Cập nhật nghiên cứu COMBAT-AF từ ESOC 2025

Ngày xuất bản: 17/11/2025

I. Bối cảnh

Sự ra đời của kháng đông đường uống tác động trực tiếp (DOAC- direct oral anticoagulants) đã mang lại kỷ nguyên mới trong việc quản lý các bệnh huyết khối, với những ưu thế về mặt dược động học cũng như hiệu quả cà độ an toàn so với các thuốc kháng đông kháng vitamin K.^1,8 Chính vì vậy, các khuyến cáo lâm sàng hiện nay đều đồng thuận DOAC là lựa chọn đầu tay trong dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ khi không có chống chỉ định của thuốc.^9,10 Một trong những câu hỏi lớn liên quan đến các DOAC thường được đưa ra bàn luận tại các diễn đàn khoa học là có hay không có sự khác biệt về hiệu quả và độ an toàn khi so sánh giữa các thuốc kháng đông này. Trong bối cảnh vẫn chưa có các nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng (RCT-Randomized Controlled Trials) so sánh đối đầu trực tiếp giữa các DOAC, nhiều nghiên cứu trên thực tế lâm sàng (RWE- Real World Evidence) đã tiến hành nhằm trả lời một phần cho câu hỏi trên. Tuy nhiên, với những hạn chế liên quan đến phương pháp nghiên cứu và kết quả không đồng nhất giữa các RWE đã làm cho việc nhận định các kết luận đạt được về việc so sánh giữa các DOAC trở nên khó khăn.^11,12 Chính vì vậy, cần có những dữ liệu chất lượng cao nhằm so sánh hiệu quả và độ an toàn của các DOAC, từ đó cung cấp những thông tin quan trọng giúp bác sĩ cá thể hóa lựa chọn DOAC phù hợp với từng bệnh nhân.

II. Mục tiêu & phương pháp nghiên cứu

Nội dung bài viết

COMBAT – AF là một mảnh ghép then chốt, giúp hoàn thiện bức tranh bằng chứng trong việc lựa chọn thuốc kháng đông trên thực hành lâm sàng.

Các so sánh chéo giữa những RCT lớn hay dữ liệu đời thực đều tồn tại nhiều nhược điểm: Khác biệt quần thể bệnh nhân, ^3-5 khó kiểm soát yếu tố gây nhiễu, định nghĩa biến cố chưa thống nhất và kết quả thường mâu thuẫn.⁶ Điều này càng làm gia tăng sự không chắc chắn trong thực hành lâm sàng.

COMBAT – AF là tổng quan hệ thống và phân tích gộp mạng lưới từ 11 RCT với hơn 76.000 bệnh nhân.⁷ Chỉ sử dụng dữ liệu từ các RCT cộng với phương pháp phân tích chặt chẽ đã mang lại so sánh toàn diện và đáng tin cậy nhất giữa các DOAC, giúp bác sĩ có thêm cơ sở vững chắc trong lựa chọn điều trị.

Sơ đồ quy trình tuyển chọn nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống và phân tích gộp

COMBAT – AF được tiến hành nhằm mục đích so sánh các DOAC trên bệnh nhân rung nhĩ.

Thông qua tổng hợp 11 thử nghiệm lâm sàng bởi 2 nghiên cứu viên thông qua hệ thống mạng Pumed, Embase, Web of Science tuân thủ theo PRISMA

Tiêu chí lựa chọn:

Nghiên cứu RCTs
So sánh các kháng đông trên bệnh nhân rung nhĩ ≥ 18 tuổi.
Thời gian can thiệp > 6 tháng

Tiêu chí loại trừ:

Nghiên cứu trên bệnh nhân mang van tim nhân tạo cơ học, hẹp van hai lá vừa – nặng.
Các nghiên cứu phase I, phase II, nghiên cứu dò liều
Thời gian can thiệp < 6 tháng

III. Đánh giá kết quả nghiên cứu

Dựa trên các tiêu chí chính (an toàn)– Đột quỵ thuyên tắc hệ thống, Nhồi máu cơ tim, Tử vong do mọi nguyên nhân so với tiêu chí hiệu quả: Xuất huyết nặng theo ISTH

Tất cả kết cục nghiên cứu này được lựa chọn dựa trên hướng dẫn thực hiện nghiên cứu lâm sàng dự phòng đột quỵ trên bênh nhân rung nhĩ – EMA (European Medicines Agency)

1. Kết quả: Đột quỵ/ thuyên tắc mạch hệ thống (SSE)

Rivaroxanban giảm 37% nguy cơ thuyên tắc mạch hệ thống so với Kháng VitaminK. Nguy cơ thuyên tắc mạch hệ thống của 3 DOAC còn lại so với VKA không có khác biệt có ý nghĩa thống kê

2. Kết quả: Tử vong do mọi nguyên nhân

Rivaroxaban làm giảm 16% và Endoxaban làm giảm 10% nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân so với VKA. Các cặp so sánh còn lại không có khác biệt có ý nghĩa thống kê.

