Viêm mũi do thuốc (Rhinitis Medicamentosa): Cập nhật cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chiến lược điều trị

Mục tiêu học tập

Nhận biết cơ chế bệnh sinh của viêm mũi do thuốc; nhận diện biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng; hiểu các nguyên tắc điều trị hiện nay; nâng cao khả năng tư vấn bệnh nhân nhằm hạn chế lạm dụng thuốc co mạch mũi.

Mở đầu

Viêm mũi do thuốc là biến chứng thường gặp trong thực hành Tai Mũi Họng hiện đại, liên quan trực tiếp đến việc sử dụng kéo dài thuốc co mạch tại chỗ. Các thuốc này mang lại hiệu quả giảm ngạt mũi nhanh chóng, tuy nhiên việc lạm dụng có thể dẫn đến rối loạn vận mạch niêm mạc mũi và gây lệ thuộc thuốc. Trong bối cảnh thuốc thông mũi được bán rộng rãi, RM đang trở thành vấn đề lâm sàng đáng quan tâm.

Nội dung chính của chuyên đề

1. Định nghĩa và sinh lý bệnh

RM được định nghĩa là tình trạng viêm mũi không do dị ứng liên quan đến việc sử dụng kéo dài thuốc co mạch tại chỗ. Hệ thống mạch máu niêm mạc mũi bao gồm các tiểu động mạch và đám rối tĩnh mạch được điều hòa bởi thụ thể α-adrenergic. Kích thích kéo dài các thụ thể này làm co mạch, giảm lưu lượng máu và giảm phù nề tạm thời. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc kéo dài gây rối loạn điều hòa mạch máu và tổn thương niêm mạc.

2. Cơ chế bệnh sinh

Một số giả thuyết đã được đưa ra liên quan đến viêm mũi do thuốc, mặc dù cơ chế bệnh sinh chính xác vẫn chưa được biết:

Giả thuyết 1: Co mạch mạn tính dẫn đến thiếu máu cục bộ niêm mạc mũi, dẫn đến phù kẽ:  Theo giả thuyết này, việc sử dụng thuốc co mạch tại chỗ (như naphazoline, oxymetazoline, xylometazoline) kích thích mạnh thụ thể α-adrenergic ở hệ thống mạch máu niêm mạc mũi, gây co thắt tiểu động mạch và mao mạch kéo dài. Khi tình trạng co mạch này được duy trì liên tục trong nhiều ngày, dòng máu đến niêm mạc giảm đáng kể, dẫn đến thiếu máu cục bộ (ischemia) và thiếu oxy mô. Hậu quả là hoại tử biểu mô dạng điểm, thoái hóa tế bào đài và mất chức năng của tuyến nhầy, làm giảm khả năng bảo vệ và dưỡng ẩm của niêm mạc. Quá trình này gây phù kẽ thứ phát, tức là mô bị tổn thương dẫn đến thoát dịch vào khoảng gian bào, làm sung huyết và ngạt mũi nặng hơn khi ngừng thuốc. Điều này lý giải hiện tượng “rebound congestion” sau khi ngưng sử dụng thuốc co mạch.

Giả thuyết 2: Sự mệt mỏi của các cơ chế co thắt xảy ra dẫn đến tình trạng sung huyết và tắc nghẽn phản ứng; điều này sau đó tương quan với việc giảm độ nhạy cảm với catecholamine nội sinh, trong đó các thụ thể adrenoreceptor trở nên kháng thuốc thông mũi, đòi hỏi phải dùng liều thuốc cao hơn (tachyphylaxis): Giả thuyết này cho rằng việc kích thích lặp lại liên tục thụ thể α-adrenergic bởi thuốc co mạch làm giảm dần độ nhạy cảm của thụ thể đối với các catecholamine nội sinh (norepinephrine, epinephrine) Hiện tượng này tương tự như cơ chế “down-regulation”: khi tế bào bị kích thích quá mức, một phần các thụ thể sẽ bị nội hóa (internalization) vào trong tế bào, làm giảm số lượng thụ thể chức năng trên màng. Khi đó, dù có nồng độ thuốc hoặc catecholamine nội sinh bình thường, đáp ứng co mạch không còn hiệu quả, dẫn đến giãn mạch phản ứng và ngạt mũi kéo dài.

Hình 1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh viêm mũi do thuốc

3. Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: Thường gặp nhất của RM là tình trạng ngạt mũi kéo dài, tái diễn:

• Trong giai đoạn đầu, triệu chứng ngạt mũi thường kéo dài trong khoảng thời gian ngắn, có cải thiện khi sử dụng các thuốc co mạch tại chỗ.
• Giai đoạn sau, tình trạng ngạt mũi diễn ra thường xuyên hơn, đòi hỏi tăng liều và tần suất sử dụng thuốc co mạch.
• Trong giai đoạn muộn, tình trạng ngạt mũi diễn ra liên tục, không còn đáp ứng với thuốc co mạch tại chỗ. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị ảnh hưởng rõ rệt.

