Hiện tượng dòng chảy chậm – Không có dòng chảy trong can thiệp động mạch vành qua da

2. Cơ chế

Hiện tượng không có dòng chảy xuất hiện do nhiều yếu tố: tắc mạch đoạn xa do huyết khối, thiếu máu cơ tim kéo dài, tổn thương tái tưới máu,… Thiếu máu cơ tim kéo dài sẽ làm chết tế bào cơ tim, phù khoảng kể, giảm sản xuất nitric oxide là một chất giãn mạch. Bên cạnh đó, hội chứng tái tưới máu, gây ra bởi sự giải phóng các bạch cầu đa nhân, cytokines, gốc tự do, cũng dẫn đến rối loạn chức năng hệ nội mô. Hệ quả là biến đổi cấu trúc và chức năng hệ vi tuần hoàn mạch vành, tăng trở kháng mạch máu đoạn xa, đồng thời giải phóng các hoạt chất gây viêm và co thắt mạch máu.

Reffelmann, T., & Kloner, R. A. (2002). The “no-reflow” phenomenon: basic science and clinical correlates. Heart, 87(2), 162-168.

3. Các yếu tố tiên lượng trước

Giải phẫu động mạch vành:

• Hình ảnh cắt cụt động mạch vành, với đường kính chỗ tắc ngang bằng đường kính đoạn động mạch vành phía trên.
• Hình ảnh đọng thuốc cản quang trước đoạn tắc hoàn toàn động mạch vành.
• Động mạch vành kích thước lớn, đường kính >4mm.

Gánh nặng huyết khối lớn:

• Huyết khối lớn ở động mạch vành, kích thước huyết khối lớn hơn 3 lần đường kính long mạch tham chiếu.
• Có nhiều huyết khối hình thành ở phía trên đoạn tắc hoàn toàn động mạch vành.
• Phát hiện huyết khối trôi xuống đoạn xa sau khi lái dây dẫn hay nong bóng.

Tình trạng thiếu máu cơ tim:

• Nhồi máu cơ tim đến muộn.
• Vùng thiếu máu cơ tim rộng.

Các yếu tố liên quan đến thủ thuật:

• Can thiệp nhồi máu cơ tim cấp
• Nong bóng áp lực quá cao
• Can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển
• Khoan phá mảng xơ vữa

4. Dự phòng

• Heparin + Kháng kết tập tiểu cầu kép trước can thiệp mạch vành
• Biện pháp cơ học:

– Dụng cụ bảo vệ huyết khối đoạn xa (thường dùng can thiệp cầu nối TM hiển)
– Hút huyết khối (trong NMCT cấp)
– Thận trọng khi nong bóng (tránh nong bóng áp lực quá cao trước và sau đặt stent -> nong bóng áp lực thấp kéo dài)

• Đặt stent trực tiếp mà không cần nong bóng trước: nếu thấy rõ tổn thương, stent sẽ ép chặt cục huyết khối vào thành mạch, tránh huyết khối thuyên tắc đoạn xa…
• Khoan phá mảng xơ vữa trong trường hợp vôi hóa mạch vành nặng: cần bắt đầu với mũi khoan nhỏ, tốc độ chậm, thời gian ngắn

Một bệnh nhân 93 tuổi bị nhồi máu cơ tim dưới-sau và tắc nghẽn bán phần động mạch vành trái do huyết khối ( A ). Sau khi hút huyết khối và đặt stent thành công ( B ), hiện tượng không tái lưu kháng trị với việc sử dụng adenosine và natri nitroprusside với sự phát triển của nhịp tim chậm và hạ huyết áp ( C ) đã được giải quyết sau khi tiêm epinephrine nội mạch vành ( D ).

Annibali G, Scrocca I, Aranzulla TC, Meliga E, Maiellaro F, Musumeci G. “No-Reflow” Phenomenon: A Contemporary Review. J Clin Med. 2022 Apr 16;11(8):2233. doi: 10.3390/jcm11082233. PMID: 35456326; PMCID: PMC9028464.

5. Xử trí khi không có dòng chảy

• Khi thấy bệnh nhân rối loạn huyết động, đau ngực nhiều, ST chênh lên cao ở điện tâm đồ, cần CMV lại ngay để đánh giá dòng chảy, bù dịch và hỗ trợ vận mạch để cải thiện huyết áp.
• Tiêm trực tiếp: Adenosine, Nitroglycerine, verapamil,… vào động mạch vành, ưu tiên chọn lọc vào đoạn xa ĐMV qua microcatheter/ ống hút huyết khối
• Đặt bóng đối xung động mạch chủ, đặt máy tạo nhịp tạm thời nếu các thuốc giãn mạch không cải thiện dòng chảy và ổn định huyết động

Tài liệu tham khảo

1. Annibali G, Scrocca I, Aranzulla TC, Meliga E, Maiellaro F, Musumeci G. “No-Reflow” Phenomenon: A Contemporary Review. J Clin Med. 2022 Apr 16;11(8):2233. doi: 10.3390/jcm11082233. PMID: 35456326; PMCID: PMC9028464.
2. Reffelmann, T., & Kloner, R. A. (2002). The “no-reflow” phenomenon: basic science and clinical correlates. Heart, 87(2), 162-168.
3. TS.BS Phạm Mạnh Hùng – Tim mạch can thiệp – Dự phòng và xử trí các biến chứng trong can thiệp động mạch vành, NXB Y học, 2022

Tác giả: BSCKI Dương Thanh Trung – Bệnh viện Vinmec Central Park

0