Rung nhĩ không triệu chứng: Từ cập nhật khuyến cáo ESC 2024 đến thực hành lâm sàng

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Rung nhĩ (Atrial Fibrillation – AF) là rối loạn nhịp phổ biến nhất trên toàn cầu. Một nghịch lý lớn trong lâm sàng là sự không tương xứng giữa mức độ triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Nhiều bệnh nhân chỉ phát hiện RN khi đã nhập viện vì một biến cố thuyên tắc mạch não nặng nề. Việc nhận diện đúng và quản lý quyết liệt RN không triệu chứng theo các bằng chứng mới nhất từ ESC 2024 là yêu cầu cấp thiết để giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế.

2. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI THEO CẬP NHẬT ESC 2024

ESC 2024 đã làm rõ ranh giới giữa các thực thể lâm sàng để tránh nhầm lẫn:

• Rung nhĩ lâm sàng (Clinical AF): Được chẩn đoán khi RN ghi nhận trên ECG 12 chuyển đạo hoặc dải ECG kéo dài > 30 giây. Dù bệnh nhân có triệu chứng hay không, đây vẫn là RN lâm sàng và cần thực hiện đầy đủ các bước điều trị.
• Rung nhĩ cận lâm sàng (Subclinical AF/AHRE): Các đợt nhịp nhĩ nhanh phát hiện qua thiết bị cấy ghép (CIEDs) ở người chưa từng có RN trên ECG bề mặt. ESC 2024 nhấn mạnh việc theo dõi sự chuyển đổi từ RN cận lâm sàng sang RN lâm sàng là vô cùng quan trọng.
• Tầm quan trọng của gánh nặng RN (AF Burden): ESC 2024 khẳng định dù không có triệu chứng, gánh nặng RN (tổng thời gian ở trong nhịp RN) vẫn liên quan trực tiếp đến nguy cơ suy tim và sa sút trí tuệ.

3. LỘ TRÌNH AF-CARE: TRỌNG TÂM QUẢN LÝ MỚI

Thay vì mô hình ABC đơn giản trước đây, ESC 2024 giới thiệu mô hình AF-CARE mang tính toàn diện hơn:
C – Comorbidity and Risk Factor Management (Quản lý bệnh đồng mắc và yếu tố nguy cơ)

Đây là bước đầu tiên và cơ bản nhất. Đối với bệnh nhân không triệu chứng, việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ là cách tốt nhất để ngăn chặn RN tiến triển thành dai dẳng.

• Tăng huyết áp: Mục tiêu < 130/80 mmHg.
• Béo phì và lối sống: Khuyến cáo giảm cân mục tiêu (giảm ít nhất 10% trọng lượng cơ thể) và tập thể dục cường độ vừa phải.
• Hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA): Cần được sàng lọc chủ động ở nhóm không triệu chứng vì đây là nguyên nhân gây tái phát RN thầm lặng.

A – Avoid Stroke and Thromboembolism (Dự phòng đột quỵ)

Đây là thay đổi quan trọng nhất. ESC 2024 tiếp tục sử dụng thang điểm CHA₂DS₂-VA (đã lược bỏ yếu tố giới tính để đơn giản hóa).

• Quy tắc “Triệu chứng không can thiệp vào kháng đông”: Chỉ định kháng đông (ưu tiên DOAC) dựa hoàn toàn vào điểm nguy cơ thuyên tắc, không phụ thuộc vào việc bệnh nhân có thấy khó thở hay đánh trống ngực hay không.
• Điểm mới cho RN cận lâm sàng: Dựa trên thử nghiệm NOAH-AFNET 6 và ARTESIA, ESC 2024 khuyến nghị:
  • AHRE < 24 giờ: Theo dõi sát, chưa bắt buộc kháng đông trừ khi nguy cơ rất cao.
  • AHRE ≥ 24 giờ: Cân nhắc khởi trị kháng đông sau khi đánh giá kỹ lợi ích/nguy cơ xuất huyết.

