Hiệu quả phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ khi áp dụng sàng lọc và giảm khuẩn Staphylococcus Aureus quần cư trên người bệnh phẫu thuật chấn thương chỉnh hình tại bệnh viện Vinmec Times City

1. Đặt vấn đề

Staphylococcus aureus (S. aureus) là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ở phẫu thuật chung và trên phẫu thuật chấn thương chỉnh hình người lớn. Các nghiên cứu (NC) đã phát hiện ra rằng phần lớn NB mắc NKVM do S. aureus đều mang chủng vi khuẩn giống nhau về mặt di truyền với vi khuẩn quần cư trong mũi. Sàng lọc S. aureus trước phẫu thuật nhằm phát hiện MSSA và MRSA và giảm vi khuẩn quần cư bằng việc sử dụng mupirocin 2% bôi mũi trong vòng 5 ngày, tắm bằng chlorhexidine gluconate (CHG) 4% trước phẫu thuật ít nhất 3 ngày có thể làm giảm tỷ lệ NKVM ở phẫu thuật thay khớp gối, khớp háng và mổ tim. Một NC ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng cho thấy việc sử dụng mupirocin và tắm CHG 5 ngày trước phẫu thuật có tỷ lệ NKVM thấp hơn 60% so với nhóm dùng giả dược. Kết quả NC đa trung tâm ở 20 bệnh viện tại Hoa Kỳ (NC STOP SSI) kết luận: triển khai gói phòng ngừa NKVM đã làm giảm 42% tỷ lệ NKVM sâu hoặc khoang/cơ quan do S. aureus ở NB phẫu thuật tim và chỉnh hình. Gói phòng ngừa mà nhóm NC triển khai bao gồm: sàng lọc S. aureus qua mũi, tắm bằng CHG, khử khuẩn mupirocin ở mũi đối với người mang tụ cầu vàng và dự phòng kháng sinh phẫu thuật dựa trên kết quả sàng lọc S. aureus [1].

Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM khác nhau giữa các bệnh viện và thay đổi từ 3-12% [3, 4]. Trong đó tỷ lệ NKVM trên người bệnh phẫu thuật chấn thương chỉnh hình khoảng 2-4% [2]. Chưa có nhiều NC về hiệu quả giảm tỷ lệ NKVM của việc sàng lọc và giảm khuẩn S. aureus quần cư ở các bệnh viện Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi thực hiện NC này nhằm các mục tiêu sau:

• Mô tả tỷ lệ tuân thủ sàng lọc và giảm khuẩn S. aureus quần cư.
• So sánh tỷ lệ NKVM trước và sau can thiệp nhằm đánh giá hiệu quả phòng ngừa NKVM khi áp dụng sàng lọc và giảm khuẩn aureus quần cư đối với các phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lớn như phẫu thuật ung thư xương và thay khớp.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng NC: NB phẫu thuật ung thư xương và thay khớp.
Đối tượng loại trừ: NB dị ứng với CHG và mupirocin.
2.2. Địa điểm và thời gian: Trung tâm Chấn thương chỉnh hình và Y học thể thao, bệnh viên Vinmec Times City từ tháng 1/2022 đến tháng 6/2024.2.3. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế NC tiến cứu, giả thực nghiệm, chia làm các GĐ sau:

• GĐ trước can thiệp: từ tháng 1/2022 – 6/2022, chuẩn bị trước mổ và các biện pháp dự phòng NKVM cơ bản theo quy định của Bộ Y tế và của Vinmec.
• GĐ can thiệp: từ tháng 7/2022 – tháng 6/2024, thực hiện bổ sung việc sàng lọc aureus quần cư trước mổ bằng cách quẹt mũi và quẹt da vùng bẹn. Khi NB có kết quả sàng lọc MSSA (+) hoặc MRSA (+) hoặc nhiễm khuẩn S. aureus ở thời điểm nhập viện, việc giảm khuẩn S. aureus quần cư được đánh giá đúng nếu NB được chỉ định sử dụng Mupirocin bôi mũi 5 ngày và/hoặc tắm bằng CHG ít nhất 3 ngày. Trường hợp NB mang/nhiễm MRSA (+) hoặc dị ứng với β-lactam: sử dụng kháng sinh dự phòng Vancomycin + Gentamicin thay thế Cefazolin + Gentamicin thường được dùng dự phòng cho NB phẫu thuật K xương và thay khớp.

