Thuốc điều trị thoái hóa khớp gối mới theo các khuyến cáo

1. Tổng quan về thoái hóa khớp gối và các liệu pháp điều trị. 

Thoái hóa khớp gối là một rối loạn thoái hóa của sụn khớp và liên quan với các thay đổi do tăng sinh xương. Bệnh có nhiều yếu tố nguy cơ như di truyền, giới nữ, tiền sử chấn thương, tuổi cao, và béo phì. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối dựa vào bệnh sử đau khớp tăng khi cử động, bệnh có thể dẫn tới giới hạn các hoạt động thường ngày. X quang có thể hỗ trợ chẩn đoán xác định bệnh. 

Trong thoái hóa khớp, tất cả các mô khớp đều bị ảnh hưởng. Tổn thương đặc trưng nhất là thoái hóa sụn khớp làm mất lớp sụn ở đầu xương. Thoái hóa khớp còn có thể đi liền với sự dày xương dưới sụn, tạo gai xương, viêm bao hoạt dịch nhiều mức độ, thoái hóa dây chằng, phì đại bao  khớp. Ngoài ra, các thay đổi ngoài khớp như các thay đổi ở cơ quanh khớp, thần kinh, túi cùng và các lớp mỡ xung quanh cũng có thể bị ảnh hưởng. 

Trong đó sụn khớp là tổn thương trung tâm do đây là nơi chịu lực, đáp ứng với môi trường cơ học – sinh học. Đặc biệt nó giúp hấp thụ lực, chịu tải và phân bố lực lên khớp cũng như giảm ma sát giúp các khớp cử động một cách dễ dàng. Có nhiều cơ chế điều hòa về đồng hóa và dị hóa giúp sụn thích nghi với các yếu tố phá hủy này. Trong thoái hóa khớp, có nhiều yếu tố sinh học dẫn tới mất hằng định nội môi ở lớp sụn dẫn tới thoái hóa chất nền ngoại bào giàu proteoglycan và collagen, bào mòn bề mặt khớp, vôi hóa chất nền ngoại bào. Cuối cùng dẫn tới hẹp khe khớp và sự xuất hiện các gai xương gây biểu hiện đau mạn tính của người bệnh. 

Người bệnh thoái hóa khớp thường được bắt đầu điều trị bằng các thuốc giảm đau như acetaminophen, NSAIDs. Tập luyện cũng có tác dụng bổ trợ cho điều trị và cho thấy giảm đau cũng như giảm hạn chế vận động. Ngoài ra các chế phẩm bổ sung như glucosamine và chondroitin cũng có thể sử dụng cho thoái hóa khớp từ vừa – nặng ở dạng kết hợp. Corticosteroid tiêm nội khớp giúp giảm đau khớp hiệu quả trong đợt cấp của bệnh. Liệu pháp này thường được dùng trong thời gian ngắn (4 – 8 tuần) và rẻ tiền. Tiêm hyaluronic acid có thể giúp duy trì tình trạng cải thiện lâu hơn, tuy nhiên thuốc tương đối đắt tiền. Trường hợp bệnh nhân vẫn còn đau mạn tính và giới hạn vận động khi đã điều trị nội khoa tối ưu có thể xem xét chỉ định thay khớp gối toàn bộ. 

2. Chẩn đoán thoái hóa khớp. 

Triệu chứng thường gặp nhất của thoái hóa khớp là đau khớp. Đau có tính chất cơ học, tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ. Thoái hóa có thể gây cứng khớp buổi sáng, nhưng thường kéo dài không quá 30 phút. Khác với viêm khớp dạng thấp, có thể gây cứng khớp kéo dài đến 45 phút. Người bệnh đôi khi có thể than phiền giới hạn vận động khớp hoặc khớp mất vững. Các triệu chứng trên có thể dẫn tới mất chức năng, giảm các hoạt động sinh hoạt hằng ngày. 

Khám lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán. Các thể thoái hóa khớp điều biểu hiện đau khi cử động khớp trong biên độ và giới hạn biên độ vận động các khớp. Người bệnh có thể biểu hiện sưng khớp nếu thoái hóa nặng, nhưng không kèm nóng, đỏ như các bệnh lý khớp viêm. Khám có thể thấy tiếng lục khục khi cử động khớp, hoặc tiếng lạo xạo do các gai xương, dấu hiệu bào gỗ. Các cơ quanh khớp có thể teo do hậu quả của giới hạn vận động khớp. Người bệnh bất động lâu vì đau có thể bị cứng khớp, biến dạng khớp và có thể dẫn tới tàn phế nếu không được can thiệp kịp thời. 

Người bệnh có thể được chụp X quang để chẩn đoán xác định. X quang có thể cho các hình ảnh điển hình với gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn. Siêu âm khớp có giá trị trong đánh giá tổn thương khớp ở bệnh nhân sưng đau nặng khớp gối. Sau đó tiến hành chọc dò dịch khớp xét nghiệm hoặc tháo dịch viêm, tiêm nội khớp acid hyaluronic hoặc corticosteroid. Ngoài ra người bệnh cũng có thể thực hiện một số xét nghiệm khác để loại trừ các nguyên nhân thứ phát của thoái hóa khớp hoặc chẩn đoán phân biệt như xét nghiệm máu lắng, CRP, RF, anti-CCP, acid uric. 

