Tắc ruột non hiếm gặp trong thai kỳ: Báo cáo ca lâm sàng

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

          Tắc ruột trong thai kỳ (Intestinal Obstruction in Pregnancy – IOP) là một cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp, với tần suất được báo cáo dao động từ 1/1.500 đến 1/66.000 thai kỳ [1], [2]. Mặc dù hiếm gặp, tình trạng này lại là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây hội chứng đau bụng cấp không do bệnh lý sản khoa ở phụ nữ mang thai và đi kèm với nguy cơ tử vong cao cho cả thai nhi và mẹ. Theo các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong mẹ khoảng 6–20%, hơn thế tỉ lệ hỏng thai từ 17–50% [1], [2], [3]. Thách thức lớn nhất trong quản lý IOP là sự chậm trễ trong chẩn đoán. Các triệu chứng kinh điển như đau bụng, buồn nôn, nôn và chướng bụng thường bị nhầm lẫn với các triệu chứng thông thường của thai nghén, dẫn đến việc bỏ sót chẩn đoán và can thiệp muộn.

          Nguyên nhân phổ biến nhất gây IOP là dính ruột sau phẫu thuật ổ bụng – chậu, chiếm hơn 50-70% các trường hợp [4] [3]. Các phẫu thuật thường gặp bao gồm: mổ lấy thai, mổ ruột thừa, phẫu thuật phụ khoa, đặc biệt là trong bối cảnh tử cung ngày càng lớn gây thay đổi vị trí các tạng ổ bụng, làm kéo căng hoặc xoắn các dải dính.

          Tắc ruột có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của thai kỳ, nhưng thường gặp nhất là tam cá nguyệt thứ ba (44%), tiếp theo là tam cá nguyệt thứ hai (27%) và hiếm hơn ở ba tháng đầu (6%) [5]. Khi tuổi thai càng lớn, tử cung càng to, chèn ép làm thay đổi trục và vị trí các quai ruột, làm gia tăng nguy cơ tắc hoặc xoắn ruột. Tuy nhiên, chính những thay đổi sinh lý khi mang thai như giảm nhu động ruột do progesterone, tăng thể tích ổ bụng, táo bón chức năng, buồn nôn, nôn… lại khiến triệu chứng lâm sàng của tắc ruột dễ bị che lấp hoặc nhầm lẫn với thai nghén [5]. Điều này làm tăng nguy cơ bỏ sót chẩn đoán, đặc biệt là trong giai đoạn sớm. Ngoài ra, lo ngại về phơi nhiễm tia X trong thai kỳ cũng là yếu tố khiến việc chỉ định các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết (như X-quang, CT scan) bị trì hoãn hoặc hạn chế. Điều này càng làm kéo dài thời gian chẩn đoán, dẫn đến tăng nguy cơ hoại tử ruột, nhiễm trùng, sinh non hoặc mất thai nếu không can thiệp đúng thời điểm [6].

          Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng về một thai phụ 26 tuần, có tiền sử mổ viêm ruột thừa và u nang buồng trứng, được chẩn đoán tắc ruột non nghẹt và rất may mắn đã được phẫu thuật cấp cứu thành công, bảo tồn được thai kỳ đến đủ tháng.

2. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

          Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, quốc tịch Lào, PARA 0000, mang thai lần đầu, thai tự nhiên 26 tuần, có tiền sử mổ viêm ruột thừa và cắt u nang buồng trứng bên phải năm 2023, nhập viện chúng tôi với tình trạng đau bụng nhiều quanh rốn lệch phải, đau âm ỉ, liên tục quặn thành cơn, ngoài cơn cũng không hết đau. Khám ban đầu ghi nhận, bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, bụng chướng lệch phải, buồn nôn và nôn khan, chưa trung tiện, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc không rõ, không sốt, nhịp tim 74 lần/phút, nhiệt độ 37,5°C, huyết áp ổn định 122/71 mmHg, SpO2 đạt 98%. Khám sản khoa phát hiện tử cung kích thước phù hợp tuổi thai 26 tuần, thành bụng có sẹo mổ cũ, đường trắng bên . Bụng chướng lệch, tử cung đổ sang trái,  bụng phải đau, phản ứng thành bụng dương tính, không có cảm ứng phúc mạc, cổ tử cung ngắn 23 mm bằng siêu âm đường bụng, mềm, đóng kín. Bệnh nhân có cơn co tử cung với tần suất 2-3 cơn trong 10 phút, tim thai đều dao động 140-160 lần/phút. Âm đạo không ra máu hay nước ối. Khám các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.

