Các kỹ thuật gây tê giảm đau cho phẫu thuật cột sống

TỔNG QUAN

Đau sau mổ do kích hoạt nhiều cơ chế gây đau như đau thụ cảm, đau thần kinh hay đau do viêm. Khái niệm giảm đau đa phương thức được Kehlet mô tả lần đầu năm 1993, bằng cách kết hợp các loại thuốc giảm đau có cơ chế tác dụng khác nhau nhằm cắt đứt các con đường dẫn đến hiện tượng đau sau mổ, từ đó giảm liều điều trị của từng loại thuốc trong đó có nhóm thuốc phiện.

Phẫu thuật cột sống gây đau nhiều sau mổ, đặc biệt là các phẫu thuật có đặt các phương tiện cố định chỉnh hình cột sống. Điều trị đau trong và sau mổ tốt không những giúp người bệnh sớm hồi phục, góp phần rút ngắn thời gian nằm viện mà còn có thể tránh hiện tượng tăng đau cũng như diễn tiến thành đau mạn tính sau mổ. Giảm đau đa phương thức cũng được phát triển và áp dụng thành công trong các phẫu thuật cột sống, trong đó gây tê đóng vai trò quan trọng nhưng áp dụng chúng trên lâm sàng còn hạn chế. Bài tổng quan này được viết nhằm giới thiệu sơ lược các phương pháp gây tê đã được áp dụng thành công cũng như một số kỹ thuật gây tê ngoại vi mới hứa hẹn sẽ phát triển trong tương lai.

TÊ TRỤC THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

Tê ngoài màng cứng

Tê ngoài màng cứng từ lâu đã được sử dụng để vô cảm hay giảm đau trong nhiều phẫu thuật ngực, bụng hay chi dưới. Hiệu quả giảm đau của tê ngoài màng cứng cũng được ghi nhận và báo cáo trong phẫu thuật cột sống ở người lớn và trẻ em. Catheter có thể được đặt vào khoang ngoài màng cứng trong mổ bởi phẫu thuật viên giúp người bệnh giảm đau kéo dài nhờ duy trì thuốc tê liên tục hoặc tự kiểm soát. Giảm đau ngoài màng cứng do người bệnh tự kiểm soát giúp tăng hài lòng khi so sánh với morphin tự kiểm soát, ngoài ra còn giúp người bệnh vận động sớm hơn, đồng thời giảm các đáp ứng do stress được nhận biết thông qua giảm nồng độ corticoid, cholesterol và gluco trong hyết tương [1]. Chúng ta có thể dùng thuốc tê riêng lẻ hoặc kết hợp với thuốc phiện để làm tăng hiệu quả giảm đau mà không tăng tỉ lệ tác dụng phụ như ngứa, buồn nôn và biến chứng hô hấp [2]. Kết hợp corticoid tiêm vào khoang ngoài màng cứng trong phẫu thuật cột sống có thể ngăn ngừa diễn tiến đau dai dẳng sau mổ nhờ tác dụng giảm hình thành mô sợi quanh màng cứng trong quá trình lành sẹo [3]. Guay J đã tổng hợp kết quả 11 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng về tê ngoài màng cứng giảm đau sau mổ cột sống ở trẻ em từ năm 1999 đến năm 2015 đã đưa ra kết luận mức chứng cớ hiệu quả giảm đau chì ở mức trung bình hoặc thấp, hơn nữa tính an toàn của kỹ thuật tê ngoài màng cứng cũng không chắc chắn do mức độ chứng cớ thấp [4].

Tiêm morphine vào khoang dưới nhện

Tiêm morphine vào khoang dưới nhện được thực hiện trong mổ bởi phẫu thuật viên cũng là kỹ thuật giảm đau trục thần kinh trung ương có thể áp dụng đối với phẫu thuật cột sống. Phương pháp này cũng giúp giảm đau tốt trong vòng 24 giờ sau mổ với tỉ lệ tác dụng phụ khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm chứng [3]. Một phân tích gộp từ 8 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng cho thấy tác dụng phụ gây ngứa ở nhóm dùng morphine tủy sống nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, trong đó có thử nghiệm ghi nhận tình trạng ức chế hô hấp chỉ xảy ra ở nhóm morphine tủy sống dù không có ý nghĩa thống kê [5]. Để tìm hiểu về biến chứng của phẫu thuật cột sống, Pendi và cộng sự thực hiện hồi cứu trên 521 trường hợp phẫu thuật đặt dụng cụ cột sống trong đó có 78 trường hợp tiêm morphine tủy sống để giảm đau sau mổ. Kết quả cho thấy tỉ lệ biến chứng rò dịch não tủy và nhiễm trùng vị trí mổ không khác biệt giữa 2 nhóm, trong khi tỉ lệ rách màng cứng xảy ra nhiều hơn ở nhóm có tiêm morphine tủy sống [6]. Mặc dù không có bằng chứng việc tiêm morphine tủy sống làm tăng biến chứng rò dịch não tủy và nhiễm trùng vị trí mổ nhưng đây là vấn đề nhạy cảm nếu có trường hợp xảy ra trên người bệnh có áp dụng kỹ thuật giảm đau này. Những lo lắng và tranh luận tương tự cũng có thể xảy ra trên người bệnh áp dụng tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ cột sống.

