Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật

1.Bệnh sinh của nôn

Hoạt động nôn được điều khiển bởi hai trung tâm khác nhau ở hành tủy. Trung tâm nôn ở phần lưng bên của tổ chức lưới và vùng nhận cảm hóa học (CTZ) của trung tâm nôn ở sàn não thất bốn. Trung tâm nôn điều khiển và tích hợp hành động nôn. Nó nhận kích thích hướng tâm từ dạ dày ruột và các phần khác của cơ thể, từ trên cao hơn trung tâm ở thân não và vỏ não, đặc biệt hệ thống tiền đình, và từ vùng nhận cảm hóa học. Mỗi người có một ngưỡng kích thích nôn khác nhau bởi các tác nhân gây nôn khác nhau, con đường quan trọng của dẫn truyền thần kinh dẫn tới hành động nôn là đến thần kinh hoành (chi phối cơ hoành), thần kinh từ tủy sống (tới hệ cơ liên sườn và cơ bụng) và các sợi thần kinh tạng của thần kinh phế vị (tới thanh quản, họng, thực quản và dạ dày). Trung tâm nôn nằm ở gần các trung tâm điều hòa hô hấp, vận mạch và tự động ở hành tủy, và có thể liên quan đến hành động nôn.
Bản thân vùng cảm nhận hóa học (CTZ) không thể điều hòa hành động nôn, hoạt hóa vùng này từ các xung động ly tâm tới trung tâm nôn ở hành tủy, dẫn tới kích hoạt cơ chế nôn. Vùng nhận cảm hóa học có thể được hoạt hóa bởi nhiều chất kích thích hoặc thuốc, bao gồm apomorphine và các opiates khác, levodopa (sau khi khử carboxyl thành dopamine), digitalis, độc tính vi khuẩn, xạ trị và bất thường chuyển hóa như khi tăng ure huyết và thiếu oxy máu.

Hình 1.1: Cơ chế của hệ thống dẫn truyền thần kinh trong PONV

2. Yếu tố nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật

Có rất nhiều nghiên cứu bao gồm phân tích đa biến, phân tích tổng hợp và tổng quan có hệ thống làm tăng hiểu biết về vấn đề này. Có một số yếu tố nguy cơ đã được xác định gây ra PONV được xếp vào ba nhóm: Người bệnh, phẫu thuật và yếu tố liên quan đến gây mê.

Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ PONV

Yếu tố liên quan đến gây mê

Chiến lược gây mê có thể được cân nhắc khi yếu tố nguy cơ dựa trên loại thuốc đường tĩnh mạch hay hít, sử dụng nitrous oxide, thuốc giải giãn cơ với liều cao neostigmine, sử dụng opioids và phụ thuộc kinh nghiệm của bác sĩ gây mê.

Khi sử dụng thuốc mê đường hít tỷ lệ PONV có thể tăng và giảm khi sử dụng Propofol; thêm vào đó PONV xảy ra có thể phụ thuộc vào lượng opioids được sử dụng. Nguy cơ của PONV không bị ảnh hưởng bởi việc lựa chọn thuốc gây mê dạng hơi như isoflurane, sevoflurane hay enflurane.

Thời gian phẫu thuật được cân nhắc là yếu tố dự đoán độc lập đối với PONV, tỷ lệ PONV được thấy tăng cùng với thời gian phẫu thuật.

Yếu tố nguy cơ từ người bệnh

• Tuổi

Ở người trưởng thành, tỷ lệ PONV cao hơn được thấy ở phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật phụ khoa, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật vú, phẫu thuật mắt và ENT. Tuy nhiên tỷ lệ cao ở trẻ em liên quan đến phẫu thuật mắt lác, phẫu thuật cắt amygdales, phẫu thuật thoát vị, phẫu thuật tinh hoàn.

• Giới

Tỷ lệ PONV ở nữ giới cao hơn có thể do liên quan đến Hormones nữ giới, Thấy hầu hết PONV xảy ra liên quan đến chu kỳ kinh. Các hormone kích thích buồng trứng và estrogen trong suốt phase tiền rụng trứng của chu kỳ kinh và trong quá trình hành kinh có thể liên quan đến PONV.

• Hút thuốc

PONV ở người không hút thuốc cao gấp hai lần người hút thuốc. Thay đổi các enzymes ty thể ở gan do tiếp xúc với khói thuốc mạn tính, hydrocarbons có nhân thơm đa vòng, có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa của thuốc sử dụng trong quá trình gây mê và phẫu thuật và có thể làm giảm khả năng gây PONV của các thuốc này.

• Tiền sử PONV

Bệnh nhân có tiền sử PONV dường như có nguy cơ cao hơn đối với những lần phẫu thuật sau. PONV tăng gấp 3 lần ở những người đã từng PONV trước đây. Cũng như những người có tiền sử xay tàu xe cũng có nguy cơ cao PONV.