Hình 1: Hình ảnh CTG của bệnh nhân khi tới khám

          Ban đầu, bệnh nhân được chẩn đoán là thai 26 tuần dọa sinh non và điều trị bằng thuốc giảm co tử cung (Vincopane và Nifedipine). Tuy nhiên, sau điều trị ban đầu, các triệu chứng đau bụng và nôn không cải thiện mà còn tiến triển nặng hơn. Do nghi ngờ chuyển dạ sinh non, bệnh nhân được khám hội chẩn với bệnh viện Sản Trung Ương cơ sở chuyên khoa sản đầu ngành, để đánh giá chuyên sâu về sản khoa. Sau thăm khám hội chẩn kỹ lưỡng, các bác sĩ xác định bệnh nhân không có dấu hiệu chuyển dạ sinh non và không có chỉ định can thiệp sản khoa khẩn cấp. Tuy nhiên, các triệu chứng đau bụng và nôn tiếp tục diễn biến nghiêm trọng, đặt ra nghi vấn bệnh lý ngoại khoa tiềm ẩn.

Hình 2: Siêu âm ổ bụng có dấu hiệu hình ảnh gợi ý tắc ruột non, quai đóng và dịch tự do ổ bụng và một thai trong buồng tử cung, tim thai dương tính

          Siêu âm bụng và sản khoa hội chẩn được tiến hành thấy thai trong buồng tử cung tườn đương 27 tuần, tim thai đều 157 lần/phút, bánh nhau bám mặt sau tử cung, nước ối bình thường. Đồng thời, siêu âm ổ bụng thấy nhu động ruột bên phải không tăng, còn tưới máu thành ruột trên doppler màu tại thời điểm khảo sát nhưng giảm nhiều. Có dịch tự do ổ bụng . Có hồi âm ở vùng mạn sườn và hố chậu hai bên, chỗ dày nhất ở hố chậu phải là 25 mm, đại tràng không giãn, các quai ruột mạn sườn trái không giãn. Qua đó gợi ý tình trạng giãn quai ruột non vùng bụng phải (đường kính 33,1 mm), thành ruột dày nhẹ, giảm nhu động, kèm dịch tự do ổ bụng khoảng 16,5 mm, không phát hiện bất thường hệ tiết niệu. Sau đó các bác sĩ đã chỉ định sản phụ đi chụp cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng để tiếp tục xác định rõ hơn các đặc điểm ghi ngờ.

Hình 3: Hình ảnh cộng hưởng từ ổ bụng chuỗi xung T2W trên mặt phẳng coronal
Giãn các quai ruột non vùng ½ nửa bụng phải, lòng có mức dịch-khí và thức ăn (mũi tên đen), điểm chuyển tiếp ở vùng mạn sườn phải (mũi tên trắng), thành ruột sơ bộ vẫn còn tương đối mỏng. Dịch giữa các quai ruột và dịch tự do vùng hố chậu phải (dấu sao)