2.4. Xử lý số liệu: nhập liệu bằng phần mềm Excel, phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0. Tỷ lệ % được so sánh bằng test X², chỉ số trung bình được so sánh bằng test T.
2.5. Đạo đức nghiên cứu: NC thực hiện với những NB/người nhà đồng thuận tham gia và được thông qua Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Công ty cổ phần Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec.
3. Kết quả nghiên cứu
3.1. Quần thể nghiên cứu hai giai đoạn

Có tổng số 424 NB đủ tiêu chuẩn NC, trong đó có 187 trường hợp ung thư xương, 237 ca thay khớp. GĐ trước can thiệp có 144 NB, 280 NB ở GĐ can thiệp.

Bảng 1: So sánh đặc điểm quần thể nghiên cứu ở 2 giai đoạn

Quần thể NC ở 2 GĐ không khác nhau về giới, tỷ lệ nhiễm khuẩn lúc nhập viện, mổ cũ, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc, béo phì (p > 0,05, bảng 1). Tỷ lệ NB ung thư xương ở GĐ sau tương ứng là 50% cao hơn so với GĐ trước (32,6%) với p < 0,001 dẫn đến sự khác biệt về tuổi và tỷ lệ gây mê giữa 2 GĐ. Tỷ lệ về phân loại vết mổ, cách thức phẫu thuật, thời gian phẫu thuật trung bình, dẫn lưu (p > 0,05) không khác biệt giữa 2 GĐ, nhưng tỷ lệ NB có điểm ASA > 2 GĐ sau là 3,6% thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với GĐ trước can thiệp (10,4%) với p = 0,005.

3.3. Tuân thủ sàng lọc và giảm khuẩn Staphylococcus aureus quần cư

Bảng 2: Kết quả sàng lọc Staphylococcus aureus quần cư

Có 91,8% NB ở GĐ can thiệp được sàng lọc S. aureus và tỷ lệ dương tính là 11,4% (29/225). Tỷ lệ NB mang MRSA quần cư là 10,6% (27/225), mang MSSA là 0,8% (2/225). Tỷ lệ tuân thủ các biện pháp can thiệp giảm khuẩn S. aureus quần cư bằng cách sử dụng mupirocin 2% bôi mũi, tắm bằng CHG 4% và thay thế kháng sinh dự phòng vancomycin nếu mang MRSA tương ứng là 89,7%, 93,1% và 92,6%.

3.3. So sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giữa 2 giai đoạn

Bảng 3: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 2 giai đoạn

GĐ trước can thiệp có 5 ca NKVM chiếm tỷ lệ 3,5% (5/144), trong đó có 3 trường hợp do S. aureus tương ứng 2,1%. GĐ can thiệp có tỷ lệ NKVM là 1,8% (5/280), trong đó có 2 ca NKVM do S. aureus tương ứng với tỷ lệ 0,7% (2/280). Tỷ lệ NKVM do S. aureus giảm 66,7% ở GĐ sau so với GĐ trước can thiệp. Ngày nằm viện trung bình ở GĐ can thiệp giảm 1,2 ngày có sự khác biệt về thống kê so với giai đoạn trước can thiệp (p = 0,018).

4. Bàn luận

Tỷ lệ NKVM chung trên quần thể 424 NB phẫu thuật ung thư xương và thay khớp trong NC là 2,3% (10/424). Tỷ lệ này tương tự một số NC tại khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện quân y 7A, năm 2020 (2,33%) [2], tỷ lệ NKVM trên phẫu thuật sạch và sạch nhiễm tại bệnh viện Đa khoa Đồng Nai năm 2020 (2,7%) [3], thấp hơn so với tỷ lệ NKVM ở trung tâm Chấn thương chỉnh hình tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Trung ương Huế năm 2019 là 5,4% [4], bệnh viện Đại học Y Dược Huế năm 2020 là 8,5% [5]. Trong 10 ca NKVM của cả 2 GĐ nghiên cứu, có 5 ca NKVM do S. aureus, chiếm tỷ lệ 50%, tương tự thống kê của nhiều NC về tác nhân gây NKVM, S. aureus chiếm tỷ lệ từ 20-50% [6].

