Vai trò của siêu âm tim đánh dấu mô trong tầm soát bệnh lý động mạch vành mạn tính

I. MỞ ĐẦU

  1. Gánh nặng bệnh lý động mạch vành mạn tính

Bệnh lý động mạch vành (ĐMV) mạn tính, hiện nay được thống nhất gọi là hội chứng vành mạn (Chronic Coronary Syndrome – CCS) theo phân loại của Hội Tim mạch châu Âu (ESC), đang là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế do tim mạch trên toàn cầu. Với xu hướng già hóa dân số, gia tăng tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì và rối loạn lipid máu, số lượng bệnh nhân CCS ngày càng tăng, đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển.

CCS thường tiến triển âm thầm, biểu hiện lâm sàng không điển hình hoặc thậm chí không triệu chứng trong giai đoạn sớm. Không ít trường hợp chỉ được phát hiện khi đã xảy ra biến cố tim mạch nặng nề như nhồi máu cơ tim hoặc suy tim. Do đó, tầm soát và phát hiện sớm tổn thương cơ tim do thiếu máu cục bộ mạn tính có ý nghĩa then chốt trong chiến lược dự phòng thứ phát và cải thiện tiên lượng lâu dài cho người bệnh.

  2. Hạn chế của các phương pháp chẩn đoán truyền thống

Trong thực hành lâm sàng thường quy, siêu âm tim hai chiều (2D echocardiography) với đánh giá vận động vùng và phân suất tống máu thất trái (LVEF) vẫn là phương pháp nền tảng. Tuy nhiên, EF là một chỉ số tương đối thô, phản ánh chức năng tâm thu toàn bộ thất trái và thường chỉ giảm khi tổn thương cơ tim đã ở giai đoạn tương đối muộn.

Các phương pháp thăm dò gắng sức (điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim) giúp tăng độ nhạy phát hiện thiếu máu cơ tim, nhưng đòi hỏi điều kiện trang thiết bị, nhân lực và có những hạn chế nhất định ở các nhóm bệnh nhân không gắng sức được hoặc có bệnh lý kèm theo.

Trong bối cảnh đó, nhu cầu về một phương pháp không xâm lấn, dễ tiếp cận, có khả năng phát hiện rối loạn chức năng cơ tim sớm ngay cả khi LVEF còn bảo tồn ngày càng trở nên cấp thiết.

  3. Sự ra đời của siêu âm tim đánh dấu mô

Siêu âm tim đánh dấu mô (Speckle Tracking Echocardiography – STE) ra đời như một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực siêu âm tim hiện đại. Kỹ thuật này cho phép đánh giá biến dạng cơ tim (strain) một cách định lượng, khách quan và ít phụ thuộc vào người thực hiện.

Trong hơn một thập kỷ qua, STE đã được nghiên cứu rộng rãi trong nhiều lĩnh vực: suy tim, bệnh cơ tim, bệnh van tim, độc tính lên tim do hóa trị và đặc biệt là bệnh lý động mạch vành. Nhiều bằng chứng cho thấy STE có thể phát hiện rối loạn chức năng cơ tim do thiếu máu cục bộ trước khi xuất hiện rối loạn vận động vùng rõ ràng hoặc giảm LVEF, mở ra tiềm năng lớn trong tầm soát CCS.

II. NỘI DUNG CHÍNH

  1. Nguyên lý kỹ thuật và cơ sở sinh lý bệnh của siêu âm tim đánh dấu mô

   1.1. Nguyên lý của Speckle Tracking Echocardiography

STE dựa trên việc theo dõi các “speckles” – những mẫu nhiễu âm tự nhiên được tạo ra do sự giao thoa của sóng siêu âm khi phản xạ từ mô cơ tim. Các speckles này có đặc điểm tương đối ổn định trong chu chuyển tim và có thể được phần mềm chuyên dụng nhận diện, theo dõi qua từng khung hình.

Bằng cách phân tích sự di chuyển của speckles theo thời gian, STE cho phép tính toán:

• Strain (biến dạng): mức thay đổi chiều dài tương đối của sợi cơ tim.
• Strain rate: tốc độ biến dạng theo thời gian.

Ưu điểm nổi bật của STE là:

• Không phụ thuộc góc siêu âm, khác với Doppler mô.
• Đánh giá được biến dạng theo nhiều trục: dọc, xuyên tâm và vòng.
• Cung cấp dữ liệu định lượng, có khả năng tái lặp cao.

   1.2. Các thông số strain cơ tim và ý nghĩa lâm sàng

Trong các thông số strain, Global Longitudinal Strain (GLS) của thất trái là chỉ số được nghiên cứu nhiều nhất và có giá trị lâm sàng cao nhất trong bệnh động mạch vành.