          Kết quả MRI cho thấy hình ảnh giãn một số quai ruột non vùng mạn sườn phải và hố chậu phải, các quai ruột có xu hướng tập trung khu trú khẳng định một tình trạng tắc ruột non quai đóng ở vùng mạn sườn và hố chậu phải, đường kính quai ruột lớn nhất tới 34 mm. Trong lòng các quai ruột có chứa dịch và nhiều hơi. Có quai chuyển tiếp ở mạn sườn phải và có dấu hiệu quai ruột hội tụ tại vị trí này trên cộng hưởng từ thành ruột rõ, dày đặc trưng. Mặt khác, kết quả xét nghiệm cũng cho thấy tình trạng viêm cấp và rối loạn điện giải: số lượng bạch cầu tăng cao 16,2 G/L với bạch cầu trung tính chiếm ưu thế 95,4%, CRP tăng mạnh lên tới 16,4 mg/L, huyết sắc tố giảm nhẹ là 83 g/L, hồng cầu thấp là 2,9 T/L, Hematocrit (HCT) là 0,344. Điện giải đồ cho thấy kali giảm còn 3,23 mmol/L, natri giảm nhẹ là 133 mmol/L,  calci ở mức 3,2 mmol/L. Các chỉ số protein toàn phần và albumin đều giảm rõ với protein toàn phần là 33,8 g/L, albumin là 28,4 g/L, cho thấy tình trạng thiếu dinh dưỡng và mất protein có thể do tắc ruột. Chức năng gan thận gồm các chỉ số Urê, GOT, GPT… trong giới hạn bình thường. Chức năng đông cầm máu ổn định.

          Dựa trên tất cả các kết quả xét nghiệm và hình ảnh nêu trên, bệnh nhân đã được hội chẩn đa chuyên khoa và xác định chẩn đoán sơ bộ: “Theo dõi tắc ruột non quai đóng do dính sau mổ trên thai 26 tuần, bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật viêm ruột thừa và cắt u nang buồng trứng”. Chẩn đoán này hoàn toàn phù hợp với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng được mô tả, và tuân theo khuyến cáo của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Hiệp hội Siêu âm Sản phụ khoa Quốc tế (ISUOG) trong việc sử dụng MRI làm phương tiện chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong các trường hợp nghi ngờ tắc ruột ở phụ nữ mang thai nhằm tránh tia xạ ion hóa.

Hình 4: Hình ảnh trong khi phẫu thuật mở bụng thấy đoạn hồi manh tràng tím đen, không còn nhu động

          Theo hướng dẫn của Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Hiệp hội Sản phụ khoa Hoàng gia Anh (RCOG), khi có dấu hiệu tắc ruột hoàn toàn hoặc nghi ngờ hoại tử ruột, chỉ định phẫu thuật cấp cứu là cần thiết và không nên trì hoãn [7], [8]. Ban đầu, bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng, quan sát thấy nhiều quai ruột tụ tại mạn sườn và hố chậu phải giãn to, có nhiều dải dính, 1 đoạn ruột tím, theo dõi hoại tử không có nhu động, phẫu thuật viên đã quyết định chuyển sang mổ mở. Trong phẫu thuật, phát hiện một đoạn hồi tràng dài khoảng 20-30 cm tím đen, giãn to, không còn nhu động ruột do dính và xoắn ruột. Phẫu thuật viên đã tiến hành cắt đoạn hồi tràng hoại tử, thực hiện nối ruột bên-bên thành công, bảo tồn thai nhi. Đây là biện pháp phù hợp với các nghiên cứu quốc tế hiện hành, vốn khuyến cáo cắt bỏ hoàn toàn các đoạn ruột hoại tử để phòng ngừa biến chứng nhiễm trùng, thủng ruột và viêm phúc mạc trong thai kỳ [4].

          Hậu phẫu, bệnh nhân được hội chẩn với bác sĩ hồi sức tích cực, bác sĩ dinh dưỡng, bác sĩ sản khoa và chăm sóc tích cực, bao gồm: Giảm đau, kháng sinh, dinh dưỡng tĩnh mạch với Oliclinomel N9 (2000 kcal/ngày, protein 80g), bù dịch điện giải, dùng thuốc giảm co bóp tử cung theo hướng dẫn của sản khoa để giảm nguy cơ sinh non. Theo dõi lâm sàng hàng ngày cho thấy tình trạng bệnh nhân cải thiện tốt, bụng mềm dần, dẫn lưu ổ bụng ra dịch trong giảm dần, bệnh nhân bắt đầu trung tiện lại sau 48 giờ, dấu hiệu hồi phục nhu động ruột rõ ràng.