Ngoài ra, trong một số các trường hợp có bệnh lý phối hợp viêm mũi dị ứng, bệnh nhân có thể có triệu chứng hắt hơi, chảy dịch mũi…

Triệu chứng thực thể:

Giai đoạn đầu:

• Niêm mạc mũi sung huyết, phù nề, có dạng hạt, có những vùng dễ chảy máu, chấm xuất huyết. Tình trạng sung huyết, phù nề cải thiện rõ rệt khi sử dụng, các thuốc co mạch tại chỗ.
• Khe sàn mũi đọng dịch trong

4. Chẩn đoán

Chẩn đoán RM chủ yếu dựa vào khai thác tiền sử sử dụng thuốc co mạch kéo dài. CLVT mũi xoang có thể hỗ trợ đánh giá tình trạng cuốn mũi. Các xét nghiệm dị ứng giúp phân biệt với viêm mũi dị ứng phối hợp.

5. Điều trị

Nguyên tắc điều trị quan trọng nhất là ngừng thuốc co mạch. Corticosteroid xịt mũi được xem là nền tảng điều trị do khả năng chống viêm và phục hồi niêm mạc. Dung dịch nước muối ưu trương giúp giảm phù nề và cải thiện dẫn lưu mũi. Trong một số trường hợp, corticosteroid đường uống, kháng histamin hoặc thuốc kháng cholinergic có thể được sử dụng hỗ trợ.

Glucocorticoid xịt mũi

• Corticosteroid xịt mũi được xem là nền tảng trong điều trị viêm mũi do thuốc (rhinitis medicamentosa – RM) nhờ tác dụng chống viêm tại chỗ, giảm phù nề và phục hồi niêm mạc mũi sau giai đoạn lạm dụng thuốc co mạch. Việc ngừng thuốc co mạch thường dẫn đến hiện tượng sung huyết hồi ứng do tăng tính thấm thành mạch và rối loạn điều hòa mạch máu tại niêm mạc mũi. Corticosteroid xịt mũi giúp ức chế hoạt động của các tế bào viêm (eosinophil, mast cell, lympho T), giảm phóng thích các cytokine gây viêm (IL-1β, TNF-α) và ổn định thành mạch, từ đó làm giảm phù mô kẽ, giảm sung huyết và cải thiện thông khí mũi.
• Về cơ chế sinh học, corticosteroid ức chế enzym phospholipase A₂, từ đó làm giảm sản xuất và giảm hoạt tính của nhiều chất trung gian hóa học của viêm như histamin, serotonin, bradykini, các dẫn xuất của acid arachidonic…, vốn là những yếu tố đóng vai trò chính trong phản ứng viêm và phù nề niêm mạc .Ngoài ra, thuốc còn làm giảm tính thấm thành mạch, ổn định màng lysosome, và hạn chế sự di chuyển của bạch cầu đa nhân trung tính – tất cả đều góp phần làm giảm hiện tượng thoát dịch và sung huyết tại chỗ. Nhờ vậy, triệu chứng ngạt mũi và sưng niêm mạc được cải thiện nhanh chóng trong vài ngày đầu điều trị

Nước muối biển ưu trương

• Dung dịch nước muối ưu trương (hypertonic saline solution) được xem là một trong những biện pháp hỗ trợ quan trọng trong điều trị RM, đặc biệt trong giai đoạn bệnh nhân đang cai thuốc co mạch. Cơ chế tác dụng chính của dung dịch này dựa trên hiện tượng thẩm thấu, khi dung dịch có nồng độ muối cao hơn dịch mô (thường 2–6% NaCl) được xịt hoặc nhỏ vào hốc mũi, sự chênh lệch áp suất thẩm thấu giữa lòng mũi và mô kẽ sẽ kéo nước từ lớp niêm mạc phù nề ra ngoài lòng mũi. Quá trình này giúp giảm sung huyết, giảm phù nề, từ đó giảm cảm giác ngạt mũi – triệu chứng thường gặp và khó chịu nhất ở bệnh nhân RM
• Phối hợp dung dịch nước muối ưu trương với corticosteroid xịt mũi được xem là chiến lược điều trị toàn diện trong quản lý viêm mũi do thuốc. Sau giai đoạn lạm dụng thuốc co mạch, niêm mạc mũi thường trong tình trạng phù nề, sung huyết, giảm đáp ứng vận mạch và tổn thương hàng rào biểu mô, hiệu quả của

Corticosteroid đường uống

• Corticosteroid đường uống đôi khi được chỉ định trong giai đoạn đầu ngừng thuốc co mạch, đặc biệt ở những trường hợp tắc nghẽn mũi nặng hoặc thất bại với điều trị tại chỗ. Các nghiên cứu cho thấy phối hợp corticosteroid toàn thân (như Prednisolone hoặc Methylprednisolone) với corticosteroid xịt mũi giúp cải thiện nhanh tình trạng sung huyết niêm mạc và rút ngắn thời gian phục hồi. Tuy nhiên, việc sử dụng corticosteroid toàn thân chỉ nên giới hạn trong thời gian ngắn (vài ngày đến một tuần) để tránh các tác dụng phụ toàn thân, và được khuyến cáo chỉ áp dụng ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị xịt mũi đơn thuần hoặc có viêm mũi kèm theo mức độ nặng.