Tê thấm vết mổ

Tê thấm vết mổ là tiêm thuốc tê tại vị trí phẫu thuật được thực hiện trước khi đóng vết mổ hay trước khi rạch da. Tê thấm vết mổ cho phẫu thuật cột sống thắt lưng đã được áp dụng từ năm 1979. Từ đó nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm chứng minh hiệu quả của tê thấm vết mổ làm giảm điểm đau cũng như giảm sử dụng morphine sau mổ cột sống. Để tăng hiệu quả có tác giả còn pha thêm corticoid với thuốc tê nhưng điều này vẫn còn tranh cãi. Gurbet A thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên với 4 nhóm để so sánh hiệu quả tê khi thay đổi thời điểm tê thấm (trước khi rạch da, trước khi đóng vết mổ, dùng thuốc tê đơn lẻ, dùng thuốc tê kết hợp corticoid, nhóm chứng không tê). Kết quả cho thấy tê thấm dù trước rạch da hay trước khi đóng vết mổ đều có hiệu quả giảm đau tốt hơn so với nhóm chứng. Dù điểm đau và nhu cầu thêm giảm đau ở nhóm tê trước rạch da thấp hơn nhó tê trước khi đóng vết mổ không có ý nhĩa thống kê nhưng thời điểm bắt đầu yêu cầu giảm đau sau mổ ở nhóm này kéo dài hơn và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Việc có phối hợp thêm corticoid cũng không chứng tỏ đạt hiêu quả hơn nhóm không pha thêm [7].

Người bệnh có thể được giảm đau kéo dài sau mổ với phương pháp này bằng cách đặt catheter vết mổ để tiêm thuốc tê liên tục [8]. Catheter vết mổ thường được áp dụng cho các phẫu thuật lớn tác động đến nhiều đốt sống như chỉnh hình vẹo cột sống với kỳ vọng giúp giảm đau kéo dài hơn nhóm chứng và lượng morphine sử dụng sau mổ cũng thấp hơn. Xu B và cộng sự so sánh 2 nhóm có catheter tê thấm và nhóm giảm đau toàn thân trong phẫu thuật cột sống ngực và thắt lưng cho thấy hiệu quả giảm đau cấp tính như nhau nhưng nhóm tê thấm có tỉ lệ tác dụng phụ buồn nôn sau mổ thấp hơn, đặc biệt là hiệu quả giảm đau về lâu dài cũng tốt hơn [8]. Một số nghiên cứu hồi cứu về phương pháp đặt catheter vết mổ trong phẫu thuật chỉnh hình vẹo cột sống ở trẻ em dù tỉ lệ tác dụng phụ còn thay đổi giữa các nghiên cứu nhưng đa số đều chứng minh giảm liều morphine. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy chiều sâu catheter không ảnh hưởng đến kết quả này [9]. Tuy chưa ghi nhận trường hợp nào có biến chứng do đặt catheter nhưng nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng có thể xảy ra và diễn tiến thành biến chứng nhiễm trùng thần kinh do vị trí phẫu thuật đặc biệt liên quan đến tủy sống. Nghiên cứu của Xu B có ghi nhận 1 trường hợp cấy đầu catheter dương tính với Serratia marcescens, may mắn là không xảy ra biến chứng nhiễm trùng sau đó ở bệnh nhân này [8].

TÊ MẶT PHẲNG GIỮA CÁC LỚP CÂN CƠ

Xu hướng hạn chế các kỹ thuật tê trục thần kinh ngày càng được quan tâm vì biến chứng nặng nề của các kỹ thuật này ảnh hưởng nhiều đến chức năng thần kinh vận động mặc dù ít khi xảy ra.