          Việc theo dõi thai kỳ sau mổ được tiến hành sát sao, tuân thủ hướng dẫn của ISUOG và ACOG về chăm sóc thai kỳ nguy cơ cao sau phẫu thuật ngoại khoa. Theo dõi Doppler động mạch tử cung và động mạch rốn định kỳ, kết hợp monitoring sản khoa tim thai liên tục nhằm phát hiện sớm các dấu hiệu suy thai hoặc hạn chế tăng trưởng thai nhi. Trong suốt giai đoạn hậu phẫu, thai phát triển ổn định. Cuối cùng, thai kỳ được bảo tồn thành công cho đến tuần thai thứ 39, bệnh nhân được chỉ định mổ lấy thai theo kế hoạch. Kết quả là một bé trai khỏe mạnh chào đời với cân nặng 2.600 gram, Apgar 9-10 sau sinh cả mẹ và em bé đều ổn định, không ghi nhận di chứng nào, chứng minh hiệu quả của can thiệp chuyên khoa kịp thời và đúng hướng trong quản lý cấp cứu ngoại khoa ở thai phụ.

3. BÀN LUẬN

          Tắc ruột trong thai kỳ mặc dù hiếm, nhưng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây hội chứng đau bụng cấp không do sản khoa với tỷ lệ tử vong mẹ được tác giả Biswas năm 2006 ghi nhận cao nhất lên tới 20% và tử hỏng thai cao nhất tới 50% nếu không được xử trí kịp thời [1], [2], [3]. Đặc biệt, giai đoạn tam cá nguyệt thứ ba chiếm tỷ lệ gặp cao nhất là 44% do tử cung lớn chèn ép và làm thay đổi vị trí các quai ruột [5]. Ca bệnh này giúp các bác sĩ khẳng định lại tầm quan trọng của việc nhận diện và can thiệp sớm đối với một biến chứng ngoại khoa hiếm nhưng nguy hiểm vào cuối thai kỳ.

          Thách thức với các bác sĩ lâm sàng khi chẩn đoán chủ yếu đến từ sự chồng lấp triệu chứng và khó khăn trong thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng do người bệnh đang mang thai. Đau bụng và nôn xuất hiện ở trên 80% trường hợp tắc ruột khi mang thai, nhưng đồng thời cũng là biểu hiện rất thường gặp của thai nghén thông thường [9]. Trong ca lâm sàng này, bệnh nhân ban đầu được chẩn đoán dọa sinh non và điều trị giảm co tử cung, do có cơn co tử cung tần số 2-3 và chiều dài cổ tử cung đo bằng siêu âm đường bụng dưới 25mm, nhưng điều trị không đáp ứng sau đó khám hội chẩn về sản thì loại trừ được nguy cơ sinh non và không thấy có chỉ định cấp cứu về mặt sản khoa. Kết hợp với tiền sử phẫu thuật ổ bụng (viêm ruột thừa, u nang buồng trứng) là yếu tố nguy cơ chủ đạo, và xuất hiện phản ứng thành bụng dương tính ngày càng rõ đã gợi mở cần nghi ngờ thêm bệnh lý tắc ruột. Về chẩn đoán hình ảnh, siêu âm ổ bụng được coi là đầu tay để khảo sát các tổn thương trong ổ bụng và thai nhi, tuy nhiên trong bệnh cảnh bán tắc ruột thì hình ảnh giãn quai ruột và dịch ổ bụng chỉ là dấu hiệu gợi ý và có độ nhạy, độ đặc hiệu rất hạn chế. Việc kịp thời tiến hành MRI — không có tia xạ, cho hình ảnh mô mềm rõ — đã xác định chính xác tắc ruột quai đóng và nghi ngờ có tình trạng hoại tử, qua đó thúc đẩy chỉ định phẫu thuật mà không trì hoãn thêm. Điều này hoàn toàn phù hợp với khuyến cáo của ACOG rằng “không nên chậm trễ chẩn đoán hình ảnh cần thiết vì lo ngại bức xạ” khi lợi ích cho mẹ vượt trội nguy cơ cho thai [8]. Tuy nhiên nếu các bệnh viện không có đủ trang thiết bị để chụp MRI cho thai phụ, thì theo các bằng chứng từ nghiên cứu và khuyến cáo từ các hiệp hội X Quang Hoa Kỳ, chúng ta vẫn có thể chỉ định chụp X-quang và chụp CT với bức xạ dưới 50 mGy mà không làm tăng nguy cơ dị tật, sảy thai hoặc chậm tăng trưởng trong tử cung [10] [11].