Thuốc kháng histamin

• Nghiên cứu của Baldwin (1984) cho thấy việc kết hợp kháng histamin đường uống cùng với corticosteroid xịt trong 4 tuần giúp tất cả bệnh nhân ngừng thuốc co mạch trong vòng 2 tuần và duy trì không tái sử dụng trong 6 tháng theo dõi. Thuốc kháng histamin giúp kiểm soát thành phần viêm dị ứng, giảm ngứa và hắt hơi, đồng thời hỗ trợ cải thiện giấc ngủ, giúp bệnh nhân chịu đựng tốt hơn giai đoạn ngạt mũi khi cai thuốc. Tuy nhiên, các bằng chứng về hiệu quả riêng biệt của thuốc kháng histamin trong RM còn hạn chế, và việc sử dụng chủ yếu mang tính hỗ trợ.

Thuốc kháng Cholinergic

• Một số nghiên cứu thử nghiệm nhỏ đã đề cập đến thuốc kháng cholinergic (Ipratropium bromide) giúp giảm tiết dịch mũi. Thuốc kháng Cholinergic, điển hình là Ipratropium bromide dạng xịt mũi, có thể được sử dụng như một liệu pháp hỗ trợ trong điều trị viêm mũi do thuốc, đặc biệt ở những bệnh nhân có triệu chứng chảy nước mũi nổi bật sau khi ngừng thuốc co mạch. Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là ức chế hoạt động của Acetylcholine tại các tuyến tiết nhầy của niêm mạc mũi, từ đó làm giảm tiết dịch mà không ảnh hưởng đáng kể đến tình trạng sung huyết hoặc phù nề niêm mạc.

Ngoại khoa

• Trong hầu hết các trường hợp viêm mũi do thuốc, điều trị nội khoa là phương pháp chủ yếu, tuy nhiên ở những bệnh nhân có tổn thương niêm mạc nặng, phì đại cuốn mũi không hồi phục hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa kéo dài, các biện pháp can thiệp ngoại khoa có thể được chỉ định nhằm cải thiện triệu chứng và phục hồi chức năng mũi.
• Các phương pháp thường được áp dụng bao gồm đốt điện, laser hoặc sóng radio tần (radiofrequency turbinate reduction) giúp giảm thể tích cuốn mũi dưới và cải thiện luồng khí hô hấp trong khi vẫn bảo tồn được niêm mạc; cắt một phần cuốn mũi dưới được chỉ định khi có phì đại xơ hóa nặng, tuy nhiên cần thận trọng để tránh biến chứng hội chứng mũi rỗng.
• Ngoài ra, tiêm corticosteroid dưới niêm mạc đã từng được đề xuất nhưng hiện ít được sử dụng do nguy cơ tắc mạch ngược dòng gây mù. Trong một số trường hợp có kèm theo vẹo vách ngăn, phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn có thể được thực hiện nhằm tối ưu hóa đường thở và giảm tái phát sung huyết.

Bàn luận

RM là bệnh lý thường gặp nhưng dễ bị bỏ sót do bệnh nhân tự điều trị bằng thuốc thông mũi. Corticosteroid xịt mũi đóng vai trò trung tâm trong điều trị. Giáo dục bệnh nhân về nguy cơ lạm dụng thuốc là yếu tố quan trọng giúp hạn chế tái phát.

Kết luận

Viêm mũi do thuốc là hậu quả của việc lạm dụng thuốc co mạch. Ngừng thuốc kết hợp điều trị chống viêm tại chỗ là chiến lược hiệu quả giúp phục hồi niêm mạc mũi.

Tài liệu tham khảo

1. Ramey JT, Bailen E, Lockey RF. Rhinitis medicamentosa. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(3):148-55.
   2. Baroody FM. Nasal and paranasal sinus anatomy and physiology. Clin Allergy Immunol. 2007;19:1-21.
   3. Gizurarson S. The relevance of nasal physiology to drug absorption studies. Adv Drug Deliv Rev. 1993;11(3):329-47.
2. Nguyễn Hữu Khôi, Phạm Kiên Hữu, Nguyễn Hoàng Nam (2005), “Phẫu thuật nội soi mũi xoang kèm Atlas minh họa”, Nhà xuất bản đại học quốc gia TP Hồ Chí Minh, tr 24.
3. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA (2002),“Validity and Reliability the Reflux Symptom Index (RSI)”, Journal of Voice, Vol. 16. No. 2, 274-277.
4. L. Illum, A. Mistry, S. Stolnik (2009), Nanoparticles for direct nose-to-brain delivery of drugs, Int. J. Pharm. 379, 146–157.

Tác giả: ThS. BSNT Lê Tuấn Nhật Hoàng – Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Vinmec Times City

0