Ở GĐ can thiệp, 91,8% (255/280) NB được xét nghiệm sàng lọc S. aureus trước phẫu thuật, cao hơn so với các NC khác. Một NC tương tự ở Pháp báo cáo chỉ có 60% NB ở GĐ can thiệp được sàng lọc S. aureus [7]. 59% NB phẫu thuật thay khớp gối và khớp háng của bệnh viện Hoàng gia Melbourne, Úc thực hiện sàng lọc S. aureus [8]. Trong NC của chúng tôi, tỷ lệ NB phẫu thuật ung thư xương và thay khớp dương tính với S. aureus là 11,4% (29/255). Tỷ lệ này thấp hơn so với các báo cáo khác. Trong khảo sát của Antoine Portais tại một bệnh viện Đại học Y của Pháp và Natalia Everstz tại Úc, tỷ lệ này trên nhóm NB phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lần lượt là 25,3% và 34% [7,8]. Tỷ lệ S. aureus khác nhau có thể do đặc điểm quần thể NC khác nhau. Tỷ lệ tuân thủ các biện pháp can thiệp khá cao trong NC của chúng tôi. 89,7% (26/29) NB mang S. aureus quần cư được chỉ định sử dụng mupirocin 2% bôi mũi trong 5 ngày. 93,1% (27/29) NB dương tính với S. aureus tắm bằng CHG 4% tối thiểu 3 ngày và 92,6% (25/27) NB mang MRSA được sử dụng kháng sinh dự phòng vancomycin thay thế cho cefazoline trước mổ. Thực hành các biện pháp can thiệp trong NC cao hơn so với một số bệnh viện khác. Kết quả khảo sát của Stacey cho thấy chỉ có 85,5% NB phẫu thuật thay khớp có S. aureus quần cư tắm bằng xà phòng khử khuẩn CHG và 52,9% NB bôi mũi bằng kháng sinh mupirocin [9]. Tỷ lệ tuân thủ gói sàng lọc S. aureus ở 20 bệnh viện tại Mỹ là 87,6% [1]. Hoạt động giám sát của NC, sự hướng dẫn cẩn thận của điều dưỡng và bác sỹ tại Vinmec có thể giúp tỷ lệ tuân thủ sàng lọc và giảm khuẩn S. aureus quần cư tốt hơn và ảnh hưởng đến tỷ lệ NKVM ở GĐ can thiệp.

Tỷ lệ NKVM do S. aureus ở GĐ can thiệp trong NC của chúng tôi giảm 60,7% so với GĐ trước can thiệp. Kết quả này tương tự với nhận định của nhiều NC trước đây. NC đa trung tâm tại Mỹ năm 2012-2014 cho thấy tỷ lệ NKVM giảm từ 0,21% xuống 0,12% sau khi thực hiện gói sàng lọc và giảm khuẩn S. aureus (OR = 0,57, CI 95%: 0,33-0,97) [1]. NC tại Pháp năm 2020 cho thấy tỷ lệ NKVM do S. aureus trong nhóm can thiệp (0,3%, 7/2.305) không khác biệt so với nhóm trước can thiệp (0,5%, 9/1926) nhưng khác biệt đáng kể so với nhóm không can thiệp ở khu vực phía Bắc (1,3%, 14/1.117) [7]. Việc sử dụng mupirocin bôi mũi kết hợp/không tắm bằng xà phòng khử khuẩn CHG có thể làm giảm số lượng vi khuẩn S. aureus quần cư trên NB trong khoảng thời gian nhất định. Điều đó giúp NB giảm nguy cơ NKVM do S. aureus trong quá trình điều trị phẫu thuật. Trong NC của chúng tôi, 29 NB có kết quả sàng lọc S. aureus dương tính và được thực hiện giảm vi khuẩn quần cư đều không mắc NKVM sau mổ. Điều này củng cố nhận định về việc sàng lọc và giảm khuẩn S. aureus quần cư có thể giảm nguy cơ NKVM. Ngoài ra, các biện pháp can thiệp cũng làm giảm hơn 1 ngày điều trị và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ NKVM do S. aureus giảm từ 2,1% (3/144) ở GĐ trước xuống 0,7% (2/280) ở GĐ can thiệp. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,34) do cỡ mẫu NC của 2 GĐ ít, tỷ lệ NKVM nhỏ. Quần thể NC ở 2 GĐ không hoàn toàn tương đồng. Nhóm NB ở GĐ can thiệp có một số yếu tố nguy cơ cao hơn so với nhóm trước can thiệp nhưng tỷ lệ NB có điểm ASA > 2 thì thấp hơn so với giai đoạn trước. Tuy nhiên, tỷ lệ NKVM do S. aureus giảm 60,7% sau khi áp dụng các giải pháp can thiệp cho thấy việc sàng lọc và giảm khuẩn tụ cầu vàng quần cư có thể giảm nguy cơ NKVM đối với phẫu thuật ung thư xương và thay khớp. NC có thể làm tiền đề cho các NC sâu hơn hoặc cỡ mẫu lớn hơn.