• GLS phản ánh sự co rút của các sợi cơ theo trục dọc, chủ yếu nằm ở lớp dưới nội tâm mạc.
• Giá trị GLS bình thường ở người trưởng thành khỏe mạnh thường dao động khoảng -18% đến -22%, tùy theo máy và phần mềm phân tích.

Ngoài GLS, các thông số khác như:

• Regional longitudinal strain (strain từng vùng)
• Circumferential strain
• Radial strain

cũng có giá trị bổ trợ, đặc biệt trong phân tích phân bố tổn thương cơ tim theo vùng cấp máu của từng nhánh ĐMV.

   1.3. Cơ sở sinh lý bệnh liên quan đến thiếu máu cơ tim mạn

Trong bệnh động mạch vành mạn, tình trạng hẹp lòng mạch do xơ vữa làm giảm dự trữ tưới máu, đặc biệt ảnh hưởng đến lớp dưới nội tâm mạc – nơi chịu áp lực cao nhất và có nhu cầu oxy lớn nhất.

Thiếu máu cục bộ mạn tính kéo dài gây:

• Giảm khả năng co rút của các sợi cơ dọc.
• Rối loạn chức năng tâm thu khu trú, thường chưa đủ nặng để làm giảm LVEF.

Do đó, giảm GLS thường là biểu hiện sớm nhất của tổn thương cơ tim do thiếu máu cục bộ, trước khi xuất hiện rối loạn vận động vùng rõ ràng trên siêu âm 2D hoặc giảm LVEF.

  2. Vai trò của STE trong tầm soát bệnh lý động mạch vành mạn tính

   2.1. Phát hiện sớm rối loạn chức năng cơ tim khi LVEF còn bảo tồn

Nhiều nghiên cứu quốc tế đã chứng minh rằng:

• Bệnh nhân CCS có GLS giảm đáng kể so với nhóm chứng, ngay cả khi LVEF trong giới hạn bình thường.
• Mức độ giảm GLS tương quan với mức độ và số lượng nhánh ĐMV bị tổn thương.

Các phân tích gộp gần đây cho thấy STE có độ nhạy cao hơn siêu âm tim thường quy trong phát hiện bệnh ĐMV có ý nghĩa huyết động, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng không điển hình hoặc nguy cơ trung bình.

Nhận xét tổng quan từ các nghiên cứu

1) Phân tích tổng hợp (Meta-analysis)

• Bộ dữ liệu 6 nghiên cứu cho thấy GLS trung bình thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân CAD+ (-17.2%) so với CAD– (-19.2%), với độ nhạy và độ đặc hiệu dao động tương đối rộng (51–81% và 58–81% tương ứng).
• Điều này phản ánh rằng GLS tại trạng thái nghỉ có giá trị dự đoán khiêm tốn đến trung bình, nhưng vẫn tốt hơn siêu âm tim kinh điển về sự nhạy trong phát hiện rối loạn chức năng cơ tim do thiếu máu cục bộ. SpringerLink

2) Nghiên cứu theo đối chiếu chụp mạch vành

• GLS < –18.05% được ghi nhận có độ nhạy ~81.8% và độ đặc hiệu ~85% trong phân biệt bệnh nhân có tổn thương ĐMV đáng kể trên chụp mạch vành so với không có. Điều này cho thấy GLS có thể là biomarker định lượng tốt hơn so với vận động vùng mắt thường trong siêu âm 2D. PubMed

3) Nghiên cứu đơn-trung tâm về bệnh nhân nghi ngờ CAD

• Với điểm cắt ~–18.5%, STE cho độ nhạy ~82%, độ đặc hiệu ~70% và AUC ~0.79 cho phát hiện CAD ở bệnh nhân có triệu chứng nhưng LVEF bình thường. Egyptian Journal of Health Management

4) Nghiên cứu phân tích theo vùng / 3D-STE

• 3D-STE cung cấp các tham số strain mở rộng (GAS) và ghi nhận độ nhạy/đặc hiệu rất cao trong phát hiện CAD nặng, với GAS ~97% nhạy và ~88% đặc hiệu — cao hơn so với chỉ GLS 2D. PubMed

5) Nghiên cứu tại Việt Nam

• Nghiên cứu STE ở bệnh nhân CCS tại Cần Thơ ghi nhận GLS giảm có khác biệt rõ rệt theo mức độ hẹp ĐMV ≥70%, nhấn mạnh giá trị định lượng của STE trong tầm soát trước khi có rối loạn vận động vùng. 