R – Reduce Symptoms by Rate and Rhythm Control (Giảm hệ quả bằng kiểm soát tần số và nhịp)

Mặc dù “không triệu chứng”, nhưng thực tế nhiều bệnh nhân có “triệu chứng tiềm ẩn” (giảm khả năng gắng sức mà họ không nhận ra).

• Kiểm soát tần số: Mục tiêu nhịp thất < 110 lần/phút để tránh bệnh cơ tim do nhịp nhanh.
• Kiểm soát nhịp sớm: Dựa trên nghiên cứu EAST-AFNET 4, ESC 2024 ủng hộ chiến lược kiểm soát nhịp sớm (bằng thuốc hoặc triệt đốt) ngay cả ở bệnh nhân ít triệu chứng để bảo tồn chức năng thất trái.

E – Evaluation and Dynamic Reassessment (Đánh giá và tái khám định kỳ)

Bệnh nhân cần được đánh giá lại mỗi 6-12 tháng về:

• Sự xuất hiện của triệu chứng mới.
• Sự thay đổi của điểm CHA₂DS₂-VA.
• Chức năng thận (để điều chỉnh liều DOAC).

4. CHIẾN LƯỢC SÀNG LỌC TRONG KỶ NGUYÊN CÔNG NGHỆ 4.0

Sàng lọc RN không triệu chứng đã bước sang trang mới với sự hỗ trợ của các thiết bị đeo (Wearable devices).

• Sàng lọc cơ hội (Opportunistic screening): Bắt mạch hoặc đo ECG cho tất cả bệnh nhân ≥ 65 tuổi khi đi khám vì bất kỳ lý do gì.
• Sàng lọc chủ động (Systematic screening): Cân nhắc ở người > 75 tuổi hoặc người có nguy cơ đột quỵ cao.
• Lưu ý: ESC 2024 cảnh báo không được điều trị kháng đông chỉ dựa trên thông báo từ đồng hồ thông minh. Mọi nghi ngờ phải được xác thực bằng ECG chuyên dụng của nhân viên y tế.

5. THÁCH THỨC VÀ Ý NGHĨA THỰC HÀNH TẠI VIỆT NAM

Tại Việt Nam, RN không triệu chứng đối mặt với nhiều rào cản:

1. Nhận thức của cộng đồng: Người dân thường chỉ đi khám khi có triệu chứng đau, mệt. Việc tuyên truyền về “rung nhĩ thầm lặng” còn hạn chế.
2. Hệ thống y tế tuyến cơ sở: Việc đo ECG đại trà và kỹ năng đọc rối loạn nhịp đôi khi chưa đồng bộ.
3. Chi phí điều trị: NOACs có hiệu quả và an toàn hơn Warfarin nhưng chi phí còn cao, ảnh hưởng đến sự tuân trị ở bệnh nhân không thấy triệu chứng khó chịu.

Kiến nghị thực hành:

• Đưa việc bắt mạch và đo ECG vào quy trình khám sức khỏe định kỳ cho người cao tuổi.
• Ứng dụng mô hình AF-CARE một cách linh hoạt, tập trung vào giáo dục bệnh nhân về nguy cơ đột quỵ dù họ cảm thấy “khỏe mạnh”.

6. KẾT LUẬN

Rung nhĩ không triệu chứng không còn được coi là biến thể “lành tính” của RN. Khuyến cáo ESC 2024 đã tái khẳng định: Nguy cơ của bệnh nhân nằm ở hồ sơ bệnh lý đồng mắc và điểm số thuyên tắc, chứ không nằm ở cảm giác của bệnh nhân. Việc triển khai lộ trình AF-CARE, sàng lọc chủ động và cá thể hóa quyết định dùng kháng đông là chìa khóa để thay đổi tiên lượng, giảm gánh nặng đột quỵ cho cộng đồng trong tương lai.

Tài liệu tham khảo chính:

1. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal.
2. East-AFNET 4 Trial Investigators. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2020.
3. Healey JS, et al. Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation (ARTESIA). N Engl J Med 2024.

Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Văn Phong – Bác sĩ Nội tim mạch, Bệnh viện ĐKQT Vinmec Smart City

0