5. Kết luận

Sàng lọc và giảm khuẩn S. aureus quần cư làm giảm tỷ lệ NKVM từ 3,5% xuống 1,8%, tỷ lệ NKVM do S. aureus giảm từ 2,1% xuống 0,7% nhưng không có ý nghĩa thống kê và giảm hơn 1 ngày điều trị ở NB phẫu thuật ung thư xương và thay khớp.

6. Tài liệu tham khảo

1. Marin L. Schweizer, PhD; Hsiu-Yin Chiang, MS, PhD; Edward Septimus, MD; et al, 2015, Association of a Bundled Intervention With Surgical Site Infections Among Patients Undergoing Cardiac, Hip, or Knee Surgery, JAMA. 2015;313(21):2162-2171. doi:10.1001/jama.2015.5387.
2. Vũ Thị Thanh Tâm. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh sau phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Quân Y 7A thành phố Hồ Chí Minh. https://benhvienchanthuongchinhhinh.vn/vnt_upload/thematic/05_2021/11.ThYc_trYng_nhiYm_khuYn_vYt_mY_sau_PT_tYi_khoa_CTCH_BV_7_A-Bs_VY_ThY_Thanh_Tam.pdf, truy cập ngày 23/8/2024.
3. Huỳnh Nguyễn Thùy Trang, Trần Thị Hà Phương. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch –nhiễm tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai. Tạp chí khoa học-Đai học Văn Lang. 2021;26. https://vjol.info.vn/index.php/tckhvl/article/view/59614, truy cập ngày 23/8/2024.
4. Đặng Như Phồn, Thân Thị Diệu, Trương Thị Thu Nhung và cộng sự. Một số đặc điểm nhiễm khuẩn vết mổ tại Trung tâm Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Huế. Tạp chí Y học lâm sàng. 2020;60, doi: 38103/jcmhch.2020.60.9.
5. Trần Đình Bình, Lê Trọng Hiếu, Nguyễn Viết Tứ và cộng sự. Đánh giá tình hình nhiễm khuẩn vết mổ và sử dụng kháng sinh dự phòng tại các khoa ngoại, bệnh viện Đại học Y dược Huế năm 2020, Tạp chí Y dược học Cần Thơ. 2022:45,103-111. https://tapchi.ctump.edu.vn/index.php/ctump/article/view/999. Ngày xuất bản:12/06/2023. Truy cập ngày 23/8/2024.
6. MitraSaadatian-Elahi, Remy Teyssou, Philippe Staphylococcus aureus, the major pathogen in orthopaedic and cardiac surgical site infections: A literature review. International Journal of Surgery. 2008:6, Pg. 238-245. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2007.05.001.
7. Antoine Portais, Meghann Gallouche, Patricia Pavese; et al. Staphylococcus aureusscreening and preoperative decolonisation with Mupirocin and Chlorhexidine to reduce the risk of surgical site infections in orthopaedic surgery: a pre-post study. Antimicrobial Resistance & Infection Control, 2024; https://aricjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13756-024-01432-2. Published: 11 July 2024. Accessed August 23, 2014.
8. Natalia Everstz, MBBS, Caroline Marshall, FRACP, Matthew Richards, and Steven Y.C. Tong. Decolonization to reduce Staphylococcus aureus surgical site infections after hip or knee arthroplasty. Antimicrob Steward Healthc Epidemiol. 2022;2(1): e179. doi: 10.1017/ash.2022.315.
9. Stacey Hockett Sherlock, MAA, Daniel Suh, MS, MPH, Eli Perencevich, MD, MS,  et al. Implementation of a surgical site infection prevention bundle: Patient adherence and experience, Antimicrob Steward Healthc Epidemiol. 2021; 1(1): e63. doi: 10.1017/ash.2021.214. Published online 2021 Dec 10.

Tác giả: Lê Thị Thanh Thủy, Phan Thị Nga, Đỗ Hồng Thái, Đỗ Đoàn Thu Giang – Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City

0