   2.2. Giá trị của GLS trong dự đoán hẹp động mạch vành có ý nghĩa

Một số nghiên cứu đã đề xuất các ngưỡng GLS để dự đoán hẹp ĐMV:

• GLS > -18%: ít khả năng có hẹp động mạch vành đáng kể.
• GLS từ -16% đến -18%: vùng “xám”, cần kết hợp lâm sàng và các cận lâm sàng / thăm dò khác.
• GLS < -16%: nguy cơ cao có hẹp động mạch vành có ý nghĩa.

Các nghiên cứu trong nước cũng ghi nhận giá trị cut-off GLS khoảng -17,5% đến -18% cho khả năng dự đoán hẹp ĐMV ≥70% với độ nhạy và độ đặc hiệu chấp nhận được trong thực hành lâm sàng.

   2.3. Phân tích strain vùng và định khu tổn thương mạch vành

Bên cạnh GLS, strain vùng cho phép:

• Phát hiện sự giảm biến dạng khu trú tương ứng với vùng cấp máu của nhánh ĐMV bị tổn thương.
• Hỗ trợ định hướng nhánh ĐMV nghi ngờ trong bối cảnh lâm sàng phù hợp.

Mô hình Bull’s-eye (polar map) giúp trực quan hóa phân bố strain vùng, là công cụ hữu ích cho bác sĩ lâm sàng trong đánh giá nhanh và theo dõi tiến triển bệnh.

Hình 1. Bản đồ Bull’s-eye biểu diễn Global và Regional Longitudinal Strain thất trái.

   2.4. STE trong theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị

STE không chỉ có vai trò chẩn đoán mà còn đặc biệt hữu ích trong:

• Theo dõi đáp ứng điều trị nội khoa tối ưu.
• Đánh giá phục hồi chức năng cơ tim sau tái tưới máu (PCI hoặc phẫu thuật bắc cầu).

Nhiều nghiên cứu cho thấy GLS cải thiện đáng kể sau can thiệp mạch vành thành công, thậm chí sớm hơn sự cải thiện của LVEF, cho thấy STE là công cụ nhạy trong đánh giá hồi phục chức năng cơ tim.

  3. Ứng dụng lâm sàng và cập nhật thực hành

   3.1. Vị trí của STE trong chiến lược tầm soát CCS hiện nay

Theo xu hướng hiện đại, STE được xem là:

• Công cụ bổ trợ cho siêu âm tim thường quy.
• Phương tiện sàng lọc không xâm lấn ở nhóm bệnh nhân nguy cơ trung bình – cao.
• Phương pháp theo dõi dọc trong quản lý lâu dài bệnh nhân CCS.

   3.2. STE trong siêu âm tim gắng sức

Kết hợp STE với siêu âm tim gắng sức giúp:

• Tăng độ nhạy phát hiện thiếu máu cơ tim.
• Giảm phụ thuộc vào đánh giá vận động vùng chủ quan.
• Phát hiện rối loạn chức năng cơ tim rất sớm trong thì gắng sức.

   3.3. Những hạn chế và thách thức

Mặc dù nhiều ưu điểm, STE vẫn tồn tại một số hạn chế:

• Phụ thuộc chất lượng hình ảnh.
• Chưa hoàn toàn thống nhất giá trị tham chiếu giữa các hãng máy.
• Đòi hỏi đào tạo và chuẩn hóa quy trình.

Tuy nhiên, với sự phát triển của công nghệ và khuyến cáo chuẩn hóa quốc tế, các hạn chế này đang dần được khắc phục.

III. KẾT LUẬN

Siêu âm tim đánh dấu mô là một công cụ hình ảnh tim mạch hiện đại, có giá trị cao trong tầm soát, chẩn đoán sớm và theo dõi bệnh lý động mạch vành mạn tính.

Việc đánh giá biến dạng cơ tim, đặc biệt là Global Longitudinal Strain, cho phép phát hiện rối loạn chức năng cơ tim do thiếu máu cục bộ ngay cả khi phân suất tống máu còn bảo tồn, góp phần nâng cao độ chính xác chẩn đoán và hỗ trợ quyết định lâm sàng.

Trong bối cảnh thực hành tim mạch hiện nay, STE nên được xem là một phần quan trọng của siêu âm tim thường quy ở bệnh nhân có nguy cơ CCS, hướng tới mục tiêu phát hiện sớm – điều trị kịp thời – cải thiện tiên lượng lâu dài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.
2. ASE/EACVI Recommendations for cardiac chamber quantification and strain imaging.
3. Recent meta-analyses on GLS in chronic coronary syndrome (2023–2025).
4. Các nghiên cứu trong nước về giá trị GLS trong bệnh ĐMV mạn tính.
5. MDPI Diagnostics, JACC, European Heart Journal – Imaging.

Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Minh Sơn – Bệnh viện Vinmec Nha Trang 

0