Tối ưu hoá điều trị sau đặt stent mạch vành: Từ thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép đến kiểm soát lipid máu

1. Cơ chế bệnh sinh: từ xơ vữa động mạch đến huyết khối mạch vành

Xơ vữa động mạch khởi phát từ rối loạn chức năng nội mô, tạo điều kiện cho LDL-cholesterol (LDL-C) xâm nhập vào lớp nội mô thành mạch, bị oxy hoá và kích hoạt phản ứng viêm. Đại thực bào hấp thu LDL oxy hoá tạo thành tế bào bọt, hình thành mảng xơ vữa với nhân lipid giàu cholesterol và nắp xơ bao phủ [3,4].

Những mảng xơ vữa có nắp xơ mỏng, giàu viêm, dễ bị nứt vỡ hoặc xói mòn, làm lộ các yếu tố gây đông máu, dẫn đến hoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối trong lòng mạch vành, là cơ chế trung tâm của hội chứng vành cấp [5].

Cơ chế này giải thích vì sao:

• Kháng ngưng tập tiểu cầulà điều trị bắt buộc sau PCI
• Giảm LDL-C sâu giúp ổn định mảng xơ vữa và giảm nguy cơ nứt vỡ [3,6]

2. Nguy cơ chính sau đặt stent mạch vành: cần hiểu đúng

Nguồn: National Heart, Lung and Blood Institute. How is coronary angioplasty done

  2.1. Trong hội chứng động mạch vành mạn (Chronic Coronary Syndrome – CCS)

Ở bệnh nhân mạch vành mạn đã được đặt stent, các nghiên cứu và khuyến cáo cho thấy nguy cơ lâu dài không nằm chủ yếu ở stent, mà bao gồm:

• Tiến triển xơ vữa tại các đoạn mạch ngoài stent (non-target lesion events) – nguyên nhân hàng đầu của nhồi máu cơ tim muộn [1,3]
• Tái hẹp trong stent, chủ yếu gây tái phát triệu chứng, ít khi gây biến cố nặng [7]
• Biến cố tim mạch toàn thể (nhồi máu, đột quỵ, tử vong tim mạch) phụ thuộc mức độ kiểm soát yếu tố nguy cơ

Huyết khối stent muộn hoặc rất muộn hiện nay hiếm gặp với stent thế hệ mới và tuân thủ điều trị tốt [7].

  2.2. Trong hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrome – ACS)

Ngược lại, ở bệnh nhân ACS, nguy cơ sau PCI cao hơn và tập trung trong 12 tháng đầu, bao gồm:

• Huyết khối stent sớm, liên quan tử vong cao
• Nhồi máu cơ tim tái phát
• Tiến triển xơ vữa nhanh do tình trạng viêm và đông máu kéo dài
• Suy tim sau nhồi máu cơ tim [2,5]

3. Tối ưu hoá điều trị kháng ngưng tập tiểu cầu kép sau đặt stent

  3.1. Vai trò trung tâm của DAPT

Liệu pháp kháng ngưng tập tiểu cầu kép (DAPT) gồm aspirin kết hợp thuốc ức chế thụ thể P2Y12 là nền tảng điều trị sau PCI nhằm:

• Phòng huyết khối stent
• Giảm nhồi máu cơ tim tái phát
• Cải thiện tiên lượng sống còn [7]

Tuy nhiên, DAPT hiện nay không còn áp dụng cứng nhắc, mà cần cá thể hoá theo bối cảnh lâm sàng và nguy cơ chảy máu [1,7].

  3.2. Lựa chọn thuốc trong DAPT

• Aspirin: liều duy trì thấp, dùng lâu dài nếu không chống chỉ định
• Thuốc ức chế P2Y12:
  • Ticagrelor hoặc prasugrel: ưu tiên trong ACS do hiệu quả ức chế tiểu cầu mạnh hơn [2]
  • Clopidogrel: phù hợp ở bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao hoặc có chống chỉ định với Ticagrelor hoặc prasugrel [7]

  3.3. Thời gian DAPT – từ chuẩn cứng đến cá thể hoá

Trong ACS

• DAPT ≥12 tháng là chiến lược chuẩn nếu không có nguy cơ chảy máu cao [2]
• Ở bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao, có thể rút ngắn DAPT (1–3 tháng) và chuyển sang đơn trị P2Y12, giúp giảm chảy máu mà không làm tăng biến cố thiếu máu [8]

Trong CCS

• Nguy cơ huyết khối stent thấp hơn
• DAPT thường ngắn hơn (1–6 tháng), sau đó duy trì đơn trị kháng tiểu cầu [7]

Nguyên tắc cốt lõi là cân bằng nguy cơ thiếu máu và chảy máu, sử dụng các thang điểm như PRECISE-DAPT hoặc ARC-HBR để hỗ trợ quyết định.

4. Kiểm soát lipid máu: trụ cột trung tâm của điều trị sau đặt stent

Ở bệnh nhân đã đặt stent mạch vành, kiểm soát lipid máu không chỉ nhằm đạt một con số LDL-C, mà hướng tới giảm toàn bộ gánh nặng lipoprotein gây xơ vữa, ổn định mảng xơ vữa và ngăn ngừa biến cố tim mạch tái phát.

Các hướng dẫn ESC/EAS xếp bệnh nhân sau PCI vào nhóm nguy cơ tim mạch rất cao, do đó cần điều trị lipid tích cực, sớm và lâu dài.