          Quyết định phẫu thuật sớm là then chốt. Các nghiên cứu cho thấy phần lớn phụ nữ mang thai bị tắc ruột đều phải mổ để tránh hoại tử ruột, biến chứng nặng như viêm phúc mạc, sốc nhiễm trùng, hỏng thai và phải được tiến hành phẫu thuật càng sớm càng tốt [12]. Đúng như vậy, theo nghiên cứu của Webster và cộng sự báo cáo trì hoãn phẫu thuật sau chẩn đoán làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong mẹ – thai [4]. Trong ca này, chúng tôi đã quyết định tiến hành phẫu thuật ngay cho bệnh nhân khi được chẩn đoán xác định, tiến hành mổ mở cắt đoạn ruột hoại tử và nối hồi-manh tràng trong vòng chưa đầy 20 giờ sau triệu chứng đầu tiên, giúp ngăn ngừa thủng ruột và giảm thiểu nguy cơ sinh non sớm. Ngược lại, nếu chẩn đoán và điều trị chậm trễ, tỷ lệ mất thai có thể lên tới 50% và tử vong mẹ khoảng 6–20% như được báo cáo trong các nghiên cứu lớn [1], [2], [3]. Bài báo này vì thế làm nổi bật vai trò của cảnh giác lâm sàng cao, chẩn đoán hình ảnh nâng cao và phẫu thuật kịp thời trong việc cải thiện tiên lượng tắc ruột thai kỳ.

          Mặt khác, Nếu tình trạng tắc ruột non trên thai phụ kéo dài nó không chỉ gây đau bụng cấp tính mà còn dẫn tới suy dinh dưỡng nghiêm trọng do nhịn ăn kéo dài, mất dịch và điện giải. Ở ca bệnh của chúng tôi, ngay tại nhập viện, bệnh nhân đã có dấu hiệu thiếu dinh dưỡng nhẹ: protein toàn phần chỉ 33,8 g/L (bình thường 64–83 g/L) và albumin 28,4 g/L (35–52 g/L). Tình trạng này tương đồng với những báo cáo cho thấy tắc ruột non có thể gây thiếu dinh dưỡng cho cả mẹ và thai, từ đó làm tăng nguy cơ sảy thai tự nhiên, hạn chế tăng trưởng trong tử cung (IUGR), sinh non và tử vong chu sinh [13]. Chính vì vậy sau phẫu thuật chúng tôi đã hội chẩn lại với bác sĩ dinh dưỡng để có phác đồ bổ sung dinh dưỡng tốt nhất cho thai phụ và em bé. Cụ thể, bệnh nhân được bắt đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch với Olinomel N9 (1000 ml/ngày, ≈1000 kcal và 57 g protein) kết hợp tăng dần qua đường tiêu hóa, đạt mục tiêu ≈2000 kcal và 80 g protein mỗi ngày theo khuyến cáo của chuyên khoa dinh dưỡng. Việc theo dõi chặt chẽ các thông số dinh dưỡng (albumin, cân nặng), cũng như giám sát tình trạng thai (tim thai, Doppler mạch máu rốn) đã giúp ngăn ngừa các biến chứng dinh dưỡng và chu sinh. Sau tất cả, thai phụ ổn định, giữa được thai, thai nhi phát triển tốt và theo dõi thai đến 39 tuần có chỉ định mổ lấy thai ra một bé trai khoẻ mạnh không ghi nhận bất kỳ di chứng hay tai biến nào cho cả mẹ và bé.

