Rối loạn tri giác: đánh giá theo thang điểm FOUR và xử trí

1. Tổng quan về rối loạn tri giác.

Rối loạn tri giác (AMS) là một sự thay đổi cấp tính trong chức năng nhận thức, chức năng tâm thần và/hoặc mức độ thức tỉnh. Nó có thể biểu hiện bởi lú lẫn, thay đổi hành vi, và các thay đổi từ kích thích cho tới ngủ gà, thậm chí hôn mê. AMS có thể gây ra do các bệnh lý thần kinh trung ương, các bệnh nội khoa toàn thân, nghiện chất, và các bệnh tâm thần. Đánh giá rối loạn tri giác khách quan và đồng nhất cần dựa vào các thang điểm như GCS, AVPU và thang điểm FOUR.

Công việc xử trí ban đầu bao gồm ổn định người bệnh (kiểm soát đường thở) và tầm soát các nguyên nhân đe dọa tính mạng có thể điều trị được (như hạ đường huyết, quá liều opioid). Khi người bệnh đã ổn định được tình trạng cấp tính, nên thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán chuẩn tùy theo nguyên nhân. Bao gồm các xét nghiệm thường quy/cơ bản như hóa sinh máu, điện tâm đồ (ECG), chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ nếu có chấn thương đầu, nghi ngờ đột quỵ, chọc dò tủy sống nếu nghĩ viêm màng não. Điều trị cần tập trung vào quản lý nguyên nhân gây bệnh cũng như điều trị hỗ trợ và ngăn ngừa biến chứng.

Thử đường huyết để loại trừ hạ đường huyết ở bệnh nhân rối loạn tri giác

2. Tổng quan về các thang điểm trong đánh giá rối loạn tri giác.

2.1. Glasgow coma scale (GCS).

Ban đầu được phát minh để đánh giá bệnh nhân chấn thương não, nhưng hiện nay nó được sử dụng rộng rãi trong phân độ hôn mê do nhiều nguyên nhân khác nhau. Là một thang điểm chuẩn được sử dụng trong đánh giá mức độ thức tỉnh và trạng thái thần kinh trong nhiều tình huống, như trong phân loại chấn thương não. GCS ít giá trị trong đánh giá bệnh nhân thở qua nội khí quản và không cung cấp được đánh giá chi tiết chức năng thân não. Thang điểm này bao gồm 3 tiêu chí: tình trạng mở mắt (tối đa 4 điểm), đáp ứng của lời nói (5 điểm) và vận động (6 điểm) theo y lệnh, với điểm thấp nhất là 1 cho mỗi tiêu chí.

2.2. Thang điểm AVPU.

Là một thang điểm sử dụng các chữ cái viết tắt dùng để phân loại nhanh và trao đổi về trạng thái thức tỉnh của người bệnh trong tình huống cấp cứu. Thang điểm AVPU bao gồm:

• A: alert – bệnh nhân tỉnh thức.
• V: responsive to Verbal stimuli – đáp ứng với lời nói.
• P: responsive to Painful stimuli – đáp ứng với kích thích đau.
• U: Unresponsive – không đáp ứng.

2.3. Thang điểm FOUR:

Là thang điểm đánh giá trạng thái thức tỉnh của người bệnh, đồng thời cho phép đánh giá được chức năng thân não. Thang điểm có giá trị sử dụng trong nhiều tình huống lâm sàng khác nhau như tại khoa cấp cứu, ICU, người bệnh phẫu thuật thần kinh. Có giá trị như nhau cho bệnh nhân thở nội khí quản và không thở nội khí quản. Đặc hiệu hơn GCS ở những bệnh nhân rối loạn tri giác nặng. FOUR có nhiều tiêu chí hơn so với GCS với 4 tiêu chí: đáp ứng mở mắt, vận động, phản xạ thân não, và tình trạng hô hấp. 

3. Sử dụng thang điểm FOUR trong đánh giá bệnh nhân rối loạn tri giác.

Có thể ưu tiên sử dụng thang điểm FOUR thay cho GCS trong đánh giá tri giác bệnh thở máy. Mỗi tiêu chí đều chiếm tối đa 4 điểm, 0 với mức thấp nhất. 

Minh họa đánh giá rối loạn tri giác bằng thang điểm FOUR

4. Xử trí ban đầu rối loạn tri giác.

4.1. Tiếp cận và đánh giá ban đầu người bệnh rối loạn tri giác.

• Khảo sát theo ABCDE.
• Xác định đặc điểm lâm sàng của các nguyên nhân của AMS.
• Tính thang điểm hôn mê (sử dụng thang điểm CAM nếu nghi ngờ sảng).
• Kiểm tra glucose máu tại giường.
• Bắt đầu theo dõi tim mạch liên tục và SpO2.
• Lập đường truyền tĩnh mạch và làm các xét nghiệm thường quy.
• Chụp hình ảnh học sọ não sớm nếu nghi ngờ nguyên nhân thần kinh trung ương.
• Thu thập bệnh sử từ những người chứng kiến.
• Ở bệnh nhân AMS khởi phát đột ngột hoặc hôn mê, cần xem xét các vấn đề như: co giật, đột quỵ, các biến cố tim mạch, quá liều thuốc, ngộ độc.

4.2. Quản lý các nguyên nhân quan trọng của rối loạn tri giác.

Thực hiện đồng thời các nội dung sau cùng với đánh giá ban đầu, dựa trên gợi ý từ lâm sàng.

• Xác định nhanh các nguyên nhân có thể xử trí đặc hiệu:
  • Điều trị suy hô hấp bằng liệu pháp oxy, thở mask-túi, thở máy.
  • Điều trị choáng bằng hỗ trợ huyết động ngay lập tức. Hồi sức dịch, vận mạch, thuốc tăng co, và/hoặc điều trị hỗ trợ như corticosteroid.
  • Điều trị hạ đường huyết.
  • Điều trị cắt cơn co giật
  • Tiêm thuốc đối kháng như naloxone cho quá liều opioid.
• Thực hiện các biện pháp bảo vệ:
  • Bảo vệ đường thở.
    • Dùng thủ thuật đường thở cơ bản cho tất cả bệnh nhân có đường thở nguy cơ.
    • Mở khí quản khi GCS <8 hoặc có dấu hiệu của tắc nghẽn hoàn toàn đường thở.
  • Bất động cột sống chữ C nếu chấn thương.
  • Bảo vệ thần kinh trong chấn thương não như xử trí tăng áp lực nội sọ, hội chứng thoát vị não.
• Bắt đầu các bước cần xử trí sớm như cho kháng sinh trong nhiễm trùng huyết, tái tưới máu trong nhồi máu não.

Hướng dẫn xử trí hạ đường huyết.

Nếu bệnh nhân còn tỉnh:

• Cho uống 15 – 20g glucose.
• Dùng các carbohydrate tác dụng nhanh như viên đường, kẹo, nước trái cây.

Nếu bệnh nhân rối loạn ý thức (hoặc không thể uống):

• Truyền tĩnh mạch dextrose (như dextrose 50%): Người lớn IV dextrose 50% 50mL 1 lần, có thể nhắc lại. Trẻ em: dextrose 10% 2.5mL/kg truyền tĩnh mạch 1 lần, có thể lặp lại hoặc dextrose 25% 1mL/kg.
• Nếu bệnh nhân đái tháo đường type 1 hạ đường huyết và sử dụng bơm insulin, không được ngừng bơm insulin và điều trị hạ đường huyết như bình thường. Dừng insulin bơm có thể gây toan ceton.

Tài liệu tham khảo:
Altered mental status and coma, Amboss
Hypoglycemia, Amboss.

0