 30–60 phút trước rạch da giúp đạt nồng độ mô tối ưu. Ngược lại, dùng kháng sinh sau rạch da hoặc sau đóng da gần như không mang lại lợi ích bảo vệ, với tỷ lệ NKVM tương đương nhóm không dùng dự phòng.Điều này cho thấy KSDP là một can thiệp cực kỳ nhạy cảm với thời gian, và sai lệch vài chục phút cũng có thể làm mất tác dụng phòng ngừa.

Hậu quả của việc sử dụng sai

Mặc dù bằng chứng đã rõ ràng, việc sử dụng KSDP không phù hợp vẫn phổ biến. Kéo dài kháng sinh dự phòng quá 24 giờ không làm giảm tỷ lệ NKVM, nhưng lại làm tăng rõ rệt các biến cố bất lợi. Các nghiên cứu đoàn hệ lớn cho thấy nguy cơ nhiễm Clostridioides difficile tăng 2–3 lần ở những bệnh nhân được kéo dài kháng sinh dự phòng, kèm theo nguy cơ tổn thương thận cấp và gia tăng vi khuẩn đa kháng thuốc.Ở mức độ hệ thống, KSDP chiếm khoảng 30–50% tổng lượng kháng sinh sử dụng trong giai đoạn quanh phẫu thuật, nhưng lại là một trong những lĩnh vực tuân thủ hướng dẫn thấp nhất.Do đó, KSDP vừa là công cụ phòng ngừa hiệu quả, vừa là “điểm mù” góp phần thúc đẩy kháng kháng sinh nếu bị lạm dụng.

KSDP trong bối cảnh quản lý sử dụng kháng sinh

Ngày nay, KSDP được xem là một phần không thể tách rời của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (antimicrobial stewardship). Các hướng dẫn của CDC, WHO và các hội chuyên ngành đều nhấn mạnh ba nguyên tắc cốt lõi: đúng thuốc, đúng thời điểm và không kéo dài không cần thiết.⁵,¹⁴ Việc tuân thủ các nguyên tắc này không chỉ giảm NKVM mà còn giúp giảm tổng lượng kháng sinh sử dụng và áp lực kháng thuốc trong bệnh viện.

Kết luận

Lịch sử phát triển của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật phản ánh sự chuyển đổi từ chấp nhận nhiễm trùng như một “định mệnh” sang kiểm soát nguy cơ dựa trên bằng chứng khoa học. KSDP đã làm giảm đáng kể tỷ lệ NKVM và cho phép sự phát triển của các phẫu thuật phức tạp trong y học hiện đại. Tuy nhiên, hiệu quả của KSDP phụ thuộc hoàn toàn vào việc thực hiện chính xác. Khi sử dụng sai, kháng sinh dự phòng không những không bảo vệ người bệnh mà còn gây hại và thúc đẩy kháng kháng sinh. Trong phẫu thuật hiện đại, câu hỏi không còn là có nên dùng KSDP hay không, mà là liệu hệ thống y tế có thể chấp nhận hậu quả của việc dùng KSDP sai hay không.

Tài liệu tham khảo

1. WHO Surgical Site infection Prevention Guidelines https://cdn.who.int/media/docs/default-source/integrated-health-services-%28ihs%29/ssi/evidence/appendix25.pdf
2. Sartelli M, Duane TM, Catena F, et al. Antimicrobial stewardship: A call to action for surgeons. Surg Infect, 2016; 17:625–631.
3. Fry DE. Surgical site infection. In: Fry DE (ed): Surgical Infections. London: JP Medical Publishers, 2013: pp. 49–62.
4. Blaser MJ. The Missing Microbes: How the Overuse of Antibiotics Is Fueling Our Modern Plagues. New York: Henry Holt, 2014.
5. de Lissovoy G, Fraeman K, Hutchins V, Murphy D, Song D, Vaughn BB. Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment costs. American Journal of Infection Control. 2009;37(5):387–397.

Tác giả: Bác sĩ Phan Thùy Chi – Bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City

0