4. KẾT LUẬN

          Tắc ruột trong thai kỳ là một tình trạng cấp cứu ngoại khoa nguy hiểm. Các bác sĩ lâm sàng cần thận trọng và nghĩ tới bệnh lý này, đặc biệt ở những thai phụ có đau bụng kèm tiền sử phẫu thuật ổ bụng. Cần mạnh dạn sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiên tiến như MRI hoặc CT theo khuyến cáo của các hiệp hội chuyên ngành để chẩn đoán sớm và chính xác. Phẫu thuật cấp cứu kịp thời là nền tảng để cải thiện tiên lượng, cứu sống cả mẹ và con.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Biswas S., Gray K.D., và Cotton B.A. (2006). Intestinal obstruction in pregnancy: A case of small bowel volvulus and review of the literature. Am Surg, 72(12), 1218–1221.
2. Perdue P.W., Johnson H.W., và Stafford P.W. (1992). Intestinal obstruction complicating pregnancy. Am J Surg, 164(4), 384–388.
3. Daimon A., Terai Y., Nagayasu Y. và cộng sự. (2016). A Case of Intestinal Obstruction in Pregnancy Diagnosed by MRI and Treated by Intravenous Hyperalimentation. Case Rep Obstet Gynecol, 2016, 8704035.
4. Webster P.J., Bailey M.A., Wilson J. và cộng sự. (2015). Small bowel obstruction in pregnancy is a complex surgical problem with a high risk of fetal loss. Ann R Coll Surg Engl, 97(5), 339–344.
5. Watanabe S., Otsubo Y., Shinagawa T. và cộng sự. (2000). Small bowel obstruction in early pregnancy treated by jejunotomy and total parenteral nutrition. Obstet Gynecol, 96(5), 812–813.
6. (2017). Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol, 130(4), e210–e216.
7. (2012). Bacterial Sepsis in Pregnancy Green-top Guideline No. 64a. .
8. (2019). ACOG Committee Opinion No. 775: Nonobstetric Surgery During Pregnancy. Obstet Gynecol, 133(4), e285–e286.
9. Preis K., Kopiejć A., Dudziak M. và cộng sự. (2013). [Intestinal obstruction during pregnancy]. Ginekol Pol, 84(2).
10. Shen J., Teng X., Chen J. và cộng sự. (2023). Intestinal obstruction in pregnancy—a rare presentation of uterine perforation. BMC Pregnancy Childbirth, 23(1), 1–5.
11. Syed S.A., Latif F., Rafique A. và cộng sự. (2025). Intestinal Obstruction in the Third Trimester of Pregnancy: Maternal and Fetal Outcomes. Cureus, 17(5).
12. Zachariah S.K., Fenn M., Jacob K. và cộng sự. (2019). Management of acute abdomen in pregnancy: current perspectives. Int J Womens Health, 11, 119.
13. Kirby D.F., Fiorenza V., và Craig R.M. (1988). Intravenous Nutritional Support during Pregnancy. J Parenter Enter Nutr, 12(1), 72–80.

Tác giả:

Thái Bằng¹, Bạch Thị Hà Thư¹, Nguyễn Duy Quang¹, BSCK2 Trần Thu Hằng¹, Nguyễn Xuân Thành¹, Nguyễn Thị Bích Hạnh¹.

¹Bệnh viện Đa khoa Vinmec Smart City.

0