3. Các khuyến cáo hiện hành về cách sử dụng thuốc điều trị thoái hóa khớp gối. 

3.1. Cách tiếp cận không dùng thuốc trong điều trị thoái hóa khớp gối.

Khuyến cáo AAOS 2022 đưa ra một số khuyến cáo mới về điều trị thoái hóa khớp gối như sau: 

• Người bệnh có thể sử dụng gậy chống để giảm đau và cải thiện chức năng trong thoái hóa khớp gối (Mức khuyến cáo vừa). 
• Mang đai khớp gối có thể giúp cải thiện chức năng khớp, triệu chứng đau, chất lượng cuộc sống của người bệnh. (Mức khuyến cáo vừa). 
• Chế độ ăn: bổ sung vào chế độ ăn các thực phẩm chức năng như nghệ, tinh chất gừng, glucosamine, chondroitin, vitamin D giúp giảm đau và cải thiện chức năng ở người bệnh thoái hóa khớp gối từ nhẹ – vừa. (Mức khuyến cáo: giới hạn).
• Tập luyện (có hướng dẫn hoặc không) giúp cải thiện đau và chức năng cho người bệnh. (Khuyến cáo mạnh)
• Rèn luyện thần kinh cơ kết hợp với tập luyện giúp cải thiện chức năng. (Khuyến cáo vừa).
• Ngoài ra người bệnh có thể được thực hiện một số biện pháp khác như giáo dục, can thiệp giảm cân, điều trị Laser, châm cứu, kích thích điện thần kinh qua da.

3.2. Các thuốc sử dụng trong phác đồ điều trị thoái hóa khớp gối.

Mục tiêu của điều trị thuốc trong thoái hóa khớp là nhằm giảm bệnh suất và ngăn ngừa biến chứng. Cho đến hiện nay, chưa có thuốc thay đổi hoạt tính bệnh hoặc thay đổi cấu trúc nào được chứng minh có hiệu quả. Các thuốc được sử dụng trong điều trị thoái hóa khớp gối bao gồm: 

• Thuốc giảm đau là nền tảng trong quản lý thoái hóa khớp, giúp cải thiện triệu chứng và chức năng. Acetaminophen có thể lựa chọn khởi đầu cho bệnh nhân thoái hóa nhẹ – vừa, đặc biệt nếu có tiền sử dị ứng aspirin hoặc NSAIDs, viêm loét dạ dày tá tràng đang hoạt động hoặc dùng thuốc chống đông. 

NSAIDs là nhóm thuốc giảm đau, kháng viêm, hạ sốt có thể sử dụng sau khi acetaminophen không đáp ứng. Thuốc tác dụng theo cơ chế ức chế men cyclooxygenase (COX)-1 và COX-2, dẫn tới giảm tổng hợp prostaglandins và thromboxanes. Thuốc được lựa chọn đầu tay trong thoái hóa có biểu hiện viêm (tràn dịch khớp). Cần dùng liều thấp nhất có hiệu quả hoặc dùng ngắt quãng do nguy cơ loét tiêu hóa và tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Bệnh nhân nguy cơ độc tính trên tiêu hóa có thể thêm misoprostol hoặc ức chế bơm proton hoặc sử dụng ức chế COX-2. Một số NSAIDs được sử dụng như: piroxicam, ibuprofen, meloxicam, diclofenac, celecoxib, naproxen. 

• Viên phối hợp chẹn kênh calci và ức chế COX-2 (celecoxib/amlodipine): chẹn kênh calci giúp giảm nguy cơ tim mạch do NSAIDs. 
• Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin-norepinephrine (duloxetine): chỉ định trong đau cơ xương khớp mạn tính như trong thoái hóa khớp hoặc đau cột sống thắt lưng. 
• Thuốc thoa giảm đau như capsaicin, diclofenac dạng bôi. 
• Thuốc giảm đau Opioid: chỉ định khi không kiểm soát với các thuốc khác. Có thể sử dụng, tramadol hoặc oxycodone, fentanyl dạng miếng dán.
• Corticoid tiêm nội khớp: có tác dụng giảm đau hiệu quả, hiệu quả sớm sau 1 tuần có thể kéo dài 4 – 6 tuần. Có thể sử dụng Triamcinolone acetonide, methylprednisolone, betamethasone.
• Chất nhờn tiêm nội khớp, có thể sử dụng Sodium hyaluronate (Các chế phẩm như Euflexxa, Hyalgan, Orthovisc, Supartz).

• Thuốc ức chế interleukin 1-beta: diacerein có tác dụng chống thoái hóa, giảm đau tác dụng chậm.

• Các thực phẩm bổ sung khác như chondroitin sulfate, glucosamine có thể có tác dụng trong thoái hóa khớp gối. 

Tài liệu tham khảo: 

Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Feb;72(2):149-162. 

AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Management of Osteoarthritis of the Knee (Nonarthroplasty), Third Edition.

NICE Guideline on Osteoarthritis: assessment and management. 

Xem thêm các bài viết liên quan về chủ đề thoái hóa khớp gối.

0