• Cân nặng

Khí mê được bài xuất nhanh hơn ở những người cân nặng thấp hơn vì vậy chất gây mê có thể kéo dài thời gian bán thải hơn ở những người béo phì do ảnh hưởng của dược động học ảnh hưởng của lipophilic trên những yếu tố này.

Tăng áp lực bên trong ổ bụng ở những người có BMI trên 30 làm tăng nguy cơ PONV

Phẫu thuật nội soi

Khí sử dụng để làm căng phồng ổ bụng trong phẫu thuật nội soi tạo áp lực lên thần kinh phế vị, kết nối với trung tâm nôn làm tăng tỷ lệ PONV ở phẫu thuật nội soi. Hơn nữa tăng tỷ lệ PONV có thể từ đau và lo lắng sau phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật ổ bụng tiểu khung.

Công cụ đánh giá nguy cơ

Phỏng vấn, khám trước phẫu thuật bao gồm những câu hỏi được thiết kể để đánh giá yếu tố nguy cơ của người bệnh, và bác sĩ gây mê nên cân nhắc nhiều yếu tố và kế hoạch tiền mề đối với những người có nguy cơ cao PONV. Nguy cơ nên được đánh giá cá thể hóa dựa trên các công cụ đánh giá trên yếu tố bệnh nhân, thủ thuật phẫu thuật và kỹ thuật gây mê.

Nhiều công cụ đánh giá yếu tố nguy cơ được phát triển hỗ trợ các thầy thuốc để có thể có kế hoạch sử dụng thuốc phù hợp.

Apfel và cộng sự phát triển công cụ quan trọng gồm 4 yếu tố: giới, tiền sử, không hút thuốc và sử dụng opioids sau phẫu thuật.

Bảng 1.2. Bảng điểm Apfel dự đoán nguy cơ nôn buồn nôn sau mổ

Bảng 1.3 Bảng tỷ lệ nguy cơ NBNSM dự đoán theo số các yếu tố nguy cơ của Apfel.

Việc sử dụng thang điểm làm giảm rõ rệt tỷ lệ PONV, đặc biệt nhóm có nguy cơ cao, trong khi đó nhóm có nguy cơ thấp sẽ giảm nguy cơ phải dùng thuốc và tác dụng phụ của các thuốc chống nôn.

3. Dự phòng, điều trị PONV

Dự phòng bằng thuốc chống nôn vẫn là tiêu chuẩn vàng trong quản lý PONV. Thuốc chống nôn được sử dụng kết hợp có ưu thế hơn so với việc sử dụng đơn độc. Nên được cân nhắc ở những trường hợp nguy cơ trung bình và cao.
Lựa chọn đầu tiên trong điều trị chống nôn được khuyến cáo đối với PONV ở người trưởng thành bao gồm thuốc kháng receptor 5-hydroxytryptamine (5-HT3) (ondansetron, dolasetron, granisetron và tropisetron), steroid (dexamethasone), phenothiazines (promethazine và prochlorperazine), phenylethylamine (ephedrine), butyrophenones (droperidol, haloperidol), antihistamine (Dimenhydrinate), anticholinergic (transdermal scopolamine), và đối kháng receptor  NK1 (aprepitant). Không có thuốc nào là có hiệu quả tuyệt đối để dự phòng nôn, đặc biệt ở những người bệnh có nguy cơ cao.

Hình 1.2 Hướng dẫn kiểm soát nôn và buồn nôn sau phẫu thuật

Ngoài ra còn có những phương pháp dự phòng và điều trị không dùng thuốc được đề cập tới như là: Châm cứu, bấm huyệt, kích thích điện qua da (TENS). Trong đó châm cứu được nghiên cứu nhiều nhất và cũng cho thấy có hiệu quả nhất định.

Tài liệu tham khảo.

1. Balaban, C.D. and B.J. Yates, What is nausea? A historical analysis of changing views. Auton Neurosci, 2017. 202: p. 5-17.
2. Chatterjee, S., A. Rudra, and S. Sengupta, Current concepts in the management of postoperative nausea and vomiting. Anesthesiol Res Pract, 2011. 2011: p. 748031.
3. Gan, T.J. and C.M. Mouch, Amisulpride: A New Dopamine Antagonist for Treatment of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg, 2019. 128(6): p. 1074-1076.
4. Gan, T.J., et al., Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg, 2020. 131(2): p. 411-448.
5. Lee, S., et al., Electroacupuncture on PC6 prevents opioid-induced nausea and vomiting after laparoscopic surgery. Chin J Integr Med, 2013. 19(4): p. 277-81.

Tác giả: Thạc sĩ, Bác sĩ Trần Hải Hà, Mai Xuân Thiên khoa cấp cứu Bệnh viện Vinmec Times City

0