Tê mặt phẳng gian cơ ngực lưng (TLIP block)

TLIP block dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật gây tê mặt phẳng giữa cơ nhiều chân hay dựng gai (multifidus) và cơ cực dài hay dựng dài (longgissimus), một cải biên khác của TLIP block là tiêm thuốc tê vào mặt phẳng giữa cơ cực dài và cơ chậu sườn (iliocostaltis), cả 3 cơ này đều thuộc nhóm cơ dựng sống.

TLIP block thường được thực hiện 2 bên ở vị trí ngang đốt sống thắt lưng 3 dùng để giảm đau sau mổ cột sống thắt lưng. Kỹ thuật này được thực hiện lần đầu bởi William RH trên người tình nguyện vào năm 2015. Kết quả cho thấy vùng giảm đau có thể trải rộng lên trên và xuống dưới tính từ vị trí đâm kim lần lượt là 6.5 cm và 3.9 cm với diện tích tương ứng 137-217 cm² sau 5 phút và 20 phút gây tê [10]. Một thử nghiệm mù đôi có nhóm chứng gần đây thực hiện bởi Ueshima H cũng cho thấy hiệu quả của kỹ thuật này giúp giảm nhu cầu sử dụng thuốc phiện và giảm điểm đau ở các thời điểm trong vòng 48 giờ sau mổ cột sống thắt lưng [11]. Trước đó tác giả này cũng báo cáo thực hiện đặt catheter vào vị trí TLIP để duy trì giảm đau đến 2 ngày sau mổ cho 2 trường hợp phẫu thuật cột sống thắt lưng và ghi nhận đạt hiệu quả từ thắt lưng 1 đến thắt lưng 4. Tuy nhiên TLIP block chỉ tác động đến 1 phân nhánh của nhánh lưng vốn chỉ chi phối cảm giác ngoài da và vận động khối cơ dựng sống, trong khi nguồn gốc của đau sau mổ cột sống có thể từ tổn thương các cấu trúc khác như dây chằng, đĩa đệm, màng cứng và bao khớp.

Tê mặt phẳng cơ dựng sống (ESP block)  

ESP block được mô tả lần đầu năm 2016, sau đó được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi cho giảm đau mạn tính, cấp tính và đau sau phẫu thuật vùng ngực bụng trên. Hiện nay các chuyên gia về giảm đau tiếp tục thực hiện các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ các vùng khác của cơ thể như phẫu thuật phụ khoa và chình hình. ESP block là kỹ thuật tiêm thuốc tê vào mặt phẳng giữa cơ dựng sống và mỏm ngang của đốt sống tương ứng dưới hướng dẫn siêu âm. Mặc dù cơ chế tác dụng và độ lan của thuốc vẫn chưa hiểu đầy đủ và rõ ràng nhưng phần lớn đều cho rằng thuốc có thể lan đến khoang cạnh sống, khoang ngoài màng cứng và điều này giải thích cho hiệu quả giảm đau tạng của tê ESP.

Ueshima H thực hiện hồi cứu 18 trường hợp thực hiện ESP block giảm đau sau phẫu thuật cột sống thắt lưng so sánh với 23 ca không tê đã cho kết quả giảm điểm đau và lượng fentanyl 24 giờ sau mổ có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Các nghiên cứu thực hiện ESP block đa số cho phẫu thuật cột sống thắt lưng, ít trường hợp báo cáo cho phẫu thuật vùng cổ và ngực. Trong số đó có Chin KJ và cộng sự báo cáo thực hiện ESP block để giảm đau sau phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống ngực cũng cho kết quả khả quan [13].  ESP đoạn cổ khó thực hiện so với đoạn ngực và thắt lưng có lẽ là nguyên nhân kỹ thuật này ít được báo cáo trong phẫu thuật cột sống cổ. Tuy nhiên, không nhất thiết phải thực hiện ESP đoạn cổ cho phẫu thuật cột sống cổ, điều này được chứng minh bằng kết quả nghiên cứu của Forero M khi tác giả thực hiện ESP tại vị trí ngực 2 để điều trị một trường hợp đau vai mãn tính với 20 ml thuốc có cản quang và hình ảnh CT scan cho thấy thuốc tương phản có thể lan đến mức cổ 3 [14]. Gần đây, Kumar thực hiện ESP block ngực T1 trên 6 trường hợp phẫu thuật cắt đĩa đệm cột sống cổ. Kết quả 3 bệnh nhân phẫu thuật một tầng không cần thuốc giảm đau bổ sung kể cả thuốc phiện trong và sau phẫu thuật trong vòng 48 giờ. Tuy nhiên, 3 bệnh nhân trải qua phẫu thuật hai tầng cần một liều paracetamol 1 g tiêm tĩnh mạch vào ngày thứ 2 sau 30-36 giờ, với thang điểm đánh giá mức độ hài lòng (Numerical Rating Scale) từ 3-4/10. Tất cả bệnh nhân đều được xuất viện theo quy định của bệnh viện sau 48 giờ [15]. Không chỉ hiệu quả trong giảm đau cấp tính sau mổ, ESP block còn được Takahashi H ứng dụng để giảm đau mãn tính 5 tháng sau mổ cột sống thắt lưng và kết quả đạt được là tình trạng đau lưng giảm sau 3 lần thực hiện trong vòng 1 tháng [16].