  4.1. LDL-cholesterol: mục tiêu nền tảng nhưng chưa đủ

LDL-C vẫn là mục tiêu điều trị chính, với khuyến cáo:

• LDL-C < 55 mg/dL (1,4 mmol/L)
• Và giảm ≥ 50% so với mức ban đầu

Các nghiên cứu hình ảnh nội mạch (IVUS, OCT) cho thấy giảm LDL-C sâu giúp:

• Làm dày nắp xơ
• Giảm thể tích nhân lipid
• Chuyển mảng xơ vữa từ trạng thái “dễ vỡ” sang ổn định

Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân vẫn xuất hiện biến cố tim mạch dù LDL-C đã đạt mục tiêu, cho thấy vai trò của các lipoprotein gây xơ vữa khác ngoài LDL-C.

  4.2. Non-HDL-cholesterol: phản ánh gánh nặng xơ vữa toàn thể

Non-HDL-C bao gồm toàn bộ cholesterol trong các lipoprotein gây xơ vữa:

• LDL
• VLDL
• IDL
• Remnant lipoproteins
• Lipoprotein(a)

Do đó, Non-HDL-C phản ánh gánh nặng xơ vữa toàn thể, đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân:

• Tăng triglyceride
• Hội chứng chuyển hoá
• Đái tháo đường
• Bệnh mạch vành lan tỏa

Mục tiêu Non-HDL-C ở bệnh nhân sau PCI:

• < 85 mg/dL (2,2 mmol/L)

Nhiều phân tích cho thấy Non-HDL-C dự báo biến cố tim mạch tốt hơn LDL-C trong các quần thể nguy cơ rất cao.

  4.3. Lipoprotein(a) – yếu tố nguy cơ di truyền thường bị bỏ sót

Lipoprotein(a) – Lp(a) là lipoprotein giàu cholesterol, có cấu trúc tương tự LDL nhưng gắn thêm apolipoprotein(a). Lp(a) mang ba đặc tính nguy hiểm:

1. Gây xơ vữa mạnh
2. Tăng phản ứng viêm
3. Có tính chất gây huyết khối

Lp(a) chủ yếu do di truyền, ít chịu ảnh hưởng của ăn uống hay lối sống.

Các điểm cần lưu ý:

• Lp(a) cao liên quan chặt chẽ với:
  • Nhồi máu cơ tim sớm
  • Bệnh mạch vành tái phát sau PCI
  • Huyết khối stent
• ESC/EAS khuyến cáo nên đo Lp(a) ít nhất một lần trong đời, đặc biệt ở bệnh nhân bệnh mạch vành sớm hoặc tái phát

Về điều trị:

• Statin không làm giảm Lp(a) (có thể tăng nhẹ)
• PCSK9 inhibitors giúp giảm Lp(a) khoảng 20–30%
• Các thuốc nhắm trúng đích Lp(a) (antisense/siRNA) đang ở giai đoạn nghiên cứu lâm sàng tiến triển

  4.4. Chiến lược điều trị lipid sau đặt stent: tiếp cận đa mục tiêu

Điều trị lipid hiện đại sau PCI cần được hiểu là:

Không chỉ đạt LDL-C thấp, mà là giảm toàn bộ lipoprotein gây xơ vữa

Chiến lược thực hành:

• Khởi trị statin cường độ cao sớm
• Đánh giá lipid lại sau 4–6 tuần
• Bổ sung ezetimibe nếu chưa đạt LDL-C và Non-HDL-C
• Cân nhắc PCSK9 inhibitors ở bệnh nhân nguy cơ rất cao hoặc còn LDL-C/Non-HDL-C/Lp(a) cao dù đã điều trị tối ưu

  4.5. Thông điệp thực hành

• LDL-C là cần thiết nhưng chưa đủ
• Non-HDL-C phản ánh gánh nặng xơ vữa toàn thể
• Lp(a) là yếu tố nguy cơ di truyền quan trọng sau PCI
• Kiểm soát lipid cần cá thể hoá và theo dõi suốt đời

5. Liệu pháp không dùng thuốc: nền tảng lâu dài

Bên cạnh thuốc, các biện pháp không dùng thuốc đóng vai trò quyết định:

• Ngừng hút thuốc
• Dinh dưỡng có lợi tim mạch
• Hoạt động thể lực đều đặn
• Kiểm soát huyết áp, đường huyết, cân nặng và stress [1,3]

Nguồn: CardioSmart.org/CAD

6. Kết luận

Sau đặt stent mạch vành, điều trị nội khoa tối ưu mới là yếu tố quyết định tiên lượng lâu dài.

Chiến lược điều trị hiện đại cần:

• Hiểu đúng bản chất bệnh xơ vữa toàn thể
• Cá thể hoá kháng ngưng tập tiểu cầu kép
• Kiểm soát lipid máu đa mục tiêu: LDL-C, Non-HDL-C và Lp(a)
• Kết hợp thay đổi lối sống lâu dài

Thông điệp chung:

• Stent điều trị tổn thương, không điều trị bệnh.
• Điều trị nội khoa mới là chìa khoá bảo vệ người bệnh suốt đời.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 45, Issue 36, 21 September 2024, Pages 3415–3537, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177.
[2] Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 44, Issue 38, 7 October 2023, Pages 3720–3826, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
[3] Libby P, Buring JE, Badimon L, et al. Atherosclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2019;5:56.
[4] Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med. 2005;352:1685-1695.
[5] Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med. 1992;326:242-250.
[6] Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
[7] Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2018 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease. Eur Heart J. 2018;39(3):213-260.
[8] Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients after PCI. N Engl J Med. 2019;381:2032-2042.
[9] Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018;379:2097-2107.
[10] Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;376:1713-1722.

Tác giả: Bác sĩ Lê Thanh An – Bệnh viện Vinmec Nha Trang

0