Rung nhĩ và cuồng nhĩ sau phẫu thuật tim

2. Cơ chế bệnh sinh

AF/AFL sau mổ thường là hậu quả của:

• Thay đổi điện sinh lý nhĩ: tăng tính tự động, giảm dẫn truyền, tăng thời gian trơ, rối loạn điện giải.
• Tổn thương cơ học và viêm: do cắt vào nhĩ, đặt catheter, hoặc thiếu máu cơ tim.
• Yếu tố chu phẫu: stress phẫu thuật, thay đổi huyết động, thiếu oxy, tăng catecholamine, dịch truyền, và hạ magie.

3. Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố làm tăng nguy cơ AF/AFL sau mổ gồm:

• Tuổi cao (>65 tuổi).
• Tiền sử rung nhĩ hoặc bệnh nhĩ.
• Phẫu thuật van hai lá hoặc nhiều van.
• Béo phì, HbA1c cao, bệnh mạch vành nặng.
• Hạ magie, hạ kali, tăng CRP, BNP.
• Chủng tộc (người da trắng có nguy cơ cao hơn).
• Sử dụng dopamine liều thấp, thiếu hoạt động thể chất trước mổ.

4. Diễn tiến lâm sàng

• AF/AFL thường khởi phát trong vòng 2–4 ngày sau mổ.
• Có thể tự hết trong vòng vài ngày, nhưng khoảng 20–30% bệnh nhân có nguy cơ tái phát hoặc tiến triển thành AF mạn.
• Triệu chứng có thể gồm hồi hộp, khó thở, đau ngực, hoặc không triệu chứng.
• Biến chứng gồm đột quỵ, suy tim, tụt huyết áp, hoặc rối loạn huyết động.

5. Phòng ngừa

• Beta-blocker: giảm nguy cơ AF rõ rệt, nên dùng trước và sau mổ nếu không chống chỉ định. Nếu bệnh nhân đang dùng beta-blocker thì không nên ngưng
• Amiodarone: dùng khi thuốc ức chế bê ta chống chỉ định hoặc không đủ, hoặc bệnh nhân nguy cơ cao.
• Sotalol: có hiệu quả nhưng cần theo dõi QT.
• Magie: bổ sung nếu hạ magie, có thể giảm nguy cơ AF.
• Pacing nhĩ tạm thời, vitamin chống oxy hóa ( vitamin C, E): có thể giảm nguy cơ
• Kỹ thuật mổ không dùng tim phổi nhân tạo: giảm nguy cơ AF ở bệnh nhân lớn tuổi.

6. Chẩn đoán

• Điện tâm đồ (ECG): AF có đặc điểm nhịp thất không đều, không có sóng P rõ.
• Theo dõi Holter hoặc telemetry: phát hiện AF thoáng qua.
• Xét nghiệm bổ sung: điện giải, BNP, CRP, siêu âm tim để đánh giá chức năng nhĩ và thất.

7. Điều trị

Tùy vào triệu chứng, thời gian AF và nguy cơ huyết khối:

a. Đánh giá tình trạng bệnh nhân:

• Có ổn định huyết động không (huyết áp, tưới máu, triệu chứng).
• Thời gian khởi phát AF/AFL.
• Có các chống chỉ định thuốc điều trị loạn nhịp, thuốc chẹn bê ta.
• Nguy cơ đột quỵ hay huyết khối của bệnh nhân

b. Kiểm soát tần số (rate control)

• Dùng beta-blocker thường là lựa chọn ưu tiên.
• Nếu không đủ tác dụng hoặc có chống chỉ định, có thể dùng thuốc chẹn kênh calcium loại không-dihydropyridine (ví dụ diltiazem), hoặc digoxin trong một số trường hợp.
• Ưu tiên ở bệnh nhân không triệu chứng hoặc AF thoáng qua.

c. Kiểm soát nhịp (Rhythm control)

• Dùng khi bệnh nhân có triệu chứng, huyết động không ổn định
• Amiodarone: hiệu quả trong chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang.
• Sốc điện chuyển nhịp: nếu AF kéo dài >48 giờ và có triệu chứng.

d. Kháng đông

• Dùng nếu AF kéo dài >48 giờ hoặc nguy cơ đột quỵ cao (CHA₂DS₂-VASc ≥2).
• Heparin hoặc NOAC (New Oral Anticoagulans): tùy vào tình trạng bệnh nhân và chức năng thận.

e. Các biện pháp khác:

• Điều chỉnh điện giải (K, Mg).
• Kiểm soát dịch, huyết động.
• Kiểm tra và xử lý các biến chứng khác (nhiễm trùng, thiếu oxy, đau, thuốc gây ảnh hưởng)

8. Tiên lượng

• AF sau mổ thường lành tính nhưng có thể tái phát.
• Tăng nguy cơ đột quỵ, suy tim, và tử vong nếu không kiểm soát tốt.
• Tiên lượng phụ thuộc vào tuổi, bệnh nền, và hiệu quả kiểm soát nhịp hay tần số.

9. Các khuyến nghị

• Tầm soát và điều trị sớm AF sau mổ là cần thiết.
• Phối hợp đa chuyên khoa: hồi sức, tim mạch, gây mê, nội tiết.
• Cá thể hóa điều trị: dựa trên nguy cơ, triệu chứng, và bệnh nền.

10. Những điểm cần lưu ý / Thách thức

• Dự phòng tốt mới chỉ làm giảm nguy cơ, không loại bỏ hoàn toàn AF sau mổ.
• Việc lựa chọn giữa kiểm soát nhịp hay tần số phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng, tuổi, bệnh phối hợp, nguy cơ dùng thuốc.
• Kháng đông trong giai đoạn hậu phẫu có thể phức tạp do nguy cơ chảy máu, đặc biệt sau phẫu thuật tim.
• AF/AFL sau mổ có thể tái phát sau khi ra viện → cần theo dõi lâu dài.

Tài liệu tham khảo

• Atrial fibrillation and flutter after cardiac surgery, last update: 12/11/2024 on Uptodate

Tác giả: Nguyễn Thị Như Hà

0