3. Kết quả: Tiêu chí gộp đánh giá hiệu quả

Rivaroxaban vượt trội VKA, dabigatran, endoxaban trong dự phòng biến cố gộp đánh giá hiệu quả. Đồng thời có xu hướng giảm biến cố này so với apixaban (không có ý nghĩa thống kê)

4. Kết quả: Xuất huyết nặng theo ISTH

Nguy cơ xuất huyết nặng theo ISTH không có sự khác biệt nhiều giữa các DOAC

5. Kết quả: Lợi ích lâm sàng ròng – mô hình 1

Rivaroxaban là DOAC duy nhất vượt trội trên tiêu chí lợi ích lâm sàng ròng. Các cặp so sánh còn lại không có khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Trái với dự kiến, kết cục NCB không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 DOAC còn lại. Việc kiểm soát INR tốt trong các RCT có thể là 1 phân nguyên nhân cho quan sát này.

6. Kết quả: Lợi ích lâm sàng ròng – mô hình 2.

Cả 4 DOAC đều vượt trội so với VKA trên tiêu chí lợi ích lâm sàng ròng (mô hình 2). Rivaroxaban vượt trội dabigatran, endoxaban, VKA; và có xu hướng giảm biến cố gộp đánh giá lợi ích lâm sàng ròng – mô hình 2 so với apixaban (không có ý nghĩa thống kê)

7. Lợi ích vượt trội của DOAC so với VKA

8. Tỷ lệ sử dụng DOAC tăng dần tương ứng với tỷ lệ đột quỵ giảm dần theo thời gian

IV. Kết luận

COMBAT – AF là tổng quan hệ thống và phân tích gộp các RCT, so sánh hiệu quả và độ an toàn của các thuốc kháng đông trên bệnh nhân Rung nhĩ, với sự tham gia của các chuyên gia tim mạch – đột quỵ trong và ngoài nước.
DOACs cho thấy vượt trội so với VKA về hiệu quả mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng.
Rivaroxaban được xếp hạng cao nhất theo SUCRA và cho thấy hiệu quả vượt trội hoặc tương đương các DOAC khác trên mọi tiêu chí, với cân bằng lợi ích – nguy cơ tối ưu ở BN rung nhĩ.

Tài liệu tham khảo:

Carnicelli AP, Hong H, Connolly SJ, Eikelboom J, Giugliano RP, Morrow DA, Patel MR, Wallentin L, Alexander JH, Cecilia Bahit M, Benz AP. Direct oral anticoagulants versus warfarin in patients with atrial fibrillation: patient-level network meta-analyses of randomized clinical trials with interaction testing by age and sex. Circulation. 2022 Jan 25;145(4):242-55.
Ton MT, Ho TH, Nguyen VL, Pham HM, Van Hoang S, Vo NT, Nguyen TQ, Pham LT, Mai TD, Nguyen TH. Selection of non-vitamin k antagonist oral anticoagulant for stroke prevention in atrial fibrillation based on patient profile: perspectives from Vietnamese experts. Part 2. European Cardiology Review. 2023 Dec 15;18:e62.
Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 2011 Sep 8;365(10):883-91.
Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 2011 Sep 15;365(11):981-92.
Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, Waldo AL, Ezekowitz MD, Weitz JI, Špinar J, Ruzyllo W. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 2013 Nov 28;369(22):2093-104.
Shau WY, Setia S, Shinde S, Santoso H, Furtner D. Generating fit-for-purpose real-world evidence in Asia: how far are we from closing the gaps?. Perspectives in Clinical Research. 2023 Jul 1;14(3):108-13.
Mai TD, Ho TH, Van Hoang S, Nguyen HT, Pandian J, Van Nguyen T, Vu KT, Tran GS, Dao VP, Tran MC, Pham HM. Comparative Analysis of the Net Clinical Benefit of Direct Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation: Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomised Controlled Trials. European Cardiology Review. 2025 May 9;20:e13.
Franchini M, Liumbruno GM, Bonfanti C, Lippi G. The evolution of anticoagulant therapy. Blood Transfus. 201 6 ;1 4 :17 5 –184.
Chen A et al. J Am Heart Assoc. 2020 Jul 7;9(13):e017559. doi: 10.1161/JAHA.120.017559. Epub 2020 Jun 15. PMID: 32538234; PMCID: PMC7670541.
Van Gelder IC et al. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3314-3414. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176. PMID: 39210723.
Deitelzweig S et al. J Am Geriatr Soc. 2019 Aug;67(8):1662-1671. doi: 10.1111/jgs.15956. Epub 2019 May 21. Erratum in: J Am Geriatr Soc. 2020 Aug;68(8):E43-E49. doi: 10.1111/jgs.16647. PMID: 31112292; PMCID: PMC6852415.
Talmor-Barkan Y et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022 Dec 15;9(1):26-37. doi: 10.1093/ehjcvp/pvac063. PMID: 36341531.
Ton DM et al. European Cardiology Review 2025;20:e13. https://doi.org/10.15420/ecr.2025.07
Phuong DV. Present at ESOC 2025

Tác giả: BS Trần Văn Quý – Trưởng khoa Khám bệnh & Nội khoa – Bệnh viện Vinmec Hải Phòng