Nên ngừng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (NOAC/DOAC) bao lâu trước phẫu thuật?

Ngày xuất bản: 20/11/2025

1. TÓM TẮT

Việc ngừng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (NOAC = Non–Vitamin K Oral Anticoagulant. DOAC = Direct Oral Anticoagulant ) trước phẫu thuật là thách thức quan trọng nhằm cân bằng giữa nguy cơ chảy máu và huyết khối. Báo cáo này được thực hiện nhằm tổng hợp bằng chứng mới nhất về thời điểm ngưng các thuốc NOAC trước phẫu thuật, dựa trên khuyến cáo của AHA/ACC, ESC, EHRA 2023–2024. Các điểm chính bao gồm: (1) thời gian ngưng thuốc phụ thuộc vào loại thuốc, chức năng thận và nguy cơ chảy máu của phẫu thuật; (2) các thuốc ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) thường ngưng 24–48 giờ, trong khi dabigatran cần ngưng lâu hơn nếu suy thận; (3) cầu nối bằng heparin không được khuyến cáo thường quy. Bàn luận tập trung vào việc áp dụng hướng dẫn trong bối cảnh thực hành lâm sàng, bao gồm đánh giá nguy cơ cá thể hóa và cách xử trí khi cần phẫu thuật khẩn cấp. Kết luận: Ngưng NOAC cần dựa trên nguy cơ chảy máu và chức năng thận, với khoảng thời gian 24–72 giờ là tối ưu để giảm biến chứng mà không tăng nguy cơ huyết khối.

2. MỞ ĐẦU

Nội dung bài viết

Các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (NOAC) như rivaroxaban, apixaban, edoxaban và dabigatran đang thay thế warfarin trong dự phòng huyết khối tĩnh mạch và rung nhĩ không do van tim. Tuy nhiên, sự gia tăng sử dụng NOAC đặt ra thách thức lớn trong kiểm soát chảy máu quanh phẫu thuật. Khác với warfarin, NOAC có thời gian bán hủy ngắn, tác dụng nhanh và ít cần theo dõi, nhưng không thể trung hòa hoàn toàn bằng vitamin K. Việc xác định thời điểm dừng thuốc tối ưu là yếu tố quyết định giúp giảm nguy cơ chảy máu trong mổ mà vẫn bảo tồn hiệu quả chống huyết khối. Chủ đề này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh ngày càng nhiều bệnh nhân tim mạch, cao tuổi được chỉ định phẫu thuật chọn lọc hoặc khẩn cấp.

Mục tiêu của bài trình bày:

Hiểu cơ sở sinh lý và lâm sàng của việc ngừng NOAC trước phẫu thuật
Nắm được thời gian ngừng cụ thể cho từng thuốc theo nguy cơ chảy máu và chức năng thận.
Ứng dụng khuyến cáo quốc tế 2023–2024 vào thực hành an toàn xử trí NOAC chu phẫu.

3. NỘI DUNG CHÍNH

3.1. Phân loại NOAC và dược động học
– Dabigatran: Ức chế thrombin trực tiếp, t1/2 12–17h, thải qua thận ~80%.
– Rivaroxaban: Ức chế yếu tố Xa, t1/2 9–13h, thải qua thận 33%.
– Apixaban: Ức chế yếu tố Xa, t1/2 12h, thải qua thận 27%.
– Edoxaban: Ức chế yếu tố Xa, t1/2 10–14h, thải qua thận 50%.

3.2. Nguyên tắc chung khi ngừng NOAC trước phẫu thuật
– Việc ngưng DOAC cần cân nhắc nguy cơ chảy máu và chức năng thận.
– Không cần cầu nối heparin trừ nguy cơ huyết khối rất cao.
– Phẫu thuật khẩn cấp: cân nhắc dùng thuốc giải độc (Idarucizumab, Andexanet alfa).

3.3. Thời gian ngừng NOAC trước phẫu thuật (AHA/ACC 2023, EHRA 2021, ESC 2024)
– Dabigatran CrCl ≥80 mL/phút: ngưng ≥24h (nguy cơ thấp), ≥48h (nguy cơ cao); CrCl 30–49 mL/phút: 72–96h.
– Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban CrCl ≥50 mL/phút: ngưng ≥24h (thấp), ≥48h (cao); CrCl 30–49 mL/phút: ngưng 36–72h.

Thuốc	Chức năng thận (CrCl ml/min)	Nguy cơ chảy máu thấp	Nguy cơ chảy máy cao
Dabigatran	>=80	>=24h	>=48h
Dabigatran	30 – 49	72 – 96h	72 – 96h
Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban	>=50	>=24h	>=48h
Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban	30 – 49	36 – 72h	36 – 72h

3.4. Dùng lại sau phẫu thuật
– Nguy cơ chảy máu thấp: sau 24h nếu cầm máu tốt.
– Nguy cơ chảy máu cao: 48–72h; có thể sử dụng LMWH liều dự phòng 6–12h sau mổ.

4. BÀN LUẬN

Các hướng dẫn gần đây của AHA/ACC 2023 và ESC 2024 thống nhất rằng thời gian ngưng NOAC nên ngắn gọn, tùy thuộc nguy cơ chảy máu và chức năng thận. Việc dừng thuốc quá sớm làm tăng nguy cơ huyết khối, trong khi ngừng quá muộn gây chảy máu đáng kể. Dữ liệu từ nghiên cứu PAUSE (Douketis JD, JAMA Intern Med 2019) cho thấy chiến lược ngừng 1–2 ngày cho yếu tố Xa và 2–4 ngày cho dabigatran an toàn, với tỷ lệ chảy máu nặng <2% và huyết khối <1%. Thách thức hiện nay là xử trí bệnh nhân suy thận, phẫu thuật khẩn cấp hoặc can thiệp có nguy cơ cao, đòi hỏi phối hợp đa chuyên khoa.

5. KẾT LUẬN

Ngưng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới trước phẫu thuật cần được cá thể hóa dựa trên nguy cơ chảy máu, chức năng thận và loại thuốc. Thời gian ngừng dao động 24–72h, không cần cầu nối thường quy. Áp dụng đúng khuyến cáo giúp giảm chảy máu mà vẫn bảo tồn hiệu quả phòng huyết khối.

6. TÀI LIỆU THAM KHẢO

Heidbuchel H et al. EHRA Practical Guide on the use of NOACs in patients with atrial fibrillation. 2021;23(10):1612–1676.
Douketis JD et al. Perioperative Management of Patients with Atrial Fibrillation Receiving a DOAC (PAUSE Trial). JAMA Intern Med. 2019;179(11):1469–1478.
January CT et al. 2023 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Atrial Fibrillation. 2023;148:e1–e126.
Kristensen SD et al. ESC 2024 Guidelines on Cardiovascular Assessment and Management in Non-cardiac Surgery. Eur Heart J. 2024;45(8):1–72.
ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Anticoagulation in the Perioperative Setting. J Am Coll Cardiol. 2023;81(7):645–664.
Siegal D, et al. Periprocedural interruption of DOACs: Systematic Review and Meta-analysis. 2023;147(5):378–389.
Spyropoulos AC et al. Management of anticoagulation around surgery and procedures. N Engl J Med. 2023;389:1210–1223.
Steffel J et al. ESC Working Group Position Paper: Perioperative management of NOACs. Eur Heart J. 2023;44(9):769–780.
Levi M et al. Perioperative Antithrombotic Therapy Update 2023. Thromb Haemost. 2023;123(6):723–737.