KẾT LUẬN

Gây tê giảm đau đóng vai trò cần thiết trong chiến lược giảm đau đa phương thức sau mổ cột sống nhưng chưa được quan tâm và ứng dụng nhiều trên lâm sàng. Các kỹ thuật gây tê trục thần kinh trung ương dù đạt được hiệu quả giảm đau tốt nhưng dần được khuyến khích thay thế bởi các kỹ thuật gây tê ngoại vi có hiệu quả gần tương đương nhưng độ an toàn cao hơn như TLIP block, ESP block hay tê thấm vết mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kuchler DS et al (2014). The influence of postoperative epidural analgesia on postoperative pain and stress response after major spine surgery – a randomized controlled double blind study. Acta clin croat, 53: 175 – 183.
2. Yichen M, Heng J, Chenglin Z (2017). A comparison of the postoperative analgesic efficacy between epidural and intravenous analgesia in major spine surgery: a meta-analysis. Journal of Pain Research, 10: 405–415.
3. Bajwa SJ, Haldar R (2015). Pain management following spinal surgeries. An appraisal of the available options. J Craniovertebr Junction Spine, 6(3):105–110.
   4. Guay J, Suresh S, Kopp S (2019). Johnson RL Postoperative epidural analgesia versus systemic analgesia for thoraco-lumbar spine surgery in children (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 1:1–20.
4. Pendi A, Acosta FL, Tuchman A, et al (2017). Intrathecal Morphine in Spine Surgery: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Spine, 42(12):E740–E747.
   6. Andrea L, Lee YP, et al (2018). Complications associated with intrathecal morphine in spine surgery: a retrospective study. J Spine Surg, 4(2):287–294.
5. Gurbet A, Bekar A, Bilgin H, et al (2008). Pre‑emptive infiltration of levobupivacaine is superior to at‑closure infiltration in lumbar laminectomy patients. Eur Spine J, 17:1237–1241.
   8. Xu B, Ren L, et al (2017). Continuous wound infusion of ropivacaine for the control of pain after thoracolumbar spinal surgery: a randomized clinical trial. Eur Spine J, 26:825–831.
   9. Seki H, Ideno S, Ishihara T, Watanabe K, et al (2018). Postoperative pain management in patients undergoing posterior spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis: a narrative review. Scoliosis and Spinal Disorders. Link: https://scoliosisjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13013-018-0165-z
   10. William RH, et al (2015). Thoracolumbar interfascial plane (TLIP) block: a pilot study in volunteers. Can J Anesth, 62:1196–1200.
6. Ueshima H, Hara E, Otake H (2019). Thoracolumbar interfascial plane block provides effective perioperative pain relief for patients undergoing lumbar spinal surgery; a prospective randomized and double blinded trial. J Clin Anesth, 54:12–17.
   12. Ueshima H, Inagaki M, Toyone F (2019). Efficacy of the Erector Spinae Plane Block for Lumbar Spinal Surgery: A Retrospective Study. Asian Spine J, 3(2):254–257.
   13. Chin KJ, Lewis S (2019). Opioid‑free Analgesia for Posterior Lumbar Fusion Surgery Using Erector Spinae Plane (ESP) Blocks in a Multimodal Anesthetic Regimen. Spine, 44(6):375–383.
7. Forero M, Rajarathinam M, et al (2018). Erector spinae plane block for the management of chronic shoulder pain: a case report. Can J Anesth, 65:288–293.
   15. Kumar A et al (2025). Enhancing recovery in cervical spine surgery with erector spinae plane (ESP) block- A case series. Indian Journal of Anaesthesia, 69(3):326-328. 16. Takahashi H, Suzuki T (2018). Erector spinae plane block for low back pain in failed back surgery syndrome: a case report. J Am Clin Rep, 4:60.

Tác giả: BS CKII. Nguyễn Trung Thành, Bệnh viện Vinmec